馬邦興，任紹東，陳 堅(jiān)，屠永剛，張史飛

（廣東省東莞市常平醫(yī)院，廣東 東莞 523560）

平桌手法復(fù)位結(jié)合夾板固定治療兒童尺橈骨中下段雙骨折臨床觀察

馬邦興，任紹東，陳 堅(jiān)，屠永剛，張史飛

（廣東省東莞市常平醫(yī)院，廣東 東莞 523560）

目的：觀察平桌手法復(fù)位結(jié)合夾板固定治療兒童尺橈骨中下段雙骨折的臨床效果。方法：36例用平桌手法復(fù)位結(jié)合小夾板固定治療。結(jié)果：達(dá)到或接近解剖復(fù)位27例，達(dá)到功能復(fù)位7例。愈合時(shí)間4～6周，未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷、骨筋膜室綜合征和骨折畸形愈合。按照Anderson前臂骨折療效評(píng)價(jià)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)30例、良6例。按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中尺橈骨干雙骨折療效標(biāo)準(zhǔn)，痊愈29例、好轉(zhuǎn)7例。結(jié)論：平桌手法復(fù)位結(jié)合小夾板固定治療兒童尺橈骨中下段雙骨折療效好，操作簡(jiǎn)單且創(chuàng)傷小，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，可促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。

兒童；尺橈骨中下段雙骨折；平桌手法復(fù)位；夾板固定

尺橈骨中下段雙骨折是兒童最常見的上肢損傷之一，因其外傷及骨折移位情況不一，移位因素復(fù)雜，治療有一定的難度。2012年2月至2016年2月，我們采用平桌手法復(fù)位結(jié)合夾板固定治療兒童尺橈骨中下段骨折36例效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共36例，均為廣東省東莞市常平醫(yī)院骨科就診患者。男21例，女15例；年齡2～12歲，平均6.3歲；病程30min～6d，平均2.2h；左側(cè)11例，右側(cè)25例。

經(jīng)X線檢查確診為閉合性尺橈骨中下段雙骨折，且有不同程度的患肢的功能障礙、腫痛、畸形，無血管性損傷，無其他部位骨折及病理性骨折，無顱腦、腹腔內(nèi)出血。排除先天性關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重心臟病、血管性疾病，生命體征正常。

2 治療方法

患兒取坐位或仰臥位。查看骨折X線片，如尺橈骨中下段雙骨折向掌側(cè)成角時(shí)，將前臂背側(cè)平整放置于平桌上，如骨折向背側(cè)成角時(shí)則將前臂掌側(cè)平整放置于平桌上。兩助手分別握持患者腕部及以遠(yuǎn)大小魚際部和近肘部前臂近端，順前臂縱軸方向并將前臂貼于平桌上持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳?～3min，要求持續(xù)拔伸牽引，忌用暴力。術(shù)者兩手拇指分別置于突出的骨折端，在持續(xù)牽引狀態(tài)下，雙手拇指用力向下按壓骨折端，同時(shí)握持患者腕部的助手在持續(xù)牽引下逐漸抬高并加大骨折端成角，操作過程中始終保持骨折近端平貼于桌面，形成杠桿力，促進(jìn)骨折復(fù)位。短縮移位或成角度越嚴(yán)重，向上抬高成角應(yīng)越大。當(dāng)術(shù)者拇指感到骨折兩斷端骨皮質(zhì)對(duì)頂后，用其余手指上提下陷的骨折端，拇指則用力將骨折遠(yuǎn)端向下按壓，同時(shí)握持患者腕部的助手在持續(xù)牽引下逐漸放低骨折遠(yuǎn)端，糾正重疊或成角移位后兩助手需將前臂平整放置于平桌上。再使患者前臂處于中立位，調(diào)整骨折對(duì)位對(duì)線，結(jié)合夾擠分骨手法進(jìn)行兩骨折端靠攏交錯(cuò)患者進(jìn)行整復(fù)。術(shù)者兩手拇指分別置于尺橈骨背側(cè)中間，其余手指置于掌側(cè)，沿前臂縱方夾擠尺橈骨間隙，并將尺骨和橈骨向兩側(cè)提拉，分開向中間靠攏的尺橈骨，恢復(fù)骨間膜的緊張度。固定方法采用4塊杉樹皮夾板固定，當(dāng)移位整復(fù)后，需在維持牽引下放置壓墊。如骨折線在同一平面，骨折間放置一分骨墊。骨折成角位移或者骨折側(cè)方，需要以移位方向?yàn)橐罁?jù)，采取三點(diǎn)加壓或者二點(diǎn)加壓的方法將壓墊放置好，放置完畢后，采用夾板外固定前臂，分別在前臂的掌側(cè)、尺側(cè)、橈側(cè)、背側(cè)處放置夾板，用3條扎帶捆扎固定，捆扎完畢后仔細(xì)檢查其松緊度，寬松標(biāo)準(zhǔn)是扎帶可上下活動(dòng)1cm，同時(shí)密切觀察患肢的末梢血液循環(huán)、手指活動(dòng)度、患肢末梢感知能力、固定穩(wěn)定度等情況，并及時(shí)調(diào)整固定。最后采用中立板將其固定于中立位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，三角巾懸掛于胸前。治療結(jié)束后指導(dǎo)患者適度活動(dòng)患側(cè)手指。2周后去除中立板，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)掌屈和背伸活動(dòng)。4～5周待骨折線模糊時(shí)去除小夾板，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度。在傷后2周之內(nèi)，應(yīng)間隔3～5天進(jìn)行1次X光檢查，如發(fā)現(xiàn)有骨折移位的情況，要及時(shí)給予糾正。在術(shù)后前期可以做上肢肌肉舒縮活動(dòng)和握拳活動(dòng)，后隨著傷處的好轉(zhuǎn)，可以做肘關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如大、小云手等?；顒?dòng)范圍由小到大。外固定去除之后需要全面活動(dòng)患肢。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

