王 剛，段鵬羽

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150001)

·專家論壇·

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀*

王 剛，段鵬羽

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150001)

目前，胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)仍是治療胰頭、壺腹周圍腫瘤及相關(guān)疾病的經(jīng)典術(shù)式，且是普通外科公認(rèn)的最復(fù)雜的腹部手術(shù)之一，由Whipple等[1]于1935年首次報道。隨著1987年世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功施行，微創(chuàng)外科理念及相關(guān)技術(shù)開始在外科多個領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用，并取得了長足發(fā)展。由于腹腔鏡技術(shù)具有視野清晰、切口小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點，已被外科醫(yī)師、患者逐漸接受，并在普通外科各亞專科中得到快速普及。由于胰腺本身解剖、生理功能的特殊性及腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的不均衡性，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)仍是目前難度最大、操作最復(fù)雜、風(fēng)險最高的腹部微創(chuàng)手術(shù)之一。1992年Gagner等[2]首次為1例慢性胰腺炎患者施行腹腔鏡下保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)。近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)及相關(guān)設(shè)備的不斷發(fā)展、完善，LPD已在國內(nèi)多家大型胰腺外科中心相繼開展，且其安全性、可行性、有效性也得到了廣大學(xué)者的初步認(rèn)可，但其手術(shù)本身的復(fù)雜性、胰腺解剖位置的特殊性、學(xué)習(xí)曲線長及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點都值得我們繼續(xù)深入探討。如何更好地縮短LPD的學(xué)習(xí)曲線、合理把握適應(yīng)證、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍是胰腺外科醫(yī)師關(guān)注的熱點與焦點。本文現(xiàn)對LPD應(yīng)用的最新進(jìn)展作一歸納、總結(jié)，以期為臨床更積極的推廣應(yīng)用及患者受益最大化提供一定參考。

1 LPD的適應(yīng)證與禁忌證

LPD的適應(yīng)證與開腹胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy，OPD)類似，但考慮到其對術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗要求比較高，因此適宜患者的選擇仍需慎重。LPD的適應(yīng)證主要包括[3-6]：(1)肝、腹膜及網(wǎng)膜無轉(zhuǎn)移；(2)病變未侵及下腔靜脈、門靜脈或腹腔淋巴結(jié)；(3)腹腔動脈或腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)、腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)無受侵及包裹。此外，LPD最好選擇伴有胰、膽管擴(kuò)張、病灶小、無血管及胰腺外侵的壺腹周圍腫瘤，主胰管型的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤及十二指腸、膽總管下段惡性腫瘤或較小的胰頭癌作為其主要的手術(shù)適應(yīng)證，同時也要保證患者一般狀況能耐受手術(shù)打擊[6]。

LPD的禁忌證除包括OPD的禁忌證外，還應(yīng)考慮到由于腹腔嚴(yán)重粘連無法常規(guī)顯露術(shù)野、無法建立氣腹或患者不耐受氣腹等情況[7-9]。

2 LPD的手術(shù)分類及手術(shù)過程

目前，LPD主要分為以下三類[5]：(1)完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)；(2)腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)；(3)腹腔鏡機(jī)器人聯(lián)合手術(shù)。術(shù)者可根據(jù)患者具體情況、自身經(jīng)驗與技術(shù)水平、醫(yī)院設(shè)備條件等因素遵循“個體化”原則，從而選擇合適的手術(shù)方式。

