嚴(yán) 雪, 顧曉成

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

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1例小腸破裂術(shù)后并發(fā)胃癱患者行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的護(hù)理

嚴(yán) 雪, 顧曉成

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

胃癱; 腸內(nèi)營養(yǎng); 護(hù)理

小腸及其系膜在腹腔中分布廣、容積大，且相對表淺、又無骨骼保護(hù)，故受傷的機(jī)會較多。各種外力的作用所致的小腸穿孔稱為小腸破裂[1]。一般手術(shù)方式以修補(bǔ)為主，小腸破裂手術(shù)后常見的并發(fā)癥有感染、腸瘺、腸梗阻，而術(shù)后并發(fā)胃癱的患者在臨床上極為罕見。胃癱是腹部手術(shù)，尤其是胃癌根治術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一，是指腹部手術(shù)后繼發(fā)的非機(jī)械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征[2], 常見的臨床癥狀為患者多于術(shù)后數(shù)日內(nèi)停止胃腸減壓、進(jìn)食流質(zhì)或由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食后出現(xiàn)上腹飽脹不適、惡心、嘔吐及頑固性呃逆等癥狀，一般疼痛不明顯，食后吐出大量胃內(nèi)容物，可含有或不含有膽汁，吐后癥狀暫時緩解，胃腸減壓抽出大量液體，每日1 000～3 000 mL。腹部外科手術(shù)后發(fā)生率0.3%～10%[3]。2016年6月19日本科收治了1例小腸破裂術(shù)后并發(fā)胃癱患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，50歲，因“頭、全身多處玻璃劃傷伴出血3 h余”于2016年8月19日收住神經(jīng)外科，當(dāng)日在全麻下行剖腹探查+腹腔止血+小腸破裂術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷較大當(dāng)日轉(zhuǎn)入本院綜合ICU。術(shù)后患者留置鼻飼管1根，腹部傷口引流管2根，術(shù)后前3 d每天胃腸減壓量約在300～500 mL左右，給予禁食; 術(shù)后第4天(8～23)胃腸減壓量減少至150 mL, 醫(yī)囑予鼻飼5%糖水150 mL, 患者未訴不適; 術(shù)后第5天(8～24)予鼻飼百普力150 mL, 患者出現(xiàn)上腹部不適，惡心嘔吐，胃部有振水音，腹部聽診腸鳴音3次/分，醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，胃腸減壓引流1 000 mL, 監(jiān)測腹內(nèi)壓20 cmH2O, 甘油灌腸劑灌腸，急差血淀粉酶為90 U/L,床邊B超提示胰腺處有積液，立即協(xié)助介入科醫(yī)生在床旁給患者留置胰周引流管，同時行腸外營養(yǎng)支持; 術(shù)后第6天(8～25)患者在胃鏡下留置鼻空腸管，行腸內(nèi)腸外營養(yǎng)共同支持治療，百普力150 mL鼻飼，胃腸減壓出1 000 mL, 同時給予消化液回輸，并給予鼻空腸管內(nèi)鼻飼莫沙必利等胃腸動力藥物，予甘油灌腸劑灌腸，同時Q 8 h監(jiān)測腹內(nèi)壓,每天根據(jù)患者的胃腸耐受能力逐步增加患者的鼻飼量和速度，術(shù)后第25天(9～14)腸內(nèi)營養(yǎng)增加至1 000 mL/d, 腹內(nèi)壓維持在8～10 cmH2O, 入院第1天評估BMI指數(shù)19, 蛋白為33 g/L, 營養(yǎng)評分4分，出院時患者的BMI指數(shù)23, 蛋白為40 g/L, 營養(yǎng)評分3分。在本科的精心治療下，患者治療30 d, 胃癱好轉(zhuǎn)至普通病房。

