康鵬飛 鄭豐杰 李宇航

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京，100029)

《傷寒論》第15條新解

康鵬飛 鄭豐杰 李宇航

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京，100029)

歷代醫(yī)家對(duì)宋本《傷寒論》第15條“其氣上沖”認(rèn)識(shí)不一。基于《傷寒雜病論》奔豚證治相關(guān)原文，結(jié)合黃元御《傷寒懸解》注釋?zhuān)治隽吮茧嘀Y狀和病機(jī)，提出本條所謂“其氣上沖”亦可因心陽(yáng)不振、肝氣上逆而發(fā)，桂枝湯亦可用于治療奔豚輕證。

桂枝湯；奔豚；黃元御；傷寒懸解

太陽(yáng)病誤治之后，不但表邪不解，甚或內(nèi)陷而變證叢生。宋本《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治第五》第15條云：“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者，不得與之?！盵1]對(duì)于本條太陽(yáng)病誤下之后“其氣上沖”作何理解，歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)不一，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為此乃太陽(yáng)表證誤下之后而表證未解，然而也有醫(yī)家持不同觀點(diǎn)，如清·黃元御等提出“其氣上沖”乃奔豚輕證發(fā)作，但這一認(rèn)識(shí)鮮為人知，茲基于《傷寒雜病論》奔豚證治，對(duì)黃氏等的觀點(diǎn)解析如下。

1 歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)

1.1 誤下之后，表證未解 1)“其氣上沖”做病機(jī)解：金·成無(wú)己《注解傷寒論》注曰：“太陽(yáng)病屬表而反下之，則虛其里，邪易乘虛傳里，氣上沖者，里不受邪，而氣逆與邪爭(zhēng)也，則邪仍在表，故當(dāng)復(fù)與桂枝湯解外。其氣不上沖者，里虛不能與邪爭(zhēng)，邪氣也傳里也，故不可更與桂枝湯攻表。”[2]成氏認(rèn)為太陽(yáng)病屬表，理應(yīng)汗出而解，若誤用下法，則徒傷正氣致虛，恐有引邪入里之變；此雖下之，若氣上沖，當(dāng)是正氣受損較輕，仍可趨表抗邪，證屬表邪仍在，故不可用麻黃湯峻汗，而與桂枝湯解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。反之，若下后里虛較甚，不見(jiàn)“氣上沖”之癥，當(dāng)是表邪乘虛內(nèi)陷，故不可復(fù)與桂枝湯。需要指出的是，桂枝湯本屬和解劑，然成氏卻謂“不可更與桂枝湯攻表”，凸顯了下后正虛之甚，證生他變，自不待言。從成氏之注可以看出，其認(rèn)為“其氣上沖”當(dāng)作病機(jī)解，反映了正氣可驅(qū)邪外出之病勢(shì)。2)“其氣上沖”做癥狀解：清·張隱庵《傷寒論集注·傷寒論卷第一》注曰:“氣上沖者，謂太陽(yáng)之氣從下而上，根氣盛，不因下后內(nèi)陷，故上沖也，可與桂枝湯以解肌中之邪。若不上沖者，太陽(yáng)之氣下陷，邪亦從之內(nèi)入，無(wú)庸桂枝以解肌，故曰‘不得與之’。”[3]張氏認(rèn)為太陽(yáng)表證誤下而邪未內(nèi)陷，猶在陽(yáng)分，“氣從下而上”說(shuō)明正氣充盛，仍有抗邪之力，可逐邪于外，因此患者可自覺(jué)有氣自下而上，方用桂枝湯順勢(shì)解表而驅(qū)邪外出；若邪入里，則非桂枝湯所能，故不可再汗。