LPD的手術(shù)入路主要有以下三種[10]：(1)經(jīng)典的Kocher入路：即術(shù)者立于患者右側(cè)，患者平臥且上半身抬高時打開胃結(jié)腸韌帶，然后調(diào)整患者體位為向左傾斜30度后將肝結(jié)腸韌帶離斷。游離結(jié)腸右半部與胰頭十二指腸前方，并離斷由Henle干或結(jié)腸中血管發(fā)出的右副結(jié)腸血管，隨后即以Kocher切口顯露下腔靜脈、腹主動脈、腹腔干、左腎靜脈及SMA等。此入路適于大多數(shù)壺腹周圍腫瘤的患者。(2)經(jīng)Treitz韌帶入路：又名反Kocher切口入路，即將患者向右傾斜45度，暴露并打開Treitz韌帶。游離胰頭十二指腸后方，顯露十二指腸外側(cè)緣、下腔靜脈及左腎靜脈。距Treitz韌帶遠(yuǎn)端10～15 cm處切斷空腸，將其推向胰頭十二指腸右后方。此入路暴露的術(shù)野空間狹小，僅在胰頭或十二指腸腫瘤過大、因炎癥或多次手術(shù)導(dǎo)致經(jīng)典Kocher切口不能采用時才考慮使用。(3)經(jīng)十二指腸水平部與Kocher聯(lián)合入路：患者向左傾斜，助手向上提起結(jié)腸右半部，進(jìn)而于橫結(jié)腸系膜根部清晰顯露十二指腸水平部。沿其下緣切開后腹膜，游離十二指腸后方，向左顯露SMV右側(cè)、前方，向右游離至十二指腸外側(cè)緣，向上沿下腔靜脈、腹主動脈游離，到達(dá)左腎靜脈上緣。此時，于橫結(jié)腸上方可采取Kocher切口將胰頭十二指腸完全游離并向左翻轉(zhuǎn)。此入路方式尤其適于胰頭部、十二指腸較大的腫瘤，但腫瘤嚴(yán)重侵犯右半橫結(jié)腸系膜根部的患者不適用。

LPD包括以下主要步驟[5，11]：(1)常規(guī)顯露胰腺；(2)探查SMV；(3)做Kocher切口或反Kocher切口，充分游離十二指腸；(4)依次切斷胃、胃十二指腸動脈、胃右動脈、膽囊及膽總管；(5)離斷胰腺、近端空腸，充分顯露SMV-門靜脈系統(tǒng)及SMA-腹腔干系統(tǒng)后離斷胰腺鉤突。胰腺鉤突部的處理是LPD的關(guān)鍵步驟之一，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且包繞SMV、SMA及門靜脈分支，徹底切除的難度較大。同時，鉤突部手術(shù)視野的暴露不夠開闊，因此術(shù)中極易引起出血等[12]。

LPD的消化道重建是整個手術(shù)過程中至關(guān)重要的步驟，并且直接決定了術(shù)后胰瘺、出血、膽漏及腹腔感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)術(shù)者的技術(shù)水平及醫(yī)院條件等情況，LPD的消化道重建方式可分為兩種：一是腹腔鏡下重建，另一種則是小切口開腹重建，主要采用Child法，即依次施行胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合及腸間吻合。理論上講，LPD時胰腺斷端的處理同OPD相似，主要包括胰空腸吻合、胰胃吻合，胰空腸吻合則主要分為胰管對空腸黏膜吻合、胰管對空腸側(cè)壁吻合兩類。由于腹腔鏡操作過程中胰腺殘端的前方會有殘胃遮擋，從而難以獲得清晰的術(shù)野，因此胰胃吻合難度較大，使得LPD多采取胰腸吻合進(jìn)行消化道重建[13]。以上步驟為LPD的基礎(chǔ)步驟，根據(jù)患者具體情況術(shù)中可適當(dāng)調(diào)整。

3 LPD術(shù)后并發(fā)癥的處理

LPD圍手術(shù)期并發(fā)癥與OPD大致相同，主要包括胰瘺、出血、胃排空延遲、膽漏及腹腔感染等。Adam等[14]的研究表明，LPD術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)28%～50%，與OPD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率基本一致。胰瘺是PD術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為20%。由胰瘺導(dǎo)致的腹腔出血、感染是危及患者生命的重要因素，為有效預(yù)防其發(fā)生，首先，應(yīng)準(zhǔn)確認(rèn)識解剖結(jié)構(gòu)，操作輕柔細(xì)致；其次，合理放置腹腔引流管并時刻保持通暢。研究表明，LPD術(shù)后腹腔出血的發(fā)生率為2%～18%，相關(guān)死亡率高達(dá)15%～60%[9,15-21]。LPD術(shù)后早期腹腔內(nèi)出血的主要原因可能為術(shù)中止血不徹底、電凝焦痂脫落、鈦夾松脫等引起吻合口處及空腸系膜緣出血，通過及時的再手術(shù)處理，預(yù)后一般良好[22]。LPD術(shù)后晚期腹腔內(nèi)出血一般為動脈性出血，常為胰瘺、腹腔感染等腐蝕血管殘端所致，并可合并肺感染、多臟器功能不全等，預(yù)后較差，死亡率高[23]。胃排空延遲是LPD術(shù)后另一個常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約為13.33%[24]，其引發(fā)的鼻胃管使用時間、腸外營養(yǎng)時間及住院時間的延長會造成患者及家屬身體、心理及經(jīng)濟(jì)上的沉重打擊；此并發(fā)癥可通過予以腸內(nèi)營養(yǎng)、持續(xù)胃腸減壓、針灸及中藥輔助等方法進(jìn)行處理。研究表明，與常規(guī)LPD相比，腹腔鏡下保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)包括胃排空延遲在內(nèi)的所有并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[24]。鑒于LPD切除幽門后極易引起胃腸道反流，因此腹腔鏡保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)也不失為一種合理的手術(shù)方式[25]。

