周 敏，謝彩霞，廖天芬(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神外ICU，四川 成都 610072)

妊娠期延髓動靜脈瘺合并動脈瘤伴蛛網(wǎng)膜下腔出血1例護(hù)理體會

周 敏，謝彩霞，廖天芬
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神外ICU，四川 成都 610072)

1 病例資料

患者，女，24歲，孕33周。因“頭昏、頭痛伴嘔吐3+天，加重1天”于2016年4月12日入院。意識清楚，生命體征：T：37.2 ℃、P：78次/分、R：20次/分、BP：160/90 mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3 mm(++)，頸阻(+)，四肢肌力正常，病理征陰性。腰椎穿刺：血性腦脊液，RBC：4+，壓力300 mmH2O。入院第7天清晨患者突發(fā)雙眼凝視，雙上肢屈曲，肌張力增高，不能言語，持續(xù)約5 min后好轉(zhuǎn)。急診頭顱CT：雙側(cè)腦室后角及第4腦室疑有少量積血，考慮癲癇發(fā)作，隨后轉(zhuǎn)神外ICU?；颊呷隝CU后，頸椎及胸椎MRI：考慮頸段及胸上段椎管內(nèi)血管畸形可能大。產(chǎn)科會診：宮底臍下4指，腹軟，無宮縮。胎盤功能1級，自訴胎動正常，胎監(jiān)反應(yīng)型。肝功能：AST及ALT均升高。神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師會診：考慮后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作，建議尼莫地平抗血管痙攣。入ICU后又突發(fā)癲癇3次，癥狀同前。24小時視頻腦電圖監(jiān)測未見異常。請產(chǎn)科、新生兒科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、神經(jīng)外科等相關(guān)科室全院會診。產(chǎn)科建議及時終止妊娠。入ICU第6日，在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)。以LOA位取出1活男嬰，APGAR評分：8(肌張力、膚色各扣1分)、09(肌張力扣1分)、9(肌張力扣1分)，身長45 cm，體重2000 g，外觀未見明顯畸形，隨后因考慮急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、早產(chǎn)兒吸入性肺炎，轉(zhuǎn)新生兒ICU。剖宮產(chǎn)后患者自訴頸部疼痛，查體：T：36.5 ℃、P：82次/分、R：20次/分、BP：138/84 mmHg，產(chǎn)后3天，DSA造影：延頸交界區(qū)髓周動靜脈瘺伴動脈瘤形成，大小約10 mm×3.9 mm。由于患者病情危重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，經(jīng)全科討論，完善相關(guān)檢查，上報(bào)手術(shù)申請后，于產(chǎn)后第18天在全麻下行右側(cè)臥位左遠(yuǎn)外側(cè)入路延髓動靜脈瘺夾閉術(shù)+延髓動脈瘤夾閉術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，雙瞳孔等大等圓約2 mm(+)。予以止血、抑酸、防治癲癇、脫水、防感染、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。患者精神可，未訴特殊不適，生命體征平穩(wěn)，第2天轉(zhuǎn)回普通病房。

2 討論

硬脊膜動靜脈瘺(spinal dural arteriovenous fistulas，SDAVF)是指供應(yīng)硬脊膜或者神經(jīng)根的動脈，在穿過椎間孔的硬脊膜時，與脊髓的引流靜脈在硬脊膜上溝通，形成瘺口，在脊髓動靜脈畸形中屬于常見的一類疾病。脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔出血，多見于髓內(nèi)血管畸形，SDAVF極少見。有報(bào)道指出，以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀的SDAVF的發(fā)生率只占1.21%[1]，主要位于環(huán)枕區(qū)，又叫延頸髓硬脊膜動靜脈瘺，這種動靜脈瘺發(fā)生的概率約18%[2]。而顱內(nèi)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多見于動脈瘤、腦血管畸形等破裂出血，即便對于CTA、全腦血管造影(DSA)陰性的患者，為避免漏診，常需要進(jìn)行脊髓 MRI檢查[3]?，F(xiàn)將具體臨床護(hù)理措施總結(jié)如下：

