蔣國(guó)靜, 曾薇薇, 沈明潔, 馬慶良

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 上海, 201203)

綜述

補(bǔ)腎活血法治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的研究進(jìn)展

蔣國(guó)靜, 曾薇薇, 沈明潔, 馬慶良

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 上海, 201203)

補(bǔ)腎活血法; 復(fù)發(fā)性流產(chǎn); 血瘀; 易栓癥

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上流產(chǎn)者，發(fā)生率占妊娠總數(shù)的1%～5%。臨床研究[1]發(fā)現(xiàn)，此類患者下次妊娠自然流產(chǎn)再發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70%～80%, 嚴(yán)重影響患者身心健康。RSA屬中醫(yī)學(xué)“滑胎”、“數(shù)墮胎”、“屢孕屢墮”等范疇。在治療上，多主張采用益氣補(bǔ)腎、清熱安胎之法。有醫(yī)家認(rèn)為RSA應(yīng)同時(shí)使用活血藥，血瘀與滑胎密切相關(guān)，認(rèn)為血瘀是腎虛的病理產(chǎn)物，在反復(fù)流產(chǎn)后，腎氣虧虛，胞宮血脈流通不暢，胎元失養(yǎng)以致滑胎。本研究對(duì)補(bǔ)腎活血法治療RSA的研究進(jìn)展綜述如下。

1 瘀血為標(biāo)，腎虛為本之病機(jī)

瘀血導(dǎo)致滑胎，早在《靈樞·邪氣臟腑病形》中就有描述: “有所墮墜，惡血留內(nèi)”。東漢張仲景的《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》里治療妊娠病的8張方劑中，有6首中含有當(dāng)歸、川芎、丹皮、赤芍等活血藥物。王清任對(duì)瘀血導(dǎo)致滑胎的病機(jī)，論述得更為透徹，在《醫(yī)林改錯(cuò)·下卷》中有述如下: “常有連傷數(shù)胎者，……不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長(zhǎng)，其內(nèi)無(wú)容身之地，胎病靠擠, ……故先見(jiàn)血; 血既不入胞胎，胎無(wú)血養(yǎng)，故小產(chǎn)”，意思是滑胎患者，是因瘀積胞宮，阻礙胚胎生長(zhǎng)，同時(shí)瘀血阻絡(luò)，胚胎失養(yǎng)。王清任還創(chuàng)立了少腹逐瘀湯治療滑胎，稱此方“去疾、種子、安胎、盡善盡美，真良善方也，其效不可盡述”，但現(xiàn)今沿用者甚少。明代《普濟(jì)方》中有曰: “亦有婦人年方壯歲，致服補(bǔ)暖之藥，而使胞門(mén)子戶反為藥所燥搏，使新血不滋，舊血不下，設(shè)或有子，不以遲晚則必墮?！保侵笅D女當(dāng)時(shí)多服用熱性藥物，熱伏胞宮，煎熬津液，血行不暢，瘀血不下，新血不生，而致滑胎?，F(xiàn)在一些醫(yī)家也認(rèn)識(shí)到瘀血與滑胎的相關(guān)，據(jù)羅輝等[2]對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示，在25篇標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中, 13篇文獻(xiàn)報(bào)告了患者的中醫(yī)證型為血瘀證或含血瘀證的本虛標(biāo)實(shí)證，并用活血藥物治療，取得一定的療效。

瘀血既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。李衛(wèi)紅[3]提出，滑胎患者多有宮腔操作史，操作過(guò)程中產(chǎn)生的離經(jīng)之血即為瘀血，是孕時(shí)引起滑胎的病因，并且提出滑胎患者血瘀有7個(gè)分型，包括腎虛致瘀、氣虛致瘀、血虛致瘀、血熱致瘀、肝郁致瘀、寒凝致瘀、瘀血阻滯。大多研究[4-7]認(rèn)為，血瘀引起滑胎之病機(jī)是血瘀為標(biāo)，腎虛為本。衛(wèi)愛(ài)武[8]還對(duì)滑胎進(jìn)行證型研究，通過(guò)研究300例不明原因RSA患者的證型分布，腎虛血瘀證為247例，占總病例數(shù)的82.3%。

