朱宏亮，張江濤，涂清源，張 藝，趙 鵬，張方順

（遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校法醫(yī)司法鑒定所，貴州 遵義563002）

外傷性青光眼、白內(nèi)障延誤治療致視力下降損傷程度鑒定1例

朱宏亮，張江濤，涂清源，張 藝，趙 鵬，張方順

（遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校法醫(yī)司法鑒定所，貴州 遵義563002）

法醫(yī)學(xué)；眼外傷；青光眼；白內(nèi)障

1 案 例

1.1 簡要案情

某女，63歲。2012年8月29日，被他人右手拳擊右眼上部，當(dāng)時(shí)右眼瘀青，眼睛里面有血絲，受傷當(dāng)日認(rèn)為“只是皮外傷”，在村衛(wèi)生室開止痛、抗感染、活血化瘀藥物。10多日后右眼瞼腫脹消退，但視物模糊，先后至某縣人民醫(yī)院、某航天醫(yī)院（三級(jí)乙等醫(yī)院）、某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（三級(jí)甲等醫(yī)院）等多家醫(yī)院治療。我所受某縣檢察院委托，對(duì)其右眼視力障礙與外傷之間是否存在因果關(guān)系及其損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2011年4月28日被鑒定人因“右眼流淚1月”入住某航天醫(yī)院。查體：左眼視力0.6，左眼眼壓1.73 kPa（13 mmHg）；右眼視力0.6，右眼眼壓1.73 kPa（13 mmHg）。雙眼外眼無畸形，前節(jié)及眼底未見明顯異常。輔助檢查：血糖5.05 mmol/L。

2012年9月17日因“右眼視物模糊不清近1月”就診某縣人民醫(yī)院。查體：右眼視力0.1，左眼視力0.6。右眼角膜明，前房清，瞳孔圓，光反射遲鈍，晶狀體、玻璃體混濁。診斷：右眼玻璃體混濁，右眼白內(nèi)障。

2012年9月24日因“右眼拳頭打傷20余天”就診某航天醫(yī)院。查體：右眼視力0.12，左眼視力0.5；右眼瞼未見異常，鞏膜未見充血；前房清，瞳孔圓正，中度散大；虹膜震顫，晶狀體混濁，玻璃體混濁；眼底未見明顯異常。診斷：繼發(fā)性青光眼，外傷性晶狀體脫位。

2012年11月13日某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院入院查體：右眼視力0.06，結(jié)膜無充血，角膜無明顯水腫，前房軸深3.5CT，周邊前房深度約1/3CT，瞳孔中度散大，光反射遲鈍，晶狀體白色不均混濁，虹膜震顫，顳側(cè)玻璃體疝出至前房，眼底見C/D約0.4，視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光消失，右眼眼壓6.65 kPa（50 mmHg）。入院后眼科超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）檢查示右眼四位點(diǎn)房角閉，右眼晶狀體脫位，右眼晶狀體混濁。擬在局麻下行右眼白內(nèi)障摘除術(shù)，但患者及家屬拒絕手術(shù)。出院診斷：右眼外傷性白內(nèi)障，右眼晶狀體不全脫位，右眼繼發(fā)性青光眼。

2013年1月16日某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院入院查體：右眼視力0.2，右眼結(jié)膜充血，角膜透明，前房中央軸深約4CT，周邊1/2CT，房水清，虹膜震顫，瞳孔圓，直徑約4.0 mm，晶狀體不全脫位，混濁，眼底模糊，隱見后極部網(wǎng)膜平伏，C/D約0.4，中心凹反光暗。右眼眼壓6.38 kPa（48 mmHg）；UBM提示右眼12、13、5、6、9點(diǎn)位房角關(guān)閉，7點(diǎn)房角窄，11點(diǎn)房角開；右眼晶狀體脫位。視誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）示右眼異常。視網(wǎng)膜電圖（electroretinogram，ERG）示右眼明顯異常。于1月28日行右眼晶狀體切除+玻璃體切除+人工晶狀體懸吊+小梁切除+虹膜周切術(shù)，術(shù)后抗感染。出院情況：右眼視力FC/1 m，右眼結(jié)膜充血，上方濾過泡隆起，瞳孔直徑約4 mm，前房積血已吸收，人工晶狀體在位，玻璃體混濁，眼底模糊，隱見網(wǎng)膜平伏，眼壓6.65 kPa（50 mmHg）。

