王 莉，馮韻霖(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科暨腎臟病研究所，四川 成都 610072)

急性腎損傷患者的容量管理

王 莉，馮韻霖
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科暨腎臟病研究所，四川 成都 610072)

容量管理一直都是急性腎損傷(AKI)患者治療的關(guān)鍵課題之一。維持適當(dāng)容量平衡對(duì)于保證心輸出量、血壓和重要器官灌注至關(guān)重要。對(duì)于容量過少和容量過多都需要積極采取措施。總體而言，目前尚缺乏敏感性和特異性俱佳的指標(biāo)評(píng)價(jià)AKI容量。常用的無創(chuàng)式容量評(píng)估方法包括病史與體格檢查、胸片、生物電阻抗分析和下腔靜脈超聲。常用的有創(chuàng)式容量評(píng)估方法包括心房腦鈉肽、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓和脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量等。根據(jù)指南建議，非出血性休克情況下的容量擴(kuò)張劑首選等張晶體液。利尿劑仍是減輕容量過多癥狀的有效治療方式，對(duì)藥物治療無效的容量過多需要采取體外治療。成功的容量管理有賴于對(duì)患者液體狀態(tài)的準(zhǔn)確評(píng)估、充分認(rèn)識(shí)各種容量不當(dāng)糾正方法的原理和明確的治療目標(biāo)。

急性腎損傷；容量；管理

容量管理一直都是急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)患者治療的關(guān)鍵課題之一。維持適當(dāng)容量平衡對(duì)于保證心輸出量、血壓和重要器官灌注至關(guān)重要。一方面，充分容量復(fù)蘇對(duì)于搶救危重癥患者至關(guān)重要，是重建心輸出量、穩(wěn)定血壓、保證腎臟灌注的關(guān)鍵。另一方面，除與原發(fā)疾病限制入量過嚴(yán)有關(guān)的容量不足之外，AKI患者還常常伴有容量過多。

1 容量與AKI預(yù)后的關(guān)系

早期危重癥患者的容量管理強(qiáng)調(diào)目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇(EGDT)，認(rèn)為應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇。2008年“拯救膿毒癥宣言”將EGDT納入了治療推薦(1C級(jí))。但隨著臨床應(yīng)用的深入，越來越多的研究表明EGDT相比常規(guī)治療并不總能使患者獲益。ProCESS研究[1]和ARISE研究[2]均為1000余例患者的大樣本RCT研究，其結(jié)果顯示常規(guī)治療組和EGDT組患者的死亡率并無顯著差異。甚至有研究表明[3]，EDGT不僅不能顯著改善并發(fā)癥或提高生活質(zhì)量，還顯著增加了醫(yī)療費(fèi)用。

目前已有多項(xiàng)研究明確強(qiáng)調(diào)容量過多會(huì)嚴(yán)重影響全身多個(gè)器官系統(tǒng)，包括腦、心肌、肺臟、腎臟、肝臟、腸道和外周組織，導(dǎo)致各個(gè)重要器官功能受損、營養(yǎng)不良、傷口不愈合、皮膚潰瘍等多種并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。PICARD研究[4]前瞻性地觀察了618例患者，發(fā)現(xiàn)以體重相對(duì)基線增加10%的液體負(fù)荷過多患者的存活率顯著更低。FINNAKI研究[5]也提示液體負(fù)荷過多的患者死亡率增加。還有研究[6]指出液體平衡是AKI危重癥患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

2 容量評(píng)估方法

盡管維持適當(dāng)容量平衡已成為AKI的治療共識(shí)，但容量評(píng)估并不簡(jiǎn)單，重要原因在于目前缺乏敏感性和特異性俱佳的指標(biāo)。過去和當(dāng)前臨床應(yīng)用的各項(xiàng)指標(biāo)均存在一定弊端。

