李 眺 曾小香 蔣兆榮 唐喜軍 李 宏 林蔚楠

(1 珠海市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,珠海,519000; 2 珠海市第二人民醫(yī)院,珠海,519000)

針刺與康復(fù)訓(xùn)練不同干預(yù)次序?qū)︼B腦損傷患者TNF-α、IL-1β表達的影響

李 眺1曾小香1蔣兆榮2唐喜軍2李 宏1林蔚楠1

(1 珠海市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,珠海,519000; 2 珠海市第二人民醫(yī)院,珠海,519000)

目的:探究針刺與康復(fù)訓(xùn)練不同干預(yù)次序?qū)︼B腦損傷(TBI)患者腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)表達的影響。方法:選取2015年6月至2016年10月我院收治的TBI患者74例,隨機分為對照組和實驗組,每組37例,對照組采用先針刺后康復(fù)訓(xùn)練治療,實驗組采用先康復(fù)訓(xùn)練后針刺治療,比較2組治療效果,采用Fugl-Meyer量表(FMA)評價2組患者上、下肢運動功能,檢測并分析TNF-α、IL-1β水平變化。結(jié)果:治療后2組Barthel指數(shù)、MMSE評分顯著高于治療前,NIHSS評分顯著低于治療前(P<0.01),實驗組NIHSS評分顯著高于對照組(P<0.05),其他評分組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后2組上、下肢運動功能FMA評分均顯著高于治療前(P<0.01),且實驗組高于對照組(P<0.01);治療后2組TNF-α、IL-1β水平顯著低于治療前(P<0.01),2組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:2種治療方法均可改善患者的臨床癥狀,降低TNF-α、IL-1β水平,減少炎性反應(yīng)因子對腦組織的損傷,改善肢體運動功能,但采取先針刺后康復(fù)治療的順序,可更快的改善患者的神經(jīng)功能。

顱腦損傷;針刺;康復(fù)訓(xùn)練;腫瘤壞死因子-α;白介素-1β

顱腦損傷(TBI)是顱腦在外界暴力作用下所致的損傷,常傷及患者中樞神經(jīng)系統(tǒng),致死率較高[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對TBI的治療已有一套相對成熟的方法,但臨床效果欠佳,且藥物治療在使用過程中會產(chǎn)生一系列并發(fā)癥[2]。近幾年來,針刺和康復(fù)訓(xùn)練在治療TBI方面取得了較好的療效,但兩者不同的治療次序?qū)BI的療效影響尚未報道。本研究旨在探討針刺與康復(fù)訓(xùn)練不同干預(yù)次序?qū)BI患者的臨床療效、肢體運動功能及對腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)水平的影響,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年10月我院收治的TBI患者74例,納入標準:經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診的TBI患者;5分<格拉斯哥昏迷評分<11分者;15歲<年齡<65歲者;初次發(fā)病,且7 d<病程<30 d者。入組患者隨機分為對照組和實驗組,每組37例,對照組男19例,女18例;年齡22～59歲,平均年齡(41.9±0.7)歲;病程8～29 d,平均病程(15.3±2.7)d;病因:車禍12例,打擊傷11例;高空墜落11例,其他3例。實驗組男20例,女17例;年齡24～61歲,平均年齡(42.3±0.6)歲;病程8～30 d,平均病程(15.5±2.4)d;病因:車禍11例,打擊傷12例;高空墜落9例,其他5例。2組患者主要一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意,且所有患者及家屬知情同意。

1.2 診斷標準 所有患者均符合急性腦損傷臨床分級[3]中第Ⅱ～Ⅲ級診斷標準。

1.3 納入標準 經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診的TBI患者;顱腦外傷患者;7分<格拉斯哥昏迷評分(GCS)<12分者;15歲<年齡<65歲者;初次發(fā)病,且7 d<病程<30 d者;符合上述診斷標準者且無精神病史者。

1.4 排除標準 生命體征不穩(wěn)定者;腦血管疾病復(fù)發(fā)者;腦寄生蟲病、冠心病、腦腫瘤等所致偏癱者;神志不清者;既往有運動功能障礙疾病者;正在參加其他臨床治療者;有高血壓、精神病史者;有嚴重心、肝、腎等器官損傷者;妊娠、哺乳期患者。

