林建忠 鄭文賢 陳建樂 陳 順

(中國人民解放軍第九五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，莆田，351100)

循經(jīng)推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦中風(fēng)患者運動功能恢復(fù)的效果及作用機制

林建忠 鄭文賢 陳建樂 陳 順

(中國人民解放軍第九五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，莆田，351100)

目的：采用循經(jīng)推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦中風(fēng)患者，觀察其對患者運動功能恢復(fù)的療效及作用機制。方法：隨機選取2014年9月至2016年4月，于我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科就診的腦中風(fēng)患者60例，以就診先后順序編號，單盲隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組30例。對照組：基礎(chǔ)治療+康復(fù)訓(xùn)練；治療組：對照組基礎(chǔ)上，采用循經(jīng)推拿法治療。治療前后參照《腦卒中診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》中的病類評分進行療效評定；采用Fugl-Mayer評估量表(Fugl-Mayer Assessment，F(xiàn)MA)和Berg平衡量表評估患者的偏癱肢體運動功能；采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index，mBI)評估患者日常生活活動能力(Activities of Daily Living，ADL)包括獨立生活的能力和技巧熟練程度。結(jié)果：2組治療后FMA和Berg評分均高于治療前(P<0.05)；于對照組相比，治療組治療后FMA和Berg評分均較高(P<0.05)。治療后，治療組mBI量表評分明顯提高，與治療前和對照組治療后比較，差異均有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組治療后治療組恢復(fù)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.634，P=0.0312<0.05)結(jié)論循經(jīng)推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦中風(fēng)患者提高其運動能力的恢復(fù)，提高患者日常生活能力。

循經(jīng)推拿；腦中風(fēng)；運動功能；療效；作用機制

腦中風(fēng)是臨床常見的高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率的疾病之一[1]，我國第3次死因抽樣調(diào)查顯示[2]，腦血管疾病是我國死亡率最高。腦中風(fēng)病因復(fù)雜，癥狀繁多，且臨床早期癥狀較不典型，如頭痛、頭暈等，容易錯過最佳診治時機，加重患者的病情。腦中風(fēng)發(fā)病后，由于大腦局部組織發(fā)生一系列的病理生理改變，受損腦區(qū)引起其相應(yīng)功能的缺失，造成運動功能障礙、失語等后遺癥。腦中風(fēng)患者的運動功能嚴(yán)重受中風(fēng)后運動功能障礙的影響，而運動功能障礙降低了患者動作的活動度和準(zhǔn)確性，嚴(yán)重影響腦中風(fēng)患者的日常生活能力[3]。因此，恢復(fù)腦中風(fēng)患者的運動功能是目前臨床的研究的重點，尋找更有效的治療組合至關(guān)重要。腦中風(fēng)后運動功能障礙的治療，除了藥物治療改善神經(jīng)功能外，還有康復(fù)訓(xùn)練、推拿和針灸等。推拿是在人體上根據(jù)經(jīng)絡(luò)、穴位等施加推、拿、滾、揉等手法的一種治療技術(shù)，循經(jīng)推拿即運用傳統(tǒng)推拿技術(shù)循經(jīng)按摩，通過推拿手法興奮肌梭感受器，沖動經(jīng)脊髓后角傳入感覺運動中樞，反饋調(diào)節(jié)相應(yīng)的肌肉和周圍血管，促進患者運動功能的恢復(fù)[4]。本研究旨在評價循經(jīng)推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦中風(fēng)患者運動功能恢復(fù)的療效，探討其對腦中風(fēng)患者運動功能的療效作用機制?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機選取2014年9月至2016年4月，于我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科就診的腦中風(fēng)患者60例，以就診先后順序編號，單盲隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組30例。治療組女20例，男10例；年齡44～76歲，平均年齡(62.04±9.31)；1年≤病程≤21年，平均病程(6.92±4.57)年；對照組女18例，男12例；年齡45～76歲，平均年齡(60.86±9.72)；1年≤病程≤21年，平均病程(7.63±4.33)年。2組性別、年齡和病程無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年《中國腦血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)中符合腦血管疾病類型[5]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)藥管理局腦病協(xié)作組《腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)》中符合腦中風(fēng)的類型[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)病情穩(wěn)定，伴單側(cè)肢體運動功能障礙；3)受試者自愿并簽署知情同意書的患者；4)對臨床實驗研究意義有正確認識，對研究人員的觀察和評價有有良好的依從性；5)無嚴(yán)重認知功能障礙(MMSE≥24)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；2)伴有嚴(yán)重的認知功能障礙(MMSE<24)；3)伴有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、周圍神經(jīng)病變、糖尿病等嚴(yán)重影響下肢運動的疾病；4)合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者。