Anderson前臂骨折療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：愈合，肘或腕關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)范圍丟失小于10% 以及前臂旋轉(zhuǎn)丟失小于25%。良：愈合，肘或腕關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)范圍丟失小于20%以及前臂旋轉(zhuǎn)丟失小于50%。不滿意：愈合，肘或腕關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)范圍丟失大于30% 以及前臂旋轉(zhuǎn)丟失大于50%。失敗：畸形愈合，不愈合，或難以處理的慢性骨髓炎。

《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》尺橈骨干雙骨折療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：骨折解剖對(duì)位或接近解剖復(fù)位，有連續(xù)性骨痂形成已愈合，功能完全或基本恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：骨折對(duì)位1/3以上，對(duì)線滿意，前臂旋轉(zhuǎn)受限在45°以內(nèi)。未愈：傷肢畸形愈合或不愈合，功能障礙明顯。

4 治療結(jié)果

隨訪3～6個(gè)月，平均5個(gè)月。骨折復(fù)位達(dá)到或接近解剖復(fù)位27例，骨折復(fù)位后對(duì)位達(dá)2/3 7例，骨折復(fù)位出現(xiàn)復(fù)位的丟失2例，其中1例經(jīng)過2次調(diào)整復(fù)位，達(dá)到功能復(fù)位；1例復(fù)位丟失較大，出現(xiàn)成角移位及旋轉(zhuǎn)，予撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定。均達(dá)到功能復(fù)位，骨折均愈合，愈合時(shí)間4～6周，平均4.6周。未出現(xiàn)神經(jīng)或血管損傷、骨筋膜室綜合征、骨折畸形愈合。出現(xiàn)張力性水泡5例，處理后痊愈。治療結(jié)束后3個(gè)月，患肢屈肘和伸肘肌力均達(dá)健側(cè)的85%。按照Anderson前臂骨折療效評(píng)價(jià)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］評(píng)定療效，優(yōu)30例，良6例。按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》尺橈骨干雙骨折療效標(biāo)準(zhǔn)［2］療效，痊愈29例，好轉(zhuǎn)7例。

5 討 論

兒童尺橈骨雙骨折為臨床一種常見骨折，多為閉合性損傷，約3/4尺橈骨遠(yuǎn)端發(fā)生在中下1/3。其主要病因?yàn)橹苯颖┝烷g接暴力。直接暴力如外力打擊所致，骨折多呈橫型，少見粉碎性，骨折線多在同一平面內(nèi)。間接暴力為跌倒后手觸地，導(dǎo)致橈骨中下段骨折，因骨間膜轉(zhuǎn)移到尺骨后，導(dǎo)致尺骨骨折，造成橈骨斷端呈鋸齒狀或短斜型移位。也有因患肢扭轉(zhuǎn)受傷，導(dǎo)致尺橈骨出現(xiàn)螺旋型骨折。在骨折類型中，以掌背重疊移位型多見，長(zhǎng)斜形、螺旋形及粉碎性骨折較為少見。兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，治療方法不當(dāng)可導(dǎo)致患肢肌力下降及運(yùn)動(dòng)功能障礙。骨折獲得解剖復(fù)位、恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能是治療此類骨折的主要目的［3］。近來，許多內(nèi)固定手術(shù)治療方式越來越多運(yùn)用到兒童尺橈骨骨折當(dāng)中，如彈性釘?shù)倪\(yùn)用，雖然可以使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，且有固定牢靠、護(hù)理方便等優(yōu)點(diǎn)［4］，但也可能有傷及骨骼血運(yùn)、增加傷口感染、骨折延遲愈合、愈合不良、骨骺損傷等不良并發(fā)癥，且費(fèi)用高、術(shù)中透視較多。手術(shù)內(nèi)固定仍不是兒童尺橈骨骨折的最佳治療選擇。而在治療兒童尺橈骨雙骨折時(shí)，一般多考慮采用手法整復(fù)以及夾板或石膏固定，這樣可減少損傷、感染、骨愈合延遲或骨不連的發(fā)生［5］。