除上述情況外，由腹腔鏡手術(shù)本身導(dǎo)致的氣腹相關(guān)并發(fā)癥(如皮下氣腫、高碳酸血癥、二氧化碳栓塞等)也同樣是不可忽視的，因此需要術(shù)者合理縮短手術(shù)時間、保持患者適當(dāng)體位、建立中心靜脈通路進(jìn)行充分液體復(fù)蘇處理。

4 LPD的學(xué)習(xí)曲線

LPD是目前難度最大、操作最復(fù)雜、風(fēng)險最高的腹部微創(chuàng)手術(shù)之一，需要在腹腔鏡下進(jìn)行解剖分離、縫合打結(jié)等操作，具有特殊的學(xué)習(xí)曲線，且術(shù)者需要至少完成30例的操作才可度過學(xué)習(xí)曲線[26-27]。有研究將LPD的學(xué)習(xí)曲線分為3期[6]，分別為初始學(xué)習(xí)期(1期,1～11例)、技術(shù)勝任期(2期,12～38例)與挑戰(zhàn)期(3期,39～57例)。隨著學(xué)習(xí)曲線的持續(xù)進(jìn)行，LPD的手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)中出血量等問題都會逐步得到改善。胰腺外科醫(yī)師在開展LPD前，應(yīng)熟練掌握OPD、腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，并進(jìn)行LPD的針對性訓(xùn)練與分解訓(xùn)練，多觀摩LPD手術(shù)視頻，從而縮短LPD的學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)安全性、有效性。

5 思考及展望

Nigri等[19]于2014年發(fā)布的Meta分析結(jié)果顯示，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃的徹底性、腫瘤邊緣的切除范圍等方面，LPD與OPD差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后胃排空延遲、胰瘺、膽漏、再手術(shù)率及住院期間總病死率等方面則無明顯區(qū)別。Nakamura等[28]通過Meta 分析數(shù)據(jù)表明，與OPD相比，LPD術(shù)后再發(fā)病率、病死率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而LPD的手術(shù)時間較OPD長，從而使LPD并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[29-30]。筆者認(rèn)為，造成上述差異的原因可能與樣本量較小、患者選擇標(biāo)準(zhǔn)不同及術(shù)者技術(shù)水平存在差異等因素密切相關(guān)。LPD順利、安全的開展有賴于術(shù)者經(jīng)驗技術(shù)的熟練掌握、患者適當(dāng)?shù)倪x擇及根據(jù)手術(shù)情況選擇合理的入路方式等因素。不可否認(rèn)，與其他腹部腔鏡手術(shù)一樣，LPD存在手術(shù)時間較長、胰腺暴露困難、術(shù)中出血難以控制及消化道重建復(fù)雜等難點，但一旦順利度過學(xué)習(xí)曲線，LPD則可明顯提高臨床療效，具有術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間短等優(yōu)點。值得一提的是，雖然LPD是胰腺外科未來發(fā)展的方向與趨勢，但是否所有患者都應(yīng)采取LPD不應(yīng)一概而論，應(yīng)具體情況具體分析；盲目地隨波逐流往往會事與愿違，從而造成無法彌補(bǔ)的嚴(yán)重后果。LPD永遠(yuǎn)無法完全取代OPD的作用與意義，兩者應(yīng)“取長補(bǔ)短、相得益彰”。

總之，隨著胰腺外科醫(yī)師重視程度的不斷提高、手術(shù)器械的不斷更新及手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，LPD的發(fā)展會更加規(guī)范化、系統(tǒng)化、合理化，從而使更多的患者受益最大化，最終顯著延長患者的遠(yuǎn)期生存時間，有效改善患者的生活質(zhì)量。

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1009-6612(2017)08-0564-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.564

國家自然科學(xué)基金(編號：81100314；編號：81370565)

段鵬羽，E-mail:dpy3653@163.com

2017-07-15)