常用的無創(chuàng)式容量評(píng)估方法包括：①病史與體格檢查：臨床上，容量評(píng)估往往需要密切結(jié)合病史、癥狀、體征以及檢查結(jié)果。薈萃分析表明[7]對(duì)容量過多最具有提示價(jià)值的包括既往心力衰竭病史、陣發(fā)性夜間呼吸困難、胸片提示肺靜脈淤血、心電圖顯示房顫。值得注意的是，肺部啰音、下肢水腫和頸靜脈擴(kuò)張等傳統(tǒng)體征被證實(shí)單獨(dú)評(píng)估容量過多的意義有限。有研究表明[8]，靜息狀態(tài)或誘導(dǎo)的頸靜脈擴(kuò)張對(duì)肺毛細(xì)血管楔壓升高的敏感度僅81%，特異性為80%。肝頸靜脈反流征對(duì)診斷充血性心力衰竭的敏感性低至24%，但特異性高達(dá)94%[9]。但這些體征聯(lián)合起來的應(yīng)用價(jià)值大大提高，前述三者聯(lián)合對(duì)肺毛細(xì)血管楔壓升高的敏感度提高至58%，特異性達(dá)100%[10]。②胸片：多達(dá)20%充血性心力衰竭患者的急診胸片并無異常發(fā)現(xiàn)[11]。在評(píng)價(jià)容量過多時(shí)，胸片的價(jià)值進(jìn)一步受到X射線技術(shù)和患者狀態(tài)的影響。對(duì)于插管或有胸腔積液的患者，臥位X射線的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性僅分別為60%、70%和67%[12]。③生物電阻抗分析(BIVA)：生物電阻抗是分析身體組成的常用方法，對(duì)探測(cè)軟組織水分含量有用，測(cè)量誤差僅2%～3%。由于具有這種特點(diǎn)，人們對(duì)BIVA作為外周容量負(fù)荷指標(biāo)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了研究。研究顯示，高CVP組(13～20 mmHg)中BIVA與CVP的一致性較好，低CVP組(0～3 mmHg)中較差[13]。因此聯(lián)合應(yīng)用CVP和BIVA有助于判斷危重癥患者的容量狀態(tài)，尤其是低CVP組的患者。④下腔靜脈超聲：測(cè)量下腔靜脈(IVC)直徑也有助于評(píng)估容量狀態(tài)。正常情況下IVC直徑為1.5～2.5 cm，低于1.5 cm提示容量不足，>1.5 cm提示容量過多。Zengin等[14]研究發(fā)現(xiàn)正常人與容量不足患者的IVC直徑有顯著差異，結(jié)合右心室直徑測(cè)量結(jié)果時(shí)，IVC的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)一步提高。因此IVC直徑與右心室直徑聯(lián)合有望作為危重癥患者容量評(píng)估的一項(xiàng)無創(chuàng)性指標(biāo)。

目前常用的有創(chuàng)式評(píng)估方法包括：①心房腦鈉肽(BNP)：容量過多時(shí)BNP會(huì)升高，但心肌梗死、肺栓塞等情況下BNP也會(huì)升高。評(píng)價(jià)BNP時(shí)還需結(jié)合胖、腎臟功能以及基線BNP水平。因此該指標(biāo)的陰性預(yù)測(cè)意義大于陽性預(yù)測(cè)意義。換言之，高BNP水平可能并非容量過多的特異性指標(biāo)[15]。血清BNP正常的陰性預(yù)測(cè)值更有意義。②中心靜脈壓(CVP)：使用廣泛，是常用的容量評(píng)價(jià)指標(biāo)。操作相對(duì)簡(jiǎn)單。能夠監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷、指導(dǎo)液體管理。但該指標(biāo)易受胸腔內(nèi)壓力的影響，尤其在進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中更如此。此外在血容量快速變化時(shí)敏感性下降，且易受血管活性藥物的影響。有研究表明，只有極端CVP值(<2 mmHg或>12 mmHg)才有明顯臨床意義[16]。③肺毛細(xì)血管楔壓(PAWP)：通過放置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，從外周血管通路，經(jīng)上或下腔靜脈進(jìn)入右心房、右心室，最終到達(dá)肺動(dòng)脈，測(cè)量肺毛細(xì)血管楔壓。正常范圍6～15 mmHg，接近左心房?jī)?nèi)壓力。該指標(biāo)可用于指導(dǎo)液體管理，但操作相對(duì)復(fù)雜，操作過程中可能造成較嚴(yán)重患者創(chuàng)傷。④脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量(PICCO)：PICCO操作相對(duì)簡(jiǎn)單，減輕了人體損傷，留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)10天；能連續(xù)監(jiān)測(cè)多個(gè)指標(biāo)，同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力，能更準(zhǔn)確、及時(shí)地反映體內(nèi)容量變。有研究顯示，PICCO 指導(dǎo)下限制性液體管理能夠減少容量負(fù)荷，減輕肺水腫的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，早期達(dá)到液體負(fù)平衡，且不增加肺外臟器的損傷，對(duì)于創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征患者治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義[17]。

3 容量不當(dāng)?shù)募m正方法

糾正容量不足主要依靠充分補(bǔ)液。既往曾認(rèn)為膠體也有助于維持血管內(nèi)容量。但近年來大量研究已證實(shí)，補(bǔ)充膠體也對(duì)改善預(yù)后并無幫助，甚至有不利作用。SAFF研究[18]和ALBIOS研究[19]顯示，補(bǔ)充單純晶體液較白蛋白并不能提高重癥患者的存活率。薈萃分析[20]也顯示膠體液并不優(yōu)于晶體液。還有研究結(jié)果表明糾正低血容量危重癥患者時(shí)，使用膠體液的28天死亡率顯著高于使用晶體液時(shí)[21]。因此KDIGO指南建議在非出血性休克情況下，首選等張晶體液作為有AKI風(fēng)險(xiǎn)患者的容量擴(kuò)張劑(2B級(jí))。

雖然晶體液已被推薦用于補(bǔ)充危重癥患者容量，但應(yīng)注意的是，隨著時(shí)間推移，患者的毛細(xì)血管滲透性增加，血管內(nèi)液可能進(jìn)入細(xì)胞外組織間隙，可能影響氧氣和代謝產(chǎn)物彌散、導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)變形、阻塞毛細(xì)血管內(nèi)血流和淋巴引流、破壞細(xì)胞與細(xì)胞之間連接，最終導(dǎo)致器官功能障礙。這些效應(yīng)在肝臟、腎臟等有包膜器官中尤為突出[22]。此外，還應(yīng)注意，不僅補(bǔ)液不當(dāng)可導(dǎo)致容量過多，嚴(yán)重炎癥時(shí)釋放的補(bǔ)體因子、細(xì)胞因子和前列腺素等也會(huì)因改變血管滲透性導(dǎo)致機(jī)體容量過多[23]，給治療帶來極大困難。