在《素問(wèn)·奇病論篇》有曰: “胞絡(luò)者，系于腎”。腎主生殖，為胎孕之根本?！吨T病源候論·妊娠數(shù)墮胎候》: “婦人腎以系胞，妊娠而腰痛甚者，多墮胎也?！?。《女科集略》曰: “女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所系也，若腎氣虧損，便不能固攝胎氣。”。腎為先天之本，為元?dú)馑冢野}者系于腎，若母體腎虛，胎失所系，則屢孕屢墮，而反復(fù)胎墮進(jìn)一步損傷腎氣。又因?qū)以袑覊櫍j(luò)反復(fù)受損，經(jīng)脈瘀阻，或流產(chǎn)不全，再行刮宮術(shù)，更傷子宮，以致瘀血留阻胞宮，瘀血不去，新血難生，妨礙新孕。此外，腎氣虧虛，推動(dòng)血行乏力或腎陰虧虛，津枯血燥，血液黏滯，瘀阻胞宮，胞宮氣血失和，經(jīng)脈阻滯不通，瘀血影響氣血的化生，不能濡養(yǎng)胎兒，導(dǎo)致滑胎。如王清任所說(shuō)“元?dú)饧刺摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！?。腎虛血瘀貫穿復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的全過(guò)程，補(bǔ)腎活血法應(yīng)該貫穿治療滑胎治療的始終[9]。臨床一些醫(yī)家嘗試補(bǔ)腎化瘀法治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，取得不錯(cuò)的療效。白云[10]采用補(bǔ)腎化瘀法結(jié)合黃體酮治療反復(fù)流產(chǎn)，有效率為87.5%。劉銀姣[11]用補(bǔ)腎活血湯治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，對(duì)比組采用補(bǔ)腎法，治療組有效率達(dá)92%, 對(duì)照組為75%。

2 補(bǔ)腎化瘀法治療易栓癥引發(fā)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)易栓癥與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)關(guān)系密切。易栓癥又稱血栓前狀態(tài)，其病因有遺傳性和獲得性兩種，抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白基因突變導(dǎo)致了遺傳性易栓癥的發(fā)生，而獲得性易栓癥主要是由抗心磷脂綜合征、獲得性高同型半胱氨酸血癥以及機(jī)體其他引發(fā)高凝狀態(tài)的疾病所致，其中又以抗心磷脂綜合征最為常見(jiàn)[12]。易栓癥發(fā)生在早孕期易誘發(fā)自然流產(chǎn)，發(fā)生在孕晚期易誘發(fā)妊高癥、胎盤(pán)早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩甚至胎死宮內(nèi)[13-14]。其原因是高凝狀態(tài)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜供血不足，血流灌注下降，蛻膜、絨毛及臍帶血管內(nèi)微血栓形成，進(jìn)而引起胎盤(pán)組織缺血性損害，導(dǎo)致絨毛梗死及蛻膜血管纖維素樣壞死，影響了胎兒和母體間的物質(zhì)交換，從而引起流產(chǎn)[15-17]。

易栓癥是一種血栓前的狀態(tài)，基于中醫(yī)血瘀證的大量研究，西醫(yī)的血栓疾病與中醫(yī)的血瘀證存在同樣的病理表現(xiàn)即為微循環(huán)障礙。易栓癥是妊娠期間血細(xì)胞成分和凝血因子之間、抗凝因子和纖溶系統(tǒng)之間出現(xiàn)異常，導(dǎo)致的病理性高凝狀態(tài)或最終導(dǎo)致血栓形成[18]。而血瘀證的成因可能與血液流變學(xué)異常、血小板聚集增高或釋放功能亢進(jìn)、血流動(dòng)力學(xué)障礙、血液凝固性增高或纖溶性降低等有關(guān)[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[20-21]顯示，補(bǔ)腎中藥具有促進(jìn)內(nèi)源性雌孕激素的產(chǎn)生、穩(wěn)定子宮內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖和HCG分泌的作用，活血化瘀中藥以改善血流動(dòng)力學(xué)異常、血液流變學(xué)異常、調(diào)節(jié)微循環(huán)障礙、抗血栓形成等作用[22]。因此，補(bǔ)腎活血是治療易栓癥導(dǎo)致的RSA的根本治則[23], 王會(huì)會(huì)等[24]也指出腎虛和血瘀貫穿抗心磷脂綜合征所致RSA發(fā)病的全過(guò)程。