2013年2月27日某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院查體：右眼視力FC/30 cm，右眼人工晶狀體位正。

2013年8月6日某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院視覺電生理檢查報(bào)告：VEP 60′：左眼未見明顯異常；右眼P100潛伏期在正常值范圍內(nèi)，P100振幅降低。VEP 15′：左眼未見明顯異常；右眼P100潛伏期較左眼延遲約10%，P100振幅輕度降低。

2014年1月13日某市第一人民醫(yī)院UBM檢查：右眼前房深度可，房角未見明顯異常，可探及人工晶狀體及袢的強(qiáng)回聲；左眼眼球向下轉(zhuǎn)可探及房角變窄，晶狀體懸韌帶清晰可見。眼電生理檢查［VEP、多焦視誘發(fā)電位（multifocal visual evoked potential，mfVEP）］示右眼P100潛伏期稍延遲，P100振幅正常；右眼中央反應(yīng)密度降低。眼底熒光造影：右眼視盤邊清，動(dòng)脈∶靜脈（A∶V）=1∶2，眼底呈豹紋狀改變。空腹血糖5.08 mmol/L，鈣2.24 mmol/L。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2014年1月13日檢查。右眼視力FC/30 cm，左眼視力0.6。眼壓：右眼1.93 kPa（14.5 mmHg），左眼2.06 kPa（15.5 mmHg）。右眼瞳孔中度散大，邊緣有切跡，光反射遲鈍，人工晶狀體在位。左眼未見明顯異常。

2 討 論

被鑒定人外傷后存在右眼晶狀體半脫位、右眼白內(nèi)障、右眼青光眼，曾拒絕行右眼白內(nèi)障摘除術(shù)。2012年11月13日入院時(shí)被鑒定人右眼晶狀體混濁、脫位，繼發(fā)青光眼，導(dǎo)致視力下降、眼部脹痛等癥狀，已具有右眼白內(nèi)障摘除術(shù)+前段玻璃體切割術(shù)的手術(shù)指征。因患者拒絕，并要求出院。此時(shí)其右眼視力為0.06（未達(dá)盲目），左眼0.6。于2013年1月28日行右眼晶狀體切除+玻璃體切除+人工晶狀體懸吊+小梁切除+虹膜周切手術(shù)。

基于病歷記載，被鑒定人右眼晶狀體半脫位及右眼白內(nèi)障診斷成立。眼外傷是晶狀體脫位的最常見原因，其中以鈍性外力作用（如拳擊傷）更為多見。眼部遭受拳擊致眼部挫傷并發(fā)晶狀體囊膜損傷時(shí)，可引發(fā)外傷性白內(nèi)障，且外傷性晶狀體脫位常伴外傷性白內(nèi)障形成。眼部鈍挫傷所致白內(nèi)障通常需有一定的形成時(shí)間，晶狀體囊膜未破裂者混濁發(fā)生較晚，一般為2～14 d；挫傷性遲發(fā)性白內(nèi)障可以在挫傷后數(shù)月、數(shù)年出現(xiàn)[1]。本例中，2011年4月（右眼外傷前）某航天醫(yī)院住院病歷及其他所提供的病歷資料均未發(fā)現(xiàn)被鑒定人存在先天性晶狀體異位或脫位及自發(fā)性晶狀體脫位的證據(jù)。在排除2012年8月29日以后再次外傷的情況下，被鑒定人存在晶狀體脫位的情況，且既往病歷并無相關(guān)白內(nèi)障的記載，故認(rèn)為其本次外傷后病程中所記載的白內(nèi)障符合外傷所致。傷后病史未見被鑒定人存在晶狀體囊膜破裂情況，此種外傷性白內(nèi)障的形成過程一般需要10～14 d以上[1]。而在本例中，其2012年8月29日右眼外傷，9月17日第一次診斷為“右眼白內(nèi)障”，也符合外傷性白內(nèi)障的病程特點(diǎn)，就現(xiàn)有材料被鑒定人左眼晶狀體未見明顯異常，左眼視力0.6。故認(rèn)為其存在明顯老年性白內(nèi)障的依據(jù)不足，且不存在手足抽搐性白內(nèi)障，不存在糖尿病性白內(nèi)障。所提供的現(xiàn)有病歷資料均未發(fā)現(xiàn)被鑒定人存在角膜潰瘍、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)腫瘤、高度近視等可以引起白內(nèi)障的疾病證據(jù)。