利尿劑(尤其是袢利尿劑)仍是減輕容量過多癥狀的有效治療方式。盡管目前有研究認(rèn)為利尿劑治療過程中患者發(fā)生AKI的可能性增加，但大量研究仍證實(shí)積極使用袢利尿劑有更好結(jié)局[24]。那么，使用利尿劑治療容量過多的尿量目標(biāo)值如何呢？經(jīng)驗(yàn)性研究表明，3～4 ml/(kg·h)尿量極少導(dǎo)致血管內(nèi)容量不足，因?yàn)閹缀跛谢颊叩拿?xì)血管再灌注可滿足該速率[25]。關(guān)于利尿劑的給藥方式采用靜脈推注還是靜脈滴注目前仍有爭(zhēng)議，尚無一致結(jié)論[26]。近期有研究表明托拉塞米和布美他尼的利尿效果優(yōu)于呋塞米，對(duì)于心力衰竭患者尤其如此。但也有相反結(jié)果[27]。

對(duì)藥物治療無效的容量過多需要采取體外治療，例如持續(xù)腎臟替代治療等。最佳體外治療方式目前仍有爭(zhēng)議，其選擇取決于現(xiàn)有醫(yī)療資源、當(dāng)?shù)亟?jīng)驗(yàn)、患者個(gè)體需求以及患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等。相比間斷血液透析(IHD)，CRRT在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和容量控制方面更有優(yōu)勢(shì)，此外對(duì)于溶質(zhì)濃度的控制更好，避免體內(nèi)溶質(zhì)與液體大幅度波動(dòng)，可減輕腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，并能靈活調(diào)節(jié)治療。但目前尚無確切數(shù)據(jù)支持使用CRRT。治療時(shí)應(yīng)當(dāng)將IHD和CRRT視為相互補(bǔ)充的治療方式，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)相互轉(zhuǎn)換使用，血流量低(50～100 ml/min)時(shí)可使用緩慢持續(xù)超濾。

治療的最終目的是保證組織灌注、通過有效清除液體改善液體平衡，同時(shí)維持有效循環(huán)血容量。因此密切監(jiān)測(cè)容量平衡對(duì)所有患者至關(guān)重要[28]。

綜上所述，危重癥患者的容量管理是一個(gè)復(fù)雜的課題。準(zhǔn)確評(píng)估危重癥患者的容量狀態(tài)在這些患者的早期治療階段中尤其重要。容量過多伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥，包括充血性心力衰竭、肺水腫、傷口愈合延遲、組織分解和腸道功能受損等，因此伴隨的死亡率更高。容量管理的關(guān)鍵是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和改善器官功能。袢利尿劑常被用作治療容量過多危重癥患者的初始治療；但由于多種因素(例如導(dǎo)致利尿劑抵抗的AKI)限制，利尿劑效果有限。該人群的最佳容量管理常需要采取腎替代治療。成功的容量管理有賴于對(duì)患者液體狀態(tài)的準(zhǔn)確評(píng)估、充分認(rèn)識(shí)各種容量不當(dāng)糾正方法的原理和明確的治療目標(biāo)。

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Volume management for acute kidney injury

WANGLi，F(xiàn)ENGYun-lin
(RenalDepartmentandInstituteofNephrology，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

Volume management is one of the key issues in the treatment of acute kidney injury (AKI).Maintaining adequate volume balance is critical to ensure cardiac output，blood pressure and perfusion of vital organs.Volume insufficiency and volume overload need to take active measures.In general，no parameter is established with both excellent sensitivity and specificity to evaluate volume status in AKI.Common non-invasive evaluation methods include disease history，physical examination，chest X-ray，bio-impedance analysis and ultrasound of inferior vena cava.Common invasive evaluation methods include type B-type natriuretic peptide，central venous pressure，pulmonary artery wedge pressure and pulse indicator continuous cardiac output.KDIGO guideline recommends isotonic crystalloid solution as the preferred volume expander in non-hemorrhagic shock.Diuretic is still an effective way to relive symptoms in fluid overload.Fluid overload refractory to medicine needs extracorporeal therapies.Successful fluid overload treatment depends on precise assessment of individual volume status，understanding the principles of fluid management methods，and clear treatment goals.

Acute kidney injury；Volume；Management

王 莉，女，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)常委，中國醫(yī)師學(xué)會(huì)腎科分會(huì)常委，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟專業(yè)委員會(huì)主任委員，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)候任主任委員，四川省腎臟病學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任。主要研究方向：血液透析，慢性腎臟病鈣磷代謝與腎性骨病，急慢性腎小球腎病等。

R614.2

A

1672-6170(2017)02-0008-04

2017-02-11)