近年來(lái)，一些人采用補(bǔ)腎活血方法治療易栓癥引發(fā)的滑胎，取得一定療效。羅丹峰等[25]在利用活血滋腎法治療血栓前狀態(tài)所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)中藥組無(wú)論在客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)面還是妊娠成功率方面均優(yōu)于西藥組，并且證實(shí)了活血滋腎法能改善血液的濃、黏、聚狀態(tài)，改善胎盤(pán)微血栓狀態(tài)，從而維持胚胎的正常發(fā)育。史松瑤等[26]以補(bǔ)腎活血化瘀為主，藥用菟絲子、當(dāng)歸、丹參、山茱萸、杜仲等，臨證加減，治療抗心磷脂抗體陽(yáng)性RSA的早孕患者，取得較好療效。袁惠霞等[27]自擬補(bǔ)腎抑抗湯補(bǔ)腎活血為主治療反復(fù)流產(chǎn)后抗心磷脂抗體陽(yáng)性患者, 36 例患者中，總有效率為97.22%。衛(wèi)愛(ài)武等[28]將100只大鼠分為實(shí)驗(yàn)組、模型組和空白孕鼠組分別予補(bǔ)腎活血方丹壽湯和生理鹽水灌胃作對(duì)照，與模型組相比，補(bǔ)腎活血組能明顯降低抗心磷脂抗體水平，降低胚胎吸收率，增加胚胎重量。

3 用藥時(shí)機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》有言: “圣人不治已病治未病”，唐代孫思邈也說(shuō)“上醫(yī)醫(yī)未病之病”。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的治療時(shí)機(jī)，宜從孕前開(kāi)始，講究未孕先防，既孕防變。早在《廣嗣五種備要·保胎方論》就有記載: “凡妊娠……先經(jīng)墮遇者，可先服大造丸，庶無(wú)半產(chǎn)之患，繼服杜仲丸。”，是說(shuō)凡前有墮胎史者，可預(yù)先服用大造丸，不要待胎墮征兆時(shí)再用藥物，以防止再次半產(chǎn)，在胎元穩(wěn)固后，急需服用杜仲丸以保順利生產(chǎn)。清代醫(yī)家陳笏庵在《胎產(chǎn)秘書(shū)》中對(duì)預(yù)防墮胎有了更清晰的描述和提出了預(yù)先服藥的理念，其書(shū)中云: “半產(chǎn)多在三五七個(gè)月，如前次在幾個(gè)月墮者，后必如期復(fù)然。故當(dāng)追算，前在三個(gè)月墮者，即于未墮半月前……預(yù)先服藥，方保平安?！?。張景岳更是提出“預(yù)培其損”的著名理論，在《景岳全書(shū)·婦人歸》中這樣說(shuō)到: “凡治墮胎者，必當(dāng)查此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損，保胎之法，無(wú)出于此，若待臨期，恐無(wú)及也?！?。當(dāng)代國(guó)醫(yī)大師班秀文[29]也指出，治療滑胎應(yīng)分兩步，一則未孕先治，固腎為本; 一則既孕防變，已病早治。中醫(yī)婦科名家羅元愷[30]教授也主張滑胎者未孕前即開(kāi)始調(diào)理?，F(xiàn)代醫(yī)家王采文等[31]主張?jiān)星罢{(diào)理，以培胎元; 孕后安胎，以固胎元的原則。并將養(yǎng)血活血安胎法貫穿其中。也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，滑胎患者孕前開(kāi)始治療干預(yù)，其療效明顯優(yōu)于孕后干預(yù)[32-33]。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)現(xiàn)在發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，病因多樣，治療困難。在作者看來(lái)，一個(gè)腎虛，一個(gè)血瘀為其主要病機(jī)，特別是易栓癥導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)更為貼合。治療應(yīng)從補(bǔ)腎安胎、活血化瘀出發(fā)，孕前干預(yù)為主，其活血思路與目前西醫(yī)采用低分子肝素或阿司匹林抗凝治療一致，是有故無(wú)殞亦無(wú)殞也，但也應(yīng)注意在活血藥物使用時(shí)應(yīng)遵循“衰其大半而止”的原則。

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2017-05-27

馬慶良

R 714.21

A

1672-2353(2017)21-232-03

10.7619/jcmp.201721097