前臂肌肉較為豐富，橫跨多個(gè)關(guān)節(jié)，解剖功能、創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)雜，骨折后易出現(xiàn)成角、重疊、旋轉(zhuǎn)移位等，復(fù)位要求高。在復(fù)位前，需要深入了解患兒的受傷體位、受力大小等。需根據(jù)X線片，分析并明確創(chuàng)傷機(jī)制及骨折類型，并制定合適的手法復(fù)位方案。完全移位的尺橈骨中下段骨折其背側(cè)骨膜較完整，不容易被牽開，因此僅采用提按手法以及牽引較難實(shí)現(xiàn)復(fù)位。牽引可矯正重疊、旋轉(zhuǎn)畸形、成角，能使前臂伸縮肌保持放松，有助于折端對(duì)合，減少折頂角度。復(fù)位牽引力不宜過大，避免造成肌肉損傷，并會(huì)有損復(fù)位，亦不能放松牽引，避免骨齒折斷［6］。復(fù)位中使用平桌作為骨折復(fù)位的一個(gè)支點(diǎn)，在復(fù)位過程中用中醫(yī)經(jīng)典手法復(fù)位結(jié)合杠桿原理，握持患者腕部助手在持續(xù)牽引下逐漸抬高或降低骨折遠(yuǎn)端肢體，形成杠桿力，與受傷方向相反，符合“逆創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)位”，有利于骨折復(fù)位，可提高糾正重疊或短縮、成角移位的整復(fù)幾率。復(fù)位成功后，結(jié)合采用夾板外固定，有利于矯正骨折成角、旋轉(zhuǎn)以及畸形，保持復(fù)位良好，直至骨折完全愈合。采用手法復(fù)位夾板外固定夾板松緊度可調(diào)整，固定效果好，有利于骨折早日愈合以及肢體功能早日恢復(fù)。尤其應(yīng)該注意骨折后嚴(yán)重前臂腫脹，應(yīng)待腫脹消失后在實(shí)施復(fù)位治療。并注意采用的壓墊的軟硬、長(zhǎng)短、大小要合適，防止再次出現(xiàn)骨折移位，選擇的夾板應(yīng)根據(jù)患兒的前臂長(zhǎng)短、粗細(xì)決定，控制夾板的松緊度，盡量避免采用膠布進(jìn)行固定，防止骨突部位出現(xiàn)皮膚壞死或壓瘡［7］。術(shù)后密切觀察非常關(guān)鍵，術(shù)后2～3天是患肢腫脹高峰，需注意夾板是否過緊影響末梢血循及皮膚感覺，如有異常需及時(shí)調(diào)整，復(fù)查X線片，1周左右腫脹完全消退，夾板松動(dòng)，應(yīng)調(diào)整并復(fù)查X線片。2～3周肌肉稍萎縮，夾板會(huì)再次松動(dòng)，應(yīng)予以調(diào)整并復(fù)查X線片，根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況去除杉樹皮夾板，指導(dǎo)康復(fù)功能鍛煉。

［1］ ANDERSON LD，SISK D，TOOMS RE，et al．Compression-plate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius and ulna［J］．J Bone Joint Surg Am，1975，57（3）：287-297．

［2］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］．南京：南京大學(xué)出版社，1994：159-160．

［3］ 王明千，馬長(zhǎng)生，杜傳寶，等．彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療少年兒童尺橈骨骨干雙骨折［J］．中醫(yī)正骨，2013，25（9）：71-72．

［4］ 羅冬冬，楊彬強(qiáng)，張智勇，等．閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童不穩(wěn)定尺橈骨骨折［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2015，30（1）：99-100．

［5］ 黃莉，劉劍眉．手法整復(fù)治療小兒尺橈骨雙骨折34例［J］．實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2012，28（4）：290-291．

［6］ 毛世益，沈建沖．手法復(fù)位、夾板固定治療小兒尺橈骨下1/3骨折124例［J］．浙江中醫(yī)雜志，2009，44（12）：903．

［7］ 邢海清，蘇寅，李榮，等．小夾板合U型石膏外固定治療尺橈骨干雙骨折的臨床觀察［J］．實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，（2）：40-42．

R274.118.341

B

1004-2814（2017）03-0285-03

2016-10-25