再如明·方有執(zhí)《傷寒論條辨·辨太陽(yáng)病脈證并治上》注曰：“氣上沖者，陽(yáng)主氣而上升，風(fēng)屬陽(yáng)，所以乘下后里虛入里而上沖也，但上沖而不他變，然終以不先解表，致有上沖之逆，故曰可與桂枝湯，方用前法，言以桂枝湯與前番所下之湯法合湯，再行表里兩解之，如桂枝加大黃之類(lèi)是也。若不上沖，則非陽(yáng)邪可知，故曰不可與之?！盵4]方氏認(rèn)為此條乃表里同病，故用下法，但表里同病，僅用下法，終為不妥，致正氣虛損，但方氏曰：“氣上沖者，陽(yáng)主氣而上升”，即有上升之氣者，當(dāng)是正未甚虛，表證仍在，故用桂枝湯解表，其他則對(duì)證治療。

亦有注家認(rèn)為“其氣上沖”為誤下之后，正氣充足，有向上向外抗邪之勢(shì)，具體是指太陽(yáng)病的發(fā)熱、脈浮、汗出、惡風(fēng)寒、頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、鼻鳴、干嘔等癥。如日本·丹波元簡(jiǎn)《傷寒論輯義》謂:“蓋此謂太陽(yáng)經(jīng)氣上沖，為頭項(xiàng)強(qiáng)痛等癥，必非謂氣上沖心也?！盵5]再如陸淵雷《傷寒論今釋·辨太陽(yáng)病脈證并治上》曰:“太陽(yáng)病之證，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，鼻鳴干嘔，可知正氣欲上沖；發(fā)熱脈浮，汗出惡風(fēng)，可知正氣欲外向。欲上沖，則不可抑之使下；欲外向，則不可遏之使內(nèi)?！盵6]

以上注家對(duì)第15條解釋雖有所不同，但是大體依然可解釋為太陽(yáng)病誤治之后表證猶在，因此治療“其氣上沖”，仍可用桂枝湯發(fā)汗，若不見(jiàn)“其氣上沖”，則變證已生，需另用它法。

1.2 誤下之后，變生它病 清·黃元御《傷寒懸解·太陽(yáng)中篇》云：“下后其氣上沖，是奔豚發(fā)作也，可與桂枝湯，用如前法，疏風(fēng)木而降奔沖。若不上沖者，奔豚未作，不可與前湯也。”[7]黃氏認(rèn)為太陽(yáng)表證，誤用下法，表邪乘虛內(nèi)陷，氣上沖乃奔豚證作，處以桂枝湯疏肝木以降奔沖，若未成奔豚則不用桂枝湯。

日本·湯本求真《皇漢醫(yī)學(xué)·別論》對(duì)此亦有類(lèi)似的解釋?zhuān)J(rèn)為“其氣上沖”似第117條之奔豚證，并在第117條下解釋為：“桂枝湯證之上沖劇者”[8]?？梢?jiàn)，湯本求真認(rèn)為太陽(yáng)病醫(yī)誤下之，表證內(nèi)陷，變證由生，因反動(dòng)而致氣上沖，發(fā)作不甚，“然桂枝湯以桂枝之量少，故治上沖之輕證”[8]，故用桂枝湯并非發(fā)汗解表之意，而是“降其上沖之氣”[8]，即降奔豚氣。

由此可見(jiàn)，黃元御和湯本求真均認(rèn)為，本條所謂“其氣上沖”系奔豚氣作，然其說(shuō)與相關(guān)闡釋相對(duì)較少，現(xiàn)結(jié)合《傷寒論》《金匱要略》奔豚證治條文，對(duì)黃氏等的觀點(diǎn)做進(jìn)一步分析。

2 奔豚證治解要

2.1 奔豚淵源與證治 “奔豚”一詞最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪氣藏府病形》，文曰：“腎脈急甚為骨癲疾；微急為沉厥奔豚，足不收，不得前后?！盵9]此所謂“沉厥奔豚”為邪中腎臟，下肢沉重厥冷，活動(dòng)不利，陽(yáng)虛日久，邪氣入侵，病發(fā)于腎臟并牽連經(jīng)脈。然此并未對(duì)奔豚發(fā)作做具體描述。