1.5 治療方法 2組患者入院后均給予止血、降低顱內(nèi)壓等常規(guī)治療,待生命體征穩(wěn)定后,對照組采用針刺-康復(fù)訓(xùn)練治療,實驗組采用康復(fù)訓(xùn)練-針刺治療,針刺與康復(fù)訓(xùn)練間隔30～60 min。針刺方法:針刺腧穴,頭部取百會穴、天沖穴、玉枕穴、神庭穴、天柱穴,肢體取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、足三里穴、手三里穴、勞宮穴、涌泉穴、三陰交,面部取迎香穴、下關(guān)穴,用1.5寸毫針,進針深度為1 cm,捻轉(zhuǎn)得氣后,接電針治療儀,頻率選連續(xù)波,強度為30 mA,留針30 min,1次/d,6次為1個療程,每個療程間隔1 d,連續(xù)治療4個療程?？祻?fù)訓(xùn)練:對喪失正常運動功能或昏迷的患者給予被動訓(xùn)練,可以給予其聲、光、電等刺激,并維持患者肢體功能,治療師應(yīng)對患側(cè)肢體采取推拿、捶打、按摩等措施,訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及趾關(guān)節(jié)的伸展屈曲、內(nèi)旋外轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展等功能,改善關(guān)節(jié)的活動范圍,防止患側(cè)肌肉萎縮和關(guān)節(jié)痙攣。患者清醒后開始主動功能鍛煉,進行患側(cè)肢體屈伸、患手抓拿、捏放等訓(xùn)練,從易到難,對日常的某一活動進行重復(fù)訓(xùn)練,病情好轉(zhuǎn)后,進行肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練,如跪位、坐位、站位、站立平衡、雙手精細運動等訓(xùn)練,最大限度發(fā)揮患側(cè)肢體的殘存功能;舉行分類游戲、編故事、畫畫、記憶游戲等活動,促進患者認知功能恢復(fù)。1次/d,40 min/次,6次為1個療程,每個療程間隔1 d,連續(xù)治療4個療程。

1.6 觀察指標 采用Barthel指數(shù)積分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評價2組治療效果。Barthel指數(shù)滿分為100分,分值越高活動能力越強;NIHSS分值越低神經(jīng)功能恢復(fù)越好;MMSE滿分30分,分值越高認知功能越強。采用Fugl-Meyer量表(FMA)評價2組患者上、下肢運動功能,該量表中上肢運動功能FMA總分為66分,下肢運動功能FMA總分為34分,FMA分值越高運動功能越好。采集2組患者治療前后空腹靜脈血5 mL,離心分離血清待測。采用全自動生化分析儀檢測TNF-α、IL-1β的水平。

1.7 療效判定標準 依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標準[4]評估患者預(yù)后情況:盡管有輕度缺陷,但患者可以正常生活為恢復(fù)良好;患者有殘疾,需要在他人的保護下工作,但可以自己獨立生活為輕度殘疾;患者有殘疾,但處于清醒狀態(tài),日常生活需要他人照料為重度殘疾;患者僅可以隨著睡眠/清醒周期,自然睜開眼睛,無其他反應(yīng)為植物生存;患者死亡為死亡。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較 治療前2組Barthel指數(shù)、NIHSS、MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后2組Barthel指數(shù)、MMSE評分顯著高于治療前,NIHSS評分顯著低于治療前(P<0.01),實驗組NIHSS評分顯著高于對照組(P<0.05),其他評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者治療前后FMA評分比較 治療前2組上、下肢運動功能FMA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后2組上、下肢運動功能FMA評分均顯著高于治療前(P<0.01),且實驗組高于對照組(P<0.01)。

表1 2組患者治療效果比較±s,分)

注:與治療前比較**P<0.01,與對照組比較△P<0.05。

表2 2組患者治療前后FMA評分比較,分)

