張建華，李正東，鄒冬華，秦志強

（司法部司法鑒定科學技術研究所 上海市法醫(yī)學重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海200063）

肝切除術中下腔靜脈破裂出血致死醫(yī)療損害1例

張建華，李正東，鄒冬華，秦志強

（司法部司法鑒定科學技術研究所 上海市法醫(yī)學重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海200063）

法醫(yī)病理學；肝腫瘤；肝靜脈；腔靜脈，下；醫(yī)療損害

1 案 例

1.1 簡要案情

患者王某，男，53歲，體檢發(fā)現(xiàn)“肝右后葉異常信號結節(jié)影”。某年3月4日入院治療，同月12日行“肝右后葉切除術”。術中發(fā)生大出血，搶救2日無效死亡。

1.2 病史摘要

患者2月余前因“急性水腫性胰腺炎治療后”復診，CT示“急性水腫性胰腺炎治療后，膽囊腔內小結石，肝右葉占位（S8段），脂肪肝，右肺炎癥”。腫瘤特異性大分子糖鏈抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9達70 U/mL（正常參考值37 U/mL）。乙肝表面抗原陽性。為進一步治療就診本院，門診行上腹部磁共振示“肝右后葉S7段一類圓形異常信號結節(jié)影”。初步診斷：肝右后葉占位，性質待查；2型糖尿病；肝右后葉S6段小囊腫；膽囊息肉。

3月12日在全麻下行“肝右后葉切除術（6、7段）”。術中發(fā)現(xiàn)腫瘤騎跨于肝右靜脈根部、下腔靜脈及肝右后下靜脈根部之間，腫瘤所在位置手術難度極大，遂決定行肝右后葉切除術，并切除膽囊，術中B超定位，確定肝右靜脈于肝表面投影，于肝表面標示切除線，阻斷肝十二指腸韌帶，每次阻斷時間15 min、期間開放5 min，沿該切除線逐步斷離肝組織，由于肝硬化致肝斷面組織出血較多，達4 000 mL，術中共輸注少白細胞18 U及新鮮冰凍血漿1 500 mL，荷包線縫合肝斷面，肝斷面滲血多，5塊大紗布墊填塞腹腔，未見活動性出血，留置盆腔引流管后，逐層關腹。

3月14日2：30搶救記錄：術后患者病情危重，重癥監(jiān)護病房給予對癥支持治療。3月15日1：12心率突然于1 min之內由70次/min降至27次/min，血壓同時下降至4.4/3.6 kPa（33/27 mmHg），1：50臨床死亡。

1.3 尸體檢驗

尸體解剖：成年男性尸體，尸長170 cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。右上腹部長28 cm“L”形已縫合手術切口。頸根部多處穿刺針眼伴周圍出血，胸腹部未見損傷。會厭部見淡黃色黏液樣物，喉頭充血，高度水腫，氣管腔見暗紅色液體。雙側胸腔見淡紅色積液共約700 mL。腹壁手術切口周圍皮下組織、肌肉輕度出血，腹腔積暗紅色血性液體500 mL，大網(wǎng)膜向上腹部游離，各器官位置正常。膈肌右側漿膜下廣泛性出血，多處縫線，右側膈下少量凝血塊。升結腸肝曲黑色縫線，腸漿膜下4.0 cm×3.0 cm出血區(qū)，腸壁高度水腫。肝膈面后側止血紗條填塞，第一肝門區(qū)縫線，未見血管破裂，周圍軟組織輕度出血。肝表面呈細顆粒狀，灰紅色，切面色澤偏黃。肝右后葉已大部分切除，切面縫線縫扎，剪開縫線，斷面未見明顯出血及凝血塊。下腔靜脈（距心臟6.5 cm處）近肝右后葉切除手術區(qū)域長1.5 cm縫線結扎區(qū)，剪開縫線，見副肝右靜脈根部及部分下腔靜脈管壁撕裂，破口大小1.5 cm×1.0 cm。腦、心、肺、脾等器官貧血狀，余未見明顯損傷及組織病理學改變。