《傷寒論》及《金匱要略》中對(duì)奔豚描述頗為詳細(xì)，“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”[10]，仲景原文詳細(xì)描述了奔豚發(fā)作，說(shuō)明了奔豚發(fā)作從少腹起可至咽喉，闡明了病在下焦并牽連上焦，也總結(jié)了發(fā)病規(guī)律，時(shí)發(fā)時(shí)止，呈循環(huán)狀態(tài)，可謂言簡(jiǎn)意駭，還點(diǎn)明了奔豚發(fā)作所帶來(lái)的痛苦，不謂不詳。原文還詳細(xì)列舉了奔豚的分型證治，如：“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來(lái)寒熱，奔豚湯主之”[10]，此肝郁化火，奔豚已作，處以奔豚湯養(yǎng)血和肝，平?jīng)_降逆；“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也”[10]，此心陽(yáng)虛奔豚，當(dāng)溫通心陽(yáng)，平?jīng)_降逆；“發(fā)汗后臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”[10]，此心陽(yáng)虛夾飲，欲作奔豚，治以溫通心陽(yáng)，培土利水?？梢?jiàn)，仲景論治奔豚，分寒熱兩類(lèi)，分別以甘李根白皮或桂枝為主藥，以降逆氣。然后世對(duì)奔豚氣的病因病機(jī)及癥狀補(bǔ)充較少[11]，正如日本·丹波元簡(jiǎn)《雜病廣要》云：“蓋其擴(kuò)充仲景者，則寥寥罕聞爾”[12]。

2.2 黃元御等對(duì)奔豚的認(rèn)識(shí) 對(duì)于奔豚，黃元御認(rèn)為其病機(jī)為心陽(yáng)不振，腎水上沖，土崩堤壞；而引氣上沖者，實(shí)由肝木所做，即“奔豚之證，水寒土濕，而風(fēng)木郁發(fā)者也”“其實(shí)純是肝氣蓋木氣奔沖原于陽(yáng)亡而水寒也”[7]。雖《金匱要略》中奔豚湯證者有表現(xiàn)熱象，但黃氏解釋此為奔豚兼見(jiàn)少陽(yáng)相火隆盛。《金匱要略》記載“奔豚病……皆從驚恐得之”[10]，明言奔豚由驚恐引動(dòng)，黃氏曰：“蓋五臟之志，腎主恐而肝主驚，驚則氣亂，恐則氣下。驚恐之時(shí)，肝腎之氣，亂其生發(fā)之常，而為淪落之勢(shì)?！盵7]由此可見(jiàn)，黃氏認(rèn)為驚恐是奔豚病發(fā)作之誘因，而非奔豚病形成的原因，奔豚上沖因于肝木被擾。

對(duì)此，后世醫(yī)家亦有類(lèi)似觀點(diǎn)，如近代經(jīng)方名家曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》曰：“奔豚向稱(chēng)腎積，而方治實(shí)為肝病”[13]；再如傷寒大家劉渡舟教授在《金匱要略詮解》中謂：“奔豚氣病多因驚發(fā)激動(dòng)肝腎之氣上沖而成，抑或血不養(yǎng)肝而肝氣上沖以及心陽(yáng)虛，水寒之氣上犯之所致?！盵14]奔豚發(fā)作與肝氣逆亂，攜寒水奔沖于上密切相關(guān)。

綜上，奔豚發(fā)作前疾病已成，但并無(wú)明顯表現(xiàn)或尚未奔沖，即心陽(yáng)已衰，腎水不暖，寒氣或寒水聚集于下，或兼夾陽(yáng)虛脾陷，此為本；但氣逆發(fā)作，實(shí)由肝木郁而上沖，郁閉暫解而發(fā)作息止，此為標(biāo)，而陽(yáng)虛水寒仍在，郁閉復(fù)甚，則奔豚復(fù)作。