2 護(hù) 理

2.1 營養(yǎng)護(hù)理

2.1.1 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)護(hù)理：李華等[4]學(xué)者研究表明,急性胃腸損傷AGI分級與腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果具有良好的相關(guān)性,可作為危重癥患者胃腸道功能的評價指標(biāo)?；颊咝g(shù)后第5天出現(xiàn)胃癱伴高度胃殘留，腹內(nèi)壓20 cmH2O并且出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，根據(jù)急性胃腸損傷AGI分級標(biāo)準(zhǔn)診斷[5]患者的胃腸損傷為Ⅱ級，同時文獻(xiàn)提出應(yīng)重新建立新的胃腸營養(yǎng)途徑即幽門后喂養(yǎng)，即使存在高度胃殘留或者反流,喂養(yǎng)不耐受也應(yīng)該考慮嘗試給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)。因此,在患者發(fā)生胃癱后的第1天即給予患者留置鼻空腸管，腸內(nèi)制劑選擇直接經(jīng)小腸吸收的要素飲食百普力，胃癱后第1天給予患者鼻飼溫開水30 mL, 患者能耐受后遵醫(yī)囑鼻飼150 mL百普力，速度為10 mL/h, 喂養(yǎng)時間為15 h,腹內(nèi)壓為18 cmH2O, 無腹脹腹瀉; 第2～4天，鼻飼250 mL百普力,速度維持在15～20 mL/h, 喂養(yǎng)時間為12.5～16 h,腹內(nèi)壓為16～17 cmH2O, 無腹脹腹瀉; 第5天,鼻飼500 mL百普力,速度為30 mL/h, 2 h后患者出現(xiàn)腹脹腹痛，腹內(nèi)壓為25 cmH2O, 予減少鼻飼液為350 mL速度為20 mL/h后腹內(nèi)壓降至19 cmH2O, 無腹脹腹瀉; 第6～9天,均鼻飼350 mL百普力，速度為25 mL/h, 喂養(yǎng)時間為14 h, 腹內(nèi)壓為16 cmH2O, 無腹脹腹瀉; 第10天,鼻飼500 mL百普力，速度為35 mL/h, 喂養(yǎng)時間為14 h, 腹內(nèi)壓為14 cmH2O, 無腹脹腹瀉; 第15天,鼻飼750 mL百普力,速度為50 mL/h, 喂養(yǎng)時間為15 h, 腹內(nèi)壓為12 cmH2O, 無腹脹腹瀉; 第20天,鼻飼1 000 mL百普力,速度為65 mL/h, 喂養(yǎng)時間為15 h,腹內(nèi)壓為10 cmH2O, 無腹脹腹瀉，直至患者轉(zhuǎn)科。依據(jù)Harris-Benedict公式125.5 kJ (30 kCal)/(kg.d)估算術(shù)后患者每日所需熱量約1 500 kCal, 由于患者每天的營養(yǎng)攝入不足，同時經(jīng)過本院營養(yǎng)?？茣\后患者單純鼻飼百普力不能滿足患者術(shù)后的營養(yǎng)需求，所以患者在住院期間除腸內(nèi)營養(yǎng)的同時也給予了“全合一”營養(yǎng)液腸外營養(yǎng)支持。

2.1.2 消化液回輸：由于消化液中含有極為豐富的消化酶以及電解質(zhì)等物質(zhì)，患者消化液大量丟失，腸內(nèi)營養(yǎng)不能充分消化吸收，導(dǎo)致胃腸道功能障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、感染和多器官功能衰竭等[6]。患者在本科胃腸減壓時每日量約在1 000～1 500 mL, 抽取胃液呈綠色澄清樣，同時培養(yǎng)多次的引流結(jié)果均為陰性，提示腸道的菌群未見異常，為了減少消化液的流失維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，給予患者胃液的回輸，因消化液在4 h內(nèi)回輸有效，所以每4 h收集1次消化液，放置無菌治療碗內(nèi)同時雙層無菌紗布過濾后倒入腸內(nèi)營養(yǎng)袋內(nèi)[7], 經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵管皮條Y型接口連接營養(yǎng)液從鼻腸管回輸?shù)侥c道內(nèi)，在回輸過程中遵守循序漸進(jìn)的原則，逐漸增加速度和量，并觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)的變化回輸過程中注意保持速度。速度開始以20 mL/h, 患者無腹部癥狀逐漸增加至40～60 mL/h為宜。密閉式回輸管道更換1次/24 h; 每次輸注前后用溫開水20 mL沖管，輸注期間溫開水10～20 mL沖管1次/4 h, 暫停或停止輸注期間沖洗管道1次/4 h; 注入藥物前后用溫開水20 mL沖管，以防管道堵塞; 患者術(shù)后第10天鼻飼百普力500 mL, 速度為30 mL/h, 2 h后患者出現(xiàn)了腹脹的不適反應(yīng)，監(jiān)測腹內(nèi)壓為25 cmH2O予停止消化液回輸，調(diào)節(jié)鼻飼的量為350 mL后，速度為20 mL/h, 患者訴未出現(xiàn)腹脹的表現(xiàn)，由于時間超過4 h的消化液有效成分隨著時間的延長，消化液中的有效成分會逐漸減少[8], 因此上一次留取的消化液應(yīng)丟棄，重新收集消化液進(jìn)行回輸，患者術(shù)后第25天收集的消化液<100 mL[9], 予暫停消化液回輸。患者消化液回輸共19 d, 基本回輸良好。

2.2 心理護(hù)理

患者由于術(shù)后不能接受自己所受的創(chuàng)傷，加之監(jiān)護(hù)病房沒有家屬陪伴的特殊性，患者的心理護(hù)理顯得尤為重要[10]。為此,安排患者入住單間病房減少沒有必要的刺激，給患者配置了耳塞和眼罩，促進(jìn)患者的睡眠，同時給患者安排家屬按需探視，探視時做好探視的管理，督促家屬穿好隔離衣，做好手消毒，防止給患者造成術(shù)后不必要的感染，患者出現(xiàn)胃癱后對自己的預(yù)后表示擔(dān)憂，每天責(zé)任護(hù)士交班時主動向患者講解成功病例，增加患者對疾病恢復(fù)的信心，同時進(jìn)行消化液回輸時胃液的異味較大，容易增加患者嘔吐惡心癥狀的發(fā)生，所以每次操作前都提前開窗通風(fēng)，操作時床旁放置空氣凈化器，在回收的過程中注意避開患者的視線，防止引起患者不必要的不適，減少異味對患者的刺激。實(shí)踐[11]表明,有效的心理護(hù)理工作能夠減少或者消除患者的焦躁情緒,也能夠消除患者的緊張神經(jīng),讓患者用平常心對待病情,這樣有利于病情的恢復(fù)。

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2016-12-05

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-213-02

10.7619/jcmp.201710073