法醫(yī)病理學診斷：肝右后葉切除術后，副肝右靜脈根部及部分下腔靜脈管壁撕裂，腦、心、肺、肝、脾、腎等多器官貧血狀，小結節(jié)性肝硬化，胸腹腔積液。

1.4 死因分析及鑒定意見

王某系肝右后葉切除術中損傷副肝右靜脈及部分下腔靜脈致大出血，引起失血性休克死亡。某醫(yī)院對王某的醫(yī)療行為存在明顯過錯，與王某最終死亡之間存在直接因果關系，屬于死因構成中的主要原因。

2 討 論

肝是人體內一個重要器官，因其復雜的生理功能和組織結構特點，肝部分切除后的病死率高、并發(fā)癥多。常見的并發(fā)癥有術中大出血、手術后內出血、手術后食管靜脈曲張破裂出血、膽汁滲漏、器官損傷、膈下膿腫、肝功能衰竭、肝腎綜合征、肝肺綜合征等，其中最危重的病癥就是術中大血管損傷出血，尤其是術者對肝內解剖不熟悉，并缺乏肝切除術經(jīng)驗時，手術中大出血情況仍時有發(fā)生[1]。肝手術中誤傷下腔靜脈者在臨床上并非個案，因下腔靜脈位置較深，術中出血量大乃至洶涌，探查困難，故術者常不能正確識別，而誤認為其他原因引起失血，貽誤搶救時機[2]。本案即是由于術者對肝局部解剖結構不熟悉，對常見的解剖變異認識和防范不足，以致引起嚴重并發(fā)癥。

本例患者王某因“發(fā)現(xiàn)肝占位病變2月余”就診，上腹部磁共振掃描結果提示“肝右后葉S7段一類圓形異常信號結節(jié)影?！背醪皆\斷為肝右后葉占位，性質待查。擇期行肝右后葉切除術。審查影像學資料及組織病理學切片，符合肝細胞肝癌臨床及病理學特點。據(jù)此，院方根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學檢查結果為患者實施肝右后葉切除術符合臨床診療常規(guī)。但根據(jù)尸體檢驗結果，審查院方的手術過程，存在明顯過錯，主要表現(xiàn)為：（1）患者系因肝右后葉切除術中損傷副肝右靜脈及部分下腔靜脈（血管破口達1.5 cm×1.0 cm）致大出血，引起失血性休克死亡。肝右葉切除手術最危險的不良事件是大出血，尤其以下腔靜脈、肝右靜脈、副肝右靜脈出血更加兇險，術中應該盡可能避免上述血管的損傷。本例從術前影像學檢查結果及尸體解剖證實，肝腫瘤尚未侵犯大血管，上述部位血管損傷應為院方手術操作不當所致。說明院方對上述手術區(qū)域的解剖結構不熟悉，對術中可能出現(xiàn)的嚴重情況認識不足，手術風險意識存在明顯欠缺。（2）院方將手術所致破損血管進行了縫扎，表明院方在術中發(fā)現(xiàn)出血部位，但此時患者已經(jīng)失血4 000 mL，亦說明院方手術經(jīng)驗不足，止血措施不當，延誤了治療時機。（3）院方病史中記載患者術中大出血系肝斷面組織滲血所致，與實際情況明顯不符。綜上分析，某醫(yī)院對王某的醫(yī)療行為存在明顯過錯，與王某最終死亡之間存在直接因果關系（屬于死因構成中的主要原因）。

[1]皮執(zhí)民，劉棟才.普外科常見診斷、操作失誤及對策[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2006.

[2]李愛軍，吳孟超，楊廣順.肝臟腫瘤切除術中肝后下腔靜脈損傷的處理[J].中華外科雜志，1999，37（1）：14.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.04.021

1004-5619（2017）04-0422-02

2016-10-08）

（本文編輯：黃 平）

中央級科研院所基本科研業(yè)務費資助項目（GY2017G-4）；上海市法醫(yī)學重點實驗室資助項目（17DZ2273200）；上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺資助項目（16DZ2290900）

張建華（1976—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學研究與鑒定工作；E-mail：zjh7693@163.com

秦志強，主任法醫(yī)師，主要人事法醫(yī)病理學研究與鑒定工作；E-mail：qinzq@ssfjd.cn