2.1 妊娠期個體化護(hù)理措施 ①密切監(jiān)測病情變化，預(yù)防動脈瘤破裂出血：將孕婦安置在單間病房，保持周圍環(huán)境安靜，特許一名家屬陪護(hù)。安排高年資護(hù)士負(fù)責(zé)每日治療與護(hù)理。孕婦有高血壓史，注意觀察意識、瞳孔的變化，警惕妊娠期高血壓疾病。觀察孕婦血流動力學(xué)變化，因?yàn)槿焉镏行穆?、血容量、左心室舒張末期容量、心搏量、心輸出量均明顯增加，增加了動脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]。嚴(yán)密監(jiān)測胎心變化，預(yù)防妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積。②突發(fā)癲癇時的特殊護(hù)理：及時準(zhǔn)確評估病情，立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止出現(xiàn)呼吸抑制；觀察患者瞳孔和生命體征變化，預(yù)防動脈瘤破裂出血；癲癇過后及時進(jìn)行胎心監(jiān)測，觀察胎兒是否存在缺氧情況。③胎心監(jiān)護(hù)：定時進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，早中晚定時提醒孕婦數(shù)胎動，每次1小時，記錄胎動次數(shù)。注意觀察宮底劃線，如短期內(nèi)宮底迅速升高或腹痛、宮體持續(xù)變硬等胎盤早剝征象，及時通知醫(yī)生。④特殊檢查時的護(hù)理：患者外出檢查均由高年資護(hù)士和醫(yī)生陪同，備好搶救設(shè)備及藥物。如DSA檢查：定時查看造影穿刺處加壓止血器固定是否良好；做好穿刺側(cè)肢體制動，雙側(cè)足背動脈搏動情況及末梢血運(yùn)、皮膚溫度、感覺；觀察穿刺部位有無出血、滲血、血腫[5]。腰椎穿刺檢查：觀察穿刺點(diǎn)有無滲血滲液，嚴(yán)格去枕平臥4小時。⑤疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑持續(xù)鎮(zhèn)痛，采用視覺疼痛評分法評估疼痛程度，及時調(diào)整止疼藥的劑量，避免因疼痛引起煩躁，造成動脈瘤破裂出血。⑥營養(yǎng)支持護(hù)理：請營養(yǎng)科會診，為孕婦制定專門的營養(yǎng)支持方案，基本保持每日4～6餐，預(yù)防性添加益生菌，避免因長期臥床引起便秘。

2.2 產(chǎn)后護(hù)理 ①子宮收縮與惡露的觀察：產(chǎn)褥期子宮創(chuàng)面較大，乳腺分泌功能旺盛，容易發(fā)生感染及其他并發(fā)癥。術(shù)后 2～4 h注意宮底高度，每30 min 按壓子宮，術(shù)后4～12 h每小時按壓子宮。觀察惡露的顏色、性質(zhì)、氣味、量(其量與月經(jīng)量接近或略多)，術(shù)后12 h內(nèi)用沙袋壓置于子宮底部來促進(jìn)子宮收縮，防止產(chǎn)后出血。②乳房按摩：患者為初產(chǎn)婦，對產(chǎn)后乳房護(hù)理知識較缺乏，特請母嬰同室?？评蠋煏\，床旁演示產(chǎn)后乳房護(hù)理方法，白班2 h一次，夜班4 h一次，學(xué)會正確的乳房按摩，有效地刺激乳房，幫助乳腺管通暢[6]，避免發(fā)生乳腺炎。③有效鎮(zhèn)痛：患者產(chǎn)后遵醫(yī)囑持續(xù)鎮(zhèn)痛，避免因疼痛使血壓升高，動脈瘤破裂出血。

2.3 術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)后神志清楚，抬高床頭30°～45°。絕對臥床休息，禁食水6 h，避免過早下床活動。持續(xù)低流量吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測意識、瞳孔、肢體活動及各項(xiàng)生命體征變化。預(yù)防術(shù)后動脈瘤復(fù)發(fā)及再出血，研究指出[7]，癲癇發(fā)作、情緒激動、用力排便等，都可成為動脈瘤破裂的誘因。所以，術(shù)后要做好患者健康教育，避免各種誘因。

[1] 張凱.硬脊膜動靜脈瘺誤診分析[D].山東大學(xué)，2012.

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R714.1；R743.35

D

1672-6170(2017)02-0158-02

2016-10-01；

2016-10-18)