1.5 方法

1.5 治療方法 1)基礎(chǔ)治療：參照2010年《中國腦血管病防治指南》中的基礎(chǔ)藥物治療，包括活血抗凝、神經(jīng)保護劑和血壓血糖血脂的調(diào)節(jié)。2)對照組：康復(fù)訓(xùn)練，參照《現(xiàn)代康復(fù)理論與實踐技術(shù)》，根據(jù)患者的病情，由臥位到坐位再到立位最后步行的順序，由簡單到復(fù)雜，被動到主動循序漸進的開展。1次/d，40 min/次，5次/周，4周為1個療程，共治療2個療程。3)治療組：在對照組基礎(chǔ)上，采用循經(jīng)推拿法治療，以患者偏癱側(cè)為主。在經(jīng)絡(luò)學(xué)說的指導(dǎo)下，推拿醫(yī)師分別由四肢到軀干開始實施手法，疏通十二經(jīng)脈、調(diào)節(jié)周身氣血，使得患者經(jīng)脈氣機條達，全身氣血陰陽平衡，提高患者運動的協(xié)調(diào)性。仰臥位：用掌推、滾法、點按法、揉法和擦法等，作用于患者上肢和軀干經(jīng)絡(luò)，以陽明經(jīng)為主。俯臥位：用掌推、滾法、點按法、揉法和擦法等，軀干和下肢以督脈、膀胱經(jīng)和陽明胃經(jīng)為主循經(jīng)推拿，重點點按腎俞、大椎、膈腧、足三里、委中等穴位。1次/d，40 min/次，5次/周，4周為1個療程，共治療2個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效評分 治療前后參照《腦卒中診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》中的病類評分[7]，最高分52分，得分越大，病情越重。

1.6.2 運動功能評定 治療前后采用FMA和Berg平衡量表評估患者的偏癱肢體運動功能，2個量表均是評分越高肢體運動功能越好。

1.6.3 生活能力評估 治療前后采用改良mBI指數(shù)評估患者ADL包括獨立生活的能力和技巧熟練程度。mBI的分值為0～100分，分數(shù)越高表示患者的ADL越好，不需要他人幫助可獨立完成日常所需的肢體運動動作。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效=(治療前病類評分-治療后病類評分)/治療前病類評分×100%，其中臨床療效>56%為顯著恢復(fù)；11%<臨床療效<55%為進步，臨床療效<11%為無變化?；謴?fù)率=(顯著恢復(fù)人數(shù)+進步人數(shù))/該組人數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 循經(jīng)推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦中風(fēng)患者運動功能的影響 2組治療后FMA和Berg評分均高于治療前(P<0.05)；于對照組相比，治療組治療后FMA和Berg評分均較高(P<0.05)。見表1、表2。

表1 2組治療前后FMA評分比較

注：與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05。

表2 2組治療前后Berg評分比較

注：與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05。

2.2 循經(jīng)推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦中風(fēng)患者ADL的影響 治療后，治療組mBI量表評分明顯提高，與治療前和對照組治療后比較，差異均有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 循經(jīng)推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦中風(fēng)患者ADL的影響

注：與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05。

3.3 循經(jīng)推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦中風(fēng)患者療效評定 2組治療后治療組恢復(fù)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.634，P=0.0312<0.05)。見表4、圖1。

表4循經(jīng)推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦中風(fēng)患者療效評定(n，%)

圖1 循經(jīng)推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦中風(fēng)患者療效評定

3 討論

循經(jīng)推拿源于中醫(yī)學(xué)《難經(jīng)》，推拿是一種物理療法，通過不同的手法刺激人體體表，治療多種疾病，臨床上應(yīng)用廣泛[8]。十二經(jīng)脈之氣分布于筋肉和關(guān)節(jié)，不同病因引起的肢體運動功能障礙多于經(jīng)脈、經(jīng)筋受阻不暢有關(guān)，因此《靈樞》提出：“循其經(jīng)絡(luò)之凝澀，結(jié)而不通者，此與身皆痹”，因此通過循經(jīng)推拿解澀通凝，舒暢經(jīng)絡(luò)，促使“凝澀者，致氣以溫之，血和乃止”。腦中風(fēng)后的肢體運動功能障礙，屬于中醫(yī)“痿病”“筋病”的范疇，以“治痿獨取陽明”立論，因此，循經(jīng)推拿中重點舒暢陽明經(jīng)；而腦為“元神之府”，督脈上入絡(luò)腦，其經(jīng)氣與腦密切相關(guān)，同時督脈統(tǒng)司全身陽經(jīng)脈，推拿督脈可使全身經(jīng)脈氣血運行恢復(fù)正常，有助于腦中風(fēng)患者運動功能的恢復(fù)。以“筋為陰陽氣之所資”“病在筋，調(diào)之筋”，循經(jīng)推拿的過程中遵循經(jīng)絡(luò)的循行，尤其注重掌推手足三陽經(jīng)和督脈，同時通過揉法和滾法等疏通患側(cè)肢體經(jīng)脈結(jié)聚的地方，順達經(jīng)絡(luò)。