注:與治療前比較,**P<0.01,與對照組比較，△△P<0.01。

2.3 2組患者治療后預(yù)后情況 治療后實驗組患者恢復(fù)良好14例,輕度殘疾16例,重度殘疾5例,植物生存2例,死亡0例;對照組患者恢復(fù)良好12例,輕度殘疾17例,重度殘疾6例,植物生存2例,死亡0例;2組預(yù)后情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組患者治療前后TNF-α、IL-1β水平比較 治療前2組TNF-α、IL-1β水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后2組TNF-α、IL-1β水平顯著低于治療前(P<0.01),但2組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組患者治療前后TNF-α、IL-1β水平比較

注:與治療前比較**P<0.01。

3 討論

治療顱腦損傷的最終目標是恢復(fù)患者認知、知覺、言語交流功能,提高患側(cè)肢體的運動協(xié)調(diào)控制能力。本研究采用針刺與康復(fù)訓(xùn)練不同干預(yù)次序的方法治療顱腦損傷,旨在讓患者建立肢體與其大腦皮質(zhì)的聯(lián)系,并做出相應(yīng)的條件反射,以促進患者大腦皮質(zhì)功能的恢復(fù),改善患者的運動和認知功能。

針刺可反復(fù)刺激外周感受器,興奮腦細胞。在腦損傷初始階段,受損的神經(jīng)元可進行可逆性修復(fù),通過針刺增加患者腦部受損區(qū)血流量,從而促進腦損傷區(qū)微循環(huán)血流速度使神經(jīng)元再生[5]。針刺腧穴能改善患者腦組織微循環(huán),增加腦部血流量和供氧量,刺激神經(jīng)細胞興奮,改善腦干神經(jīng)功能和上行激活系統(tǒng)功能,興奮大腦皮質(zhì),促進大腦皮質(zhì)缺損區(qū)功能重建,對患者意識和肢體活動功能的恢復(fù)意義重大[6]。中醫(yī)認為,顱腦損傷患者傷腦后,氣血紊亂,竅閉神匿,神不導(dǎo)氣,神無所附,肢無所用[7]。針刺腧穴可增強機體聚氣能力和經(jīng)絡(luò)感傳作用,使氣血暢通,使因顱腦損傷而潰散在機體各部位的神識和原本藏于全身各部的神識聚合為一個有機整體[8]。長時間留置針刺可使針刺調(diào)氣、調(diào)神做到有聚有散,任其自然,長時間多次磨合達到形神統(tǒng)一,使患者恢復(fù)意識[9]?？祻?fù)訓(xùn)練可恢復(fù)患者對頸、頭和軀干的控制,促進患者運動功能恢復(fù);聲、光、電等外部刺激及主、被動肢體訓(xùn)練均是有目的控制感覺和運動的輸入和輸出,不僅有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù),還有利于神經(jīng)系統(tǒng)在力學(xué)上的整合;肢體活動可增加大腦皮質(zhì)血流量,為神經(jīng)元突觸再生提供了良好環(huán)境;通過分類游戲、編故事、畫畫、記憶游戲等活動可加強患者注意力、集中力、記憶能力和思維能力,改善患者的認知障礙[10-12]。研究表明[13],康復(fù)訓(xùn)練能增加患者腦部運動皮層、小腦等部位的血液循環(huán),促進腦內(nèi)星形膠質(zhì)細胞分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子,進而增強大腦抗氧化能力,從而改善患者神經(jīng)功能。本研究結(jié)果顯示,治療后2組Barthel指數(shù)、MMSE評分顯著高于治療前,NIHSS評分顯著低于治療前,實驗組NIHSS評分顯著高于對照組,其他評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;治療后2組上、下肢運動功能FMA評分均顯著高于治療前,且實驗組高于對照組。說明先針刺后康復(fù)訓(xùn)練能更好改善患者神經(jīng)功能,對肢體運動功能改善顯著,可能是因為先針刺增強了患者腦組織的代謝能力,并對患者大腦的興奮產(chǎn)生了積極影響,隨后配合康復(fù)訓(xùn)練,使康復(fù)訓(xùn)練的療效得到更好的提高[14]。GOS是臨床較為常用的評估顱腦損傷患者預(yù)后情況的指標,本研究中治療后2組均無死亡病例,2組預(yù)后情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示針刺與康復(fù)訓(xùn)練不同次序均可以有效治療顱腦損傷,改善患者預(yù)后。

