汪巧榮, 李棣華, 姚 智

西安市第五醫(yī)院超聲科(西安 710082)

膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎100例超聲改變分析

汪巧榮, 李棣華, 姚 智

西安市第五醫(yī)院超聲科(西安 710082)

目的：探討高頻超聲在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)膝關(guān)節(jié)病變中的診斷價(jià)值。方法：選擇RA患者100例，對(duì)其200個(gè)膝關(guān)節(jié)行高頻超聲檢查，觀察二維聲像圖和彩色多普勒血流成像特征。結(jié)果：病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的滑膜增厚、絨毛形成、關(guān)節(jié)積液、軟骨變薄、骨質(zhì)破壞、腘窩囊腫及腘窩淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。結(jié)論：高頻超聲檢查可為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎提供可靠的診斷指標(biāo)，是臨床診斷RA敏感、客觀的檢查方法。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種以骨關(guān)節(jié)非化膿性滑膜炎為特征的自身免疫系統(tǒng)疾病，它的基本病理變化是滑膜炎、滑膜微血管增生及血管翳形成，以滑膜炎為關(guān)節(jié)的首發(fā)病變，進(jìn)而侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，并進(jìn)一步破壞軟骨下骨質(zhì)，從而使關(guān)節(jié)的功能喪失。隨著超聲工程學(xué)的進(jìn)展，高頻和超高頻彩色多普勒超聲檢查可敏感的發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷和病變的活動(dòng)性[1]。在方法學(xué)上，彩色多普勒超聲檢查膝關(guān)節(jié)是一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、快捷而又有效的方法，并且具有動(dòng)態(tài)檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將我院2014年6月至2015年6月收治的100例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)超聲改變進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 本組100例RA經(jīng)臨床確診并且符合1987年美國類風(fēng)濕診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性15例，女性85例，年齡17～63歲，平均年齡32歲，均表現(xiàn)有單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)不同程度的腫脹及疼痛。

2 儀器與方法 采用GE的LOGIC E9彩色多普勒超聲診斷儀，6～15MHz高頻探頭，使用骨骼肌條件?；颊呷∽浑p膝自然彎曲(45°～90°)，對(duì)膝關(guān)節(jié)部位做前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)多方位長、短軸多切面檢查，并進(jìn)行雙側(cè)對(duì)照，從多角度觀察膝關(guān)節(jié)病變。觀察內(nèi)容包括：①髕上囊液體深度及透聲情況、髕上囊滑膜厚度及血流供應(yīng)及分級(jí)情況、是否有絨毛形成及血流評(píng)級(jí)情況。②膝關(guān)節(jié)囊有無增厚、關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜增厚程度及血流評(píng)級(jí)情況、關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無積液及積液的透聲情況。③關(guān)節(jié)表面軟骨厚度及回聲有無增強(qiáng)、關(guān)節(jié)面的光滑程度及有無缺損。④關(guān)節(jié)軟骨下骨皮質(zhì)是否連續(xù)完整、有無缺損及下陷。⑤有無腘窩囊腫、囊腫內(nèi)滑膜厚度及血流評(píng)級(jí)情況、囊腫內(nèi)透聲情況、囊腫是否破裂而延伸至小腿肌間隙。⑥是否有腘窩淋巴結(jié)增大、增大淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)及血流分布是否異常。⑦是否累及膝關(guān)節(jié)周圍的股四頭肌肌腱、髕腱、脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶、鵝足腱及髂脛束及周圍滑囊。

結(jié) 果

本研究100例RA患者200個(gè)膝關(guān)節(jié)中，15個(gè)(7.5%)膝關(guān)節(jié)正常，余膝關(guān)節(jié)均發(fā)現(xiàn)不同程度的異常改變。185個(gè)(92.5%)表現(xiàn)為不同程度的髕上囊積液及滑膜增厚，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)囊增厚及關(guān)節(jié)腔積液。185個(gè)中，伴有絨毛形成52個(gè)(26.0%，)，伴有腘窩囊腫50個(gè)(25.0%),伴有腘窩淋巴結(jié)腫大45個(gè)(22.5%)，增大淋巴結(jié)聲像圖符合慢性炎性淋巴結(jié)反應(yīng)性增生特征，表現(xiàn)為軟骨厚度明顯變薄、關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨關(guān)節(jié)面毛糙、模糊、不平整、皮質(zhì)缺損80個(gè)(40.0%)，出現(xiàn)股四頭肌肌腱附著點(diǎn)炎42個(gè)(21.0%)，伴有膝關(guān)節(jié)周圍韌帶或肌腱附著處的滑囊炎，包括鵝足腱滑囊積液等37個(gè)(18.5%)。100例中，病變滑膜血流評(píng)級(jí)II級(jí)48%，I級(jí)29%，III級(jí)21%,0級(jí)3%。

討 論

通過對(duì)以上數(shù)據(jù)分析，得出以下結(jié)論：高頻彩色多普勒超聲對(duì)膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷及療效觀察有很大價(jià)值，尤其是對(duì)早期的滑膜增生、變厚敏感性高，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞亦能夠較早發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于臨床癥狀，超聲可更準(zhǔn)確的評(píng)估RA關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)性[2]。通過對(duì)本研究組中200個(gè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查發(fā)現(xiàn)：①膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕以膝關(guān)節(jié)髕上囊積液及滑膜增厚最為普遍和顯著，出現(xiàn)的較早，積液量多少可反映病情急緩，但不能反映病程長短，可根據(jù)積液的透聲、其內(nèi)的滑膜增厚情況、有無絨毛形成相對(duì)的估測(cè)病程。在這200例病例中，單純出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)髕上囊及關(guān)節(jié)腔積液及滑膜增厚，伴有(或不伴有腘窩囊腫)的多為病史小于半年，如積液內(nèi)透聲差，充滿密集細(xì)小光點(diǎn)或條索狀結(jié)構(gòu)，伴有絨