3 桂枝湯可治奔豚輕證

3.1 營(yíng)司于肝，隨肝升發(fā) 對(duì)于15條太陽(yáng)病誤下所致的奔豚發(fā)作，黃元御認(rèn)為此乃邪氣乘虛順營(yíng)入肝而起。黃氏曾多次論述營(yíng)衛(wèi)和肺肝的關(guān)系，如“營(yíng)衛(wèi)二氣分司肺肝，而總統(tǒng)于太陽(yáng)”[7]或“肝司營(yíng)血，肺司衛(wèi)氣”[7]等。

從生理上講，肝藏血，肺藏氣，肺主宣發(fā)，布散衛(wèi)氣于表，以“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔”[9]；肝藏血，可貯藏血液并能調(diào)節(jié)血量，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“人動(dòng)則血?dú)w于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟”[9]。營(yíng)氣布于血脈之中，為血液的組成部分，故營(yíng)血同司于肝。故黃氏謂：“血統(tǒng)于肝，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝血之所流注也；其在臟腑則曰血，而在經(jīng)絡(luò)則為營(yíng)。”[7]肝屬風(fēng)木而為剛臟，其性升發(fā)。因營(yíng)司于肝，其性亦隨肝性而升發(fā)。若外邪侵襲營(yíng)衛(wèi)，于外則影響太陽(yáng)經(jīng)的正常生理功能，進(jìn)內(nèi)可影響至肝肺。因此對(duì)于第15條來(lái)說(shuō)，黃氏認(rèn)為是太陽(yáng)病誤下之后，邪氣順營(yíng)氣內(nèi)傳，影響至肝，激肝木而奔豚起，故而在《傷寒說(shuō)意·太陽(yáng)經(jīng)壞病》中云：“緣外寒閉束，風(fēng)木郁沖之故”[7]。

3.2 桂枝湯可疏肝降氣 仲景之書(shū)他處未再用桂枝湯治療氣上沖，但是可以見(jiàn)到類(lèi)似證治，如第117條中的桂枝加桂湯治療奔豚發(fā)作，劉渡舟教授在《傷寒論通俗講話》說(shuō)：“桂枝加桂湯，即桂枝湯加重桂枝用量”[15]，認(rèn)為是在桂枝湯的基礎(chǔ)上增加了二兩桂枝，桂枝合之前的三兩一共為五兩。秦伯未教授曾以桂枝湯治療奔豚一例[17]，《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》評(píng)此案曰：“若更加桂二兩，則其效更捷?！盵17]由此可見(jiàn)，桂枝加桂湯屬于桂枝湯的加法，亦可認(rèn)為是桂枝湯用于治療奔豚的延伸。

然黃元御卻將第15條的桂枝湯和第117條的桂枝加桂湯等同而論，其在《傷寒懸解》中把傷寒論的原文順序重新歸納排列，將第117條的桂枝加桂湯證命名為:“桂枝加桂證十，太陽(yáng)一百一”[7]，并把第15條放置于桂枝加桂湯之后，命名為“桂枝加桂湯證十一，太陽(yáng)一百二”[7]。黃氏認(rèn)為本條桂枝湯所治療的“其氣上沖”和第117條桂枝加桂湯治療的奔豚雖略有不同，實(shí)則為一，即“至于下后陽(yáng)虛，下焦陰氣上沖者，亦皆奔豚之證”[7]。所以，黃氏認(rèn)為桂枝湯可降奔豚者，理通于桂枝加桂湯，亦當(dāng)以桂枝為主藥。

關(guān)于桂枝止奔豚、安驚悸的原理，黃氏解釋為桂枝“入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)郁，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣，升清陽(yáng)脫陷，將濁陰沖逆”[7]；陳修園亦謂桂枝可以疏肝，如“取桂枝通肝陽(yáng)也”“桂枝一味以治肝”[18]等。桂枝通過(guò)疏肝，使肝氣暢達(dá)而不郁閉，而奔豚發(fā)作以心陽(yáng)衰微，腎水不暖為本，而肝木郁而引動(dòng)上沖為標(biāo)，所以，治療奔豚需要通過(guò)桂枝“疏肝脾治郁抑，使其經(jīng)氣暢達(dá)，則悸安而沖退矣”[7]，因此，木疏氣達(dá)而不沖逆，則奔豚降矣。