腦損傷后炎性反應(yīng)細胞會分泌大量炎性因子,如白細胞介素、趨化因子、腫瘤壞死因子、干擾素等,這些炎性反應(yīng)因子均參與損傷后的炎性反應(yīng)[15],TNF-α是炎性反應(yīng)的最早出項的炎性反應(yīng)因子,而IL-1β是觸發(fā)炎性反應(yīng)的重要遞質(zhì),它們協(xié)同作用,在腦缺血后的腦組織損傷中發(fā)揮重要作用[16]。盡管血腦屏障可保護大腦組織,但在顱腦損傷后,炎性反應(yīng)致使損傷區(qū)域內(nèi)腦血管痙攣,微循環(huán)功能障礙,會加劇腦水腫、腦血流發(fā)生紊亂、增加血腦屏障通透性,這一系列繼發(fā)性反應(yīng)會對受損大腦造成二次損傷[17]。針刺可降低顱腦損傷缺血后白細胞的數(shù)量和自由基的生成,并能抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng),保護血管不受氧自由基的損傷,從而減輕組織損傷[18]。本研究結(jié)果顯示,治療后2組TNF-α、IL-1β水平顯著低于治療前,且2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明針刺及康復(fù)訓(xùn)練均可降低顱腦損傷患者TNF-α、IL-1β水平,減少炎性因子對腦組織的損傷,但不同干預(yù)次序?qū)NF-α、IL-1β水平下降未產(chǎn)生不同的影響。

綜上所述,針刺與康復(fù)訓(xùn)練不同干預(yù)次序治療顱腦損傷均可改善患者的臨床癥狀,降低TNF-α、IL-1β水平,減少炎性因子對腦組織的損傷,改善肢體運動功能,但采取先針刺后康復(fù)治療的順序,可更快的改善患者的神經(jīng)功能,值得推廣。

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(2017-01-31收稿 責(zé)任編輯：王明)

Effects of Different Intervention Order of Electroacupuncture and Rehabilitation on the Expression of TNF-α and IL-1β in Patients with Traumatic Brain Injury

Li Tiao1, Zeng Xiaoxiang1, Jiang Zhaorong2, Tang Xijun2, Li Hong1, Lin Weinan1

(1ZhuhaiRenminHospital,Zhuhai519000,China; 2ZhuhaiSecondRenminHospital,Zhuhai519000,China)

Objective:To observe the effects of different intervention orders of electroacupuncture and rehabilitation on the expression of tumor necrosis factor-α (TNF-α) and interleukin-1β (IL-1β) in patients with traumatic brain injury (TBI). Methods:A total of 74 cases of TBI patients(admitted from June 2015 to October 2016 in our hospital) were selected and randomly divided into control group and experimental group, with 37 cases in each. The control group was treated with electroacupuncture and rehabilitation successively, and the experimental group was treated with rehabilitation and electroacupuncture successively. The curative effect and the level of TNF-α, IL-1β in the two groups were compared using the Fugl-Meyer scale (FMA). Besides, the upper and lower limb motor function of the two groups were evaluated. Results:After treatment, Barthel index, MMSE scores of two groups were significantly higher, and the NIHSS score was significantly lower (P<0.01). After treatment, NIHSS score of experimental group was significantly higher than that of the control group (P<0.05), but there is no significant difference in other scores of the two groups (P>0.05). After treatment, upper and lower limb motor function (FMA score) of the two groups were significantly higher (P<0.01), and that of the experimental group was higher than that of the control group (P<0.01). Moreover, levels of TNF-α, IL-1β in the two groups were significantly lower (P<0.01), there is no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusion:Both treatment can improve the clinical symptoms of TBI patients, reduce the level of TNF-α, IL-1β, reduce the damage of brain tissue, and improve the function of limb motor. However, TBI patients treated with electroacupuncture-rehabilitation order can recover more quickly.

Traumatic brain injury; Electroacupuncture; Rehabilitation; Tumor necrosis factor-α; Interleukin-1β

李眺(1978.12—),男,研究生,主治醫(yī)師,研究方向:腦卒中、腦損傷等神經(jīng)康復(fù)研究,E-mail:657955513@qq.com

R245.3

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.046