拳擊傷可以形成外傷性繼發(fā)性青光眼。2011年 4月28日某航天醫(yī)院檢查見雙眼視力均為0.6，雙眼眼壓均為1.73 kPa（13 mmHg），右眼前房不淺，右眼眼底未見明顯異?！，F(xiàn)有資料均未發(fā)現(xiàn)被鑒定人傷前存在青光眼的證據(jù)，而晶狀體脫位可引起青光眼。故在排除2012年8月29日以后再次外傷的情況下，被鑒定人本次右眼外傷性青光眼診斷成立。

不位于瞳孔區(qū)的局限性白內(nèi)障對(duì)視力影響較小，據(jù)報(bào)道[2]，單純性白內(nèi)障患者術(shù)后，65%的視力恢復(fù)可達(dá)0.5以上。外傷性青光眼的預(yù)后主要與眼壓升高的程度、持續(xù)時(shí)間和眼損傷輕重有密切關(guān)系[2]。被鑒定人2012年9月24日在某省航天醫(yī)院診斷為“繼發(fā)性青光眼”，當(dāng)時(shí)病歷未見眼壓記載。2012年11月在某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院時(shí)，右眼眼壓達(dá)6.65 kPa（50 mmHg），當(dāng)時(shí)具有實(shí)施右眼白內(nèi)障摘除術(shù)+前段玻璃體切割術(shù)的手術(shù)指征，但患者拒絕手術(shù)，此時(shí)其右眼視力為0.06（未達(dá)盲目），左眼0.6?；颊哂?013年1月16日再次進(jìn)入醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院時(shí)，右眼眼壓為6.38 kPa（48 mmHg）。由此可知，被鑒定人在右眼持續(xù)高眼壓6.38～6.65 kPa（48～50 mmHg）狀態(tài)下維持2個(gè)月，使病情逐漸惡化。因此，其右眼視力下降與被鑒定人延誤治療也有很大關(guān)系，目前主觀視力情況不應(yīng)簡單地全部歸因于外傷。二者對(duì)目前視力的影響難以區(qū)分主次，二者之間存在共同因果關(guān)系。雖然法醫(yī)檢查時(shí)其右眼（主觀）視力FC/10 cm，根據(jù)包括（2013年8月6日及2014年1月13日兩次）眼電生理檢查在內(nèi)的材料，尚不能支持其右眼視力為指數(shù)/10 cm的情況。

綜上，不宜根據(jù)其目前視力直接評(píng)定損傷程度，而應(yīng)根據(jù)原始損傷進(jìn)行鑒定。在排除了2012年8月29日以后再次外傷的情況下，被鑒定人所受損傷符合（《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中第九條（五）之規(guī)定，屬于輕傷。按照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.4.4a）及5.4.4b）條等規(guī)定，其所受損傷程度鑒定為輕傷二級(jí)。

對(duì)于此類案件，由于損傷當(dāng)天沒有病史，首次就診與外傷之間相隔時(shí)間較長，所以必須經(jīng)過辦案機(jī)關(guān)確認(rèn)受傷當(dāng)時(shí)的情況，且受傷當(dāng)時(shí)的情況必須要與被鑒定人后續(xù)治療時(shí)的情況能夠?qū)?yīng)；另外就是視力檢查的主觀結(jié)果必須與客觀檢查（視覺電生理、眼底檢查等）相結(jié)合。

[1]夏文濤，鄧振華.眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定[M].北京：中國檢察出版社，2008：63.

[2]劉技輝.法醫(yī)臨床學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：109-110.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.04.029

1004-5619（2017）04-0437-02

2014-11-25）

（本文編輯：陳捷敏）

遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校市校聯(lián)合資助項(xiàng)目（遵市科合社字[2012]22號(hào)）

朱宏亮（1986—），男，碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)研究、鑒定；E-mail：651791253@qq.com

張江濤，男，副教授，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)物證學(xué)研究、鑒定；E-mail：304031776@qq.com