4 結(jié)語(yǔ)

由此可見(jiàn)，通過(guò)對(duì)奔豚的解析并結(jié)合黃元御對(duì)奔豚的理解，可知奔豚發(fā)作以氣逆上沖為特點(diǎn)，其癥與“其氣上沖”相類(lèi)，“其氣上沖”亦可解為奔豚輕癥發(fā)作的表現(xiàn)。第15條所論亦可作如下注釋?zhuān)禾?yáng)受邪而傷及營(yíng)衛(wèi)，誤用下法，致邪氣內(nèi)陷。而肝主營(yíng)，肺主衛(wèi)，邪氣內(nèi)陷若順衛(wèi)入肺則可能轉(zhuǎn)為肺系疾病，但此處邪氣順營(yíng)入肝則擾動(dòng)肝木，更兼誤下而致心陽(yáng)衰微，水寒聚于下焦；或本已陽(yáng)虛在前，后風(fēng)木郁發(fā)則引動(dòng)寒水之氣上沖，故而奔豚發(fā)作，治用桂枝湯，疏風(fēng)木而降奔沖。若奔沖不作則說(shuō)明變?yōu)樗?，已非桂枝湯所能，則應(yīng)觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。參考文獻(xiàn)

[1]劉渡舟.傷寒論校注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:45.

[2]金·成無(wú)己.注解傷寒論[M].北京:學(xué)苑出版社，2009:54-55.

[3]清·張隱庵.傷寒論集注[M].北京:學(xué)苑出版社，2009:18.

[4]明·方有執(zhí).傷寒論條辨[M].北京:學(xué)苑出版社，2009:37.

[5]日本·丹波元簡(jiǎn).傷寒論輯義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1983:17.[6]陸淵雷.傷寒論今釋[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1955:21.

[7]清·黃元御.黃元御醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010:387，507，591，636.

[8]日·湯本求真.皇漢醫(yī)學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015:30，40.

[9]郭藹春.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞校注語(yǔ)譯[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1989:46.

[10]何任.金匱要略校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：83-86.

[11]葉進(jìn).《金匱》奔豚氣病縱覽[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，16(4):9-11.

[12]日·丹波元簡(jiǎn).雜病廣要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1983:378.

[13]曹穎甫.經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011:193.

[14]劉渡舟.金匱要略詮解[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1984:80.

[15]劉渡舟.傷寒論通俗講話[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:83.

[16]秦伯未.謙齋醫(yī)學(xué)講稿[M]上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1964:144.

[17]陳明.傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2000:7-8.

[18]陳修園.陳修園醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:358，495.

(2016-07-13收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

The New Explanation of the 15th Clause in Treatise on Cold-induced Febrile Diseases

Kang Pengfei, Zheng Fengjie, Li Yuhang

(BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Physicians over the ages have different understandings of the “qi rushing upward” in the 15th clause of Treatise on Cold-induced Febrile Diseases. Based on the original text of related to Bentun disease in the Treatise on Febrile and Miscellaneous Disease, combined with the comments of the ShangHanXuanJie which was composed by Huang Yuanyu, this research analyzes the Bentun symptoms and pathogenesis and puts forward that the so-called “the qi rushing upward” can also be caused by heart Yang dejecting and apathetic and liver Qi inversing, so Guizhi Decoction can also be used for the treatment of light Bentun Syndrome.

Guizhi decoction; Bentun; Huang Yuanyu; Shanghanxuanjie

北京中醫(yī)藥大學(xué)“經(jīng)方現(xiàn)代應(yīng)用關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題的基礎(chǔ)研究”創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(編號(hào)：2011-CXTD-04)

康鵬飛(1990.01—)，男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)辨證論治規(guī)律研究，E-mail：kangpengfei_bucm@163.com

李宇航(1960.08—)，男，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)辨證論治規(guī)律研究，Tel：(010)64287503，E-mail：liyuhang@bucm.edu.cn

R222

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.009