腦中風(fēng)后肢體運動功能障礙主要有與大腦激活肌肉的協(xié)調(diào)模式失調(diào)，造成肌肉力量減弱、無力，喪失肢體運動的靈活性、穩(wěn)定性和精確性[9]。正常人要完成一個動作，需要正確的神經(jīng)傳導(dǎo)激活大腦相關(guān)區(qū)域，進而激活神經(jīng)肌肉控制能力的協(xié)調(diào)性，協(xié)調(diào)肢體運動肌肉的穩(wěn)定性、靈活性和精確性[10]。腦中風(fēng)患者多為單側(cè)偏癱，臨床上康復(fù)治療越早介入越好已經(jīng)是臨床醫(yī)師的共識[11-12]。神經(jīng)和肌肉可塑性是腦中風(fēng)患者運動功能恢復(fù)的一個重要機制之一，通過康復(fù)訓(xùn)練后，神經(jīng)系統(tǒng)通過調(diào)節(jié)自身機構(gòu)和組織能力，增強神經(jīng)可塑性是運動功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素[13]。神經(jīng)可塑性的提高除了通過藥物使機體內(nèi)細胞水平發(fā)生改變，還可以通過特殊的感覺輸入、重復(fù)運動等加強突觸鏈的功能連接[14]。而循經(jīng)推拿屬于特殊感覺輸入，通過各種手法刺激偏癱側(cè)，激活神經(jīng)肌肉功能，提高神經(jīng)肌肉對肌肉力量和協(xié)調(diào)性的控制能力，有研究顯示[15-16]，通過推拿刺激腦中風(fēng)患者患側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)，功能磁共振圖像顯示被激活的初級體感區(qū)從健側(cè)腦半球遷移至病灶側(cè)，可能是推拿治療后運動功能恢復(fù)的重要機制之一。

本研究結(jié)果顯示：2組治療后FMA和Berg評分均高于治療前(P<0.05)；于對照組相比，治療組治療后FMA和Berg評分均較高(P<0.05)。說明循經(jīng)推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療后腦中風(fēng)患者運動功能得到恢復(fù)。治療后，治療組mBI量表評分明顯提高，與治療前和對照組治療后比較，差異均有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，顯示循經(jīng)推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練改善腦中風(fēng)患者日常生活能力，提高了患者重返社會，參與正常工作和生活的能力。2組治療后治療組恢復(fù)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.634，P=0.0312<0.05)，提示循經(jīng)推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療對腦中風(fēng)患者運動功能恢復(fù)療效頗佳，值得臨床上推廣應(yīng)用。本研究中循經(jīng)推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的作用機制可能與下列途徑有關(guān)[17]：1)掌推陽明經(jīng)、督脈時輸入大量有效本體感覺感覺信息，促進中樞神經(jīng)功能的重塑；2)滾法、拿法等激活肌肉動力，改善腦中風(fēng)后肌緊張狀態(tài)，促進患者運動功能的恢復(fù)；3)點按經(jīng)絡(luò)，激活肌肉關(guān)節(jié)，改善肢體運動功能的平衡穩(wěn)定系統(tǒng)，提高患者運動的協(xié)調(diào)能力。

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(2016-06-05收稿 責(zé)任編輯：白樺)

On The Effect and Mechanism of Tuina along Meridians Combined with Rehabilitation Training on Motor Function Recovery of Stroke Patients

Lin Jianzhong,Zheng Wenxian,Chen Jianle,Chen Shun

(DepartmentofRehabilitationMedicine,Chinesepeople′sliberationarmy(PLA)No. 95Hospital,Putian351100,China)

Objective:To observe the curative effect and movement recovery of Tuina along meridians combined with rehabilitation training in the treatment of stroke patients and to explore its mechanism. Methods:Sixty cases of stroke patients who received treatment in our hospital rehabilitation department and Department of neurology clinic and inpatient department from September 2014 to 2016 in April were selected and randomly divided into observation group and control group with 30 cases in each group by single blind randomized digital table method. Control group：basic treatment+rehabilitation training; observation group：basic treatment + rehabilitation training + Tuina along meridians. Scores and classification in Criteria for Stroke Diagnosis and Curative Effect Evaluation were adopted as reference for assessing therapeutic effect before and after the treatment. Fugl-Mayer assessment (FMA) and Berg balance scale assessment were for assessing movement function of patients with hemiplegic limb and two scores of the two scales are higher the better the limb movement function. Modified Barthel Index (mBI) was used for the assessment of activities of daily living (ADL) of patients including independent living skills and proficiency. Results:After treatment,the scores of Berg and FMA in the two groups were all higher than those before treatment (P<0.05). Compared with the control group,the FMA and Berg scores of the observation group were higher (P<0.05). mBI scale scores of the observation group were significantly improved after the treatment,compared with those before the treatment and the difference was statistically significant (P<0.01). The recovery rate of the observation group after the treatment was higher than that of the control group,which showed statistically significant difference (χ2=14.634,P=0.0312<0.05). Conclusion:Tuina along meridians combined with rehabilitation training in the treatment of patients with stroke may improve the recovery of movement function and enhance patients′ quality of daily life.

Manipulation; Stroke; Movement function; Curative Effect; Mechanism

國家自然科學(xué)基金青年項目(編號：30600795)

林建忠(1982.12—)，男，本科，主治醫(yī)師，神經(jīng)康復(fù)臨床治療，E-mail：zzy9806@163.com

R247.9；R244

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.048