張濤，郭源，董軼非，段芳芳(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

下肢成角畸形是常見兒童骨病，傳統(tǒng)的治療方法是在成角部位截骨，使用內固定完全矯形或者外固定架逐漸矯形[1]。Stevens等[2]在2007年首次報道使用8字板骺阻滯術矯正下肢成角畸形，其主要原理是用8字板限制骺板一側的生長，矯形效果滿意。但臨床上有部分患者并未取得預期的效果。本研究分析61例下肢成角畸形患兒行8字板骺阻滯術治療失敗的原因。

1 臨床資料

選擇2009年1月～2014年12月于我院接受8字板骺阻滯術治療的下肢成角畸形患兒，隨訪1年以上成角畸形無改善而改行截骨矯形手術，排除8字板未取出、隨訪時間<1年、畸形有改善而無需行截骨矯形手術者。共61例患兒入組，男30例、女31例，年齡1～14歲、平均9歲7個月。下肢成角畸形原因為骺早閉31例、多發(fā)內生軟骨病12例、多發(fā)骨骺發(fā)育不良6例、軟骨發(fā)育不良4例、Blount病5例、低磷性佝僂病2例、多發(fā)骨軟骨瘤病1例。31例骺早閉患兒均同時行骺開放術。

本組患兒均受8字板骺阻滯術治療，術后每3個月隨訪1次，共隨訪12～95個月，平均46個月。記錄患兒肢體外觀和功能變化，拍攝局部及雙下肢全長正位X片，測量股骨遠端機械軸外側角(mLDFA)、脛骨近端內側角(MPTA)、脛骨遠端外側角(LDTA)和肢體力線矯正情況。本組6例患兒術后畸形有輕微改善，49例畸形無明顯變化，6例畸形加重；隨訪期間mLDFA、MPTA、LDTA均無明顯變化。6例更換過1次8字板，3例更換過2次8字板。61例患兒最終均取出8字板改行截骨矯形手術。

治療無效的原因包括：①31例(50.8%)骺早閉患兒治療年齡偏大，行骺開放術后殘留骺板生長能力差，不足以矯正成角畸形。②19例(31.1%)骺板為病態(tài)骺板、生長潛力小，包括多發(fā)內生軟骨瘤病6例、多發(fā)骨骺發(fā)育不良6例、多發(fā)骨軟骨瘤病1例、軟骨發(fā)育不良4例、Blount病2例。③6例(9.8%)成角畸形大，8字板骺阻滯術后畸形僅有部分改善，殘留畸形明顯，包括多發(fā)內生軟骨瘤病3例、Blount病3例。④5例(8.2%)殘留骨干部位成角畸形，包括多發(fā)內生軟骨瘤病3例、低磷性佝僂病2例。

2 討論

半骺阻滯術最早由Phemister于1933年提出用來治療雙下肢不等長[2]。1945年Haas采用門形釘行骺阻滯術治療雙下肢不等長和成角畸形[3]。2007年Stevens首次報道采用8字板骺阻滯術矯正下肢成角畸形，其主要利用8字板限制骺板一側的生長，從而達到調控骨組織生長的目的，主要適用于尚存1年以上生長潛力的下肢干骺端的成角畸形[1]。此方法具有創(chuàng)傷小、可根據(jù)畸形矯正程度而中止或者重復治療的優(yōu)點，廣泛應用于治療兒童骺早閉，骨骼發(fā)育不良、Blount氏病、佝僂病等引起的下肢成角畸形[4～8]。

8字板骺阻滯術治療下肢成角畸形未取得預期效果的報道較多[9～17]。Jelinek等[18]發(fā)現(xiàn)，采用8字板骺阻滯術治療的下肢成角畸形患者中有6%矯正不全，考慮原因可能與骺板低生長潛力和患兒平均年齡較大(14歲)有關系，未發(fā)現(xiàn)與植入?yún)^(qū)域有關系。Zajonz等[19]認為，8字板螺釘張開速度越慢，骺板受剛性固定的作用越大，骺阻滯效果越差，尤其是對于只有很小生長潛力的患兒。Park等[20]采用8字板骺阻滯術治療特發(fā)性膝外翻導致的下肢成角畸形患兒132例，3例失敗改行截骨矯形術，該研究建議對于年齡大于14歲、骺板生長潛力小的患兒，應嚴格掌握手術指征，并需要向患兒家屬說明治療有失敗的可能性。

本組61例患兒中31例治療失敗的原因是因為骺早閉患兒治療年齡偏大，行骺開放術后殘留骺板生長能力差，不足以矯正成角畸形。這些患兒術后常見的結果是成角畸形無變化，而且往往合并一定程度的肢體短縮。所以骺早閉致成角畸形的大齡患兒，如成角畸形進行性加重，可選擇骺開放聯(lián)合8字板骺阻滯術，而如果成角畸形穩(wěn)定不再進展，則有必要一期行截骨矯形手術。

對于多發(fā)內生軟骨瘤病、多發(fā)骨骺發(fā)育不良、軟骨發(fā)育不良、Blount病患者，雖然術前已知骺板為病態(tài)骺板，其生長潛力小，但因患兒年齡小、肢體長度短等因素，術者往往首先選擇損傷小、易于調整和中止的8字板骺阻滯術，期待成角畸形能部分矯正，至少畸形能控制而不再進行性加重，觀察一段時間發(fā)現(xiàn)效果不佳者二期行截骨矯形手術。該治療方法的不利之處在于患兒下肢力線長期異常，導致鄰近骨骼的代償性畸形，二期手術時往往需要行多處截骨矯形。所以對于骺板生長潛力明確低下的下肢成角畸形，筆者建議一期選擇截骨矯形手術，以恢復正常的下肢力線和生物力學環(huán)境，避免出現(xiàn)代償畸形。

本研究6例患兒因成角畸形大導致治療失敗，術后僅有部分成角畸形改善，殘留畸形明顯，仍需要二期行截骨矯形手術。筆者認為如果患兒臨近生長終末期，骺板生長潛力變弱，8字板發(fā)揮作用有限，較大的成角畸形不足以完全矯正，需要二期再行截骨矯形手術。一些多發(fā)內生軟骨瘤病、低磷性佝僂病患兒的骨骼畸形隨著生長發(fā)育由干骺端向骨干部位遷移，造成畸形部位往往不局限于干骺端，而且包括骨干部位。因此在干骺端行8字板骺阻滯術不足以矯正這些成角部位混雜的畸形，根據(jù)骨干成角部位行多段截骨矯形手術才可恢復正常的下肢整體力線。

綜上所述，8字板骺阻滯術治療兒童下肢干骺端成角畸形無效的常見原因包括骺開放術后殘留骺板生長能力差、病態(tài)骺板所致的骺板生長潛力小、成角畸形大和畸形部位混雜等。對于此類患兒，應慎重選擇8字板骺阻滯術，以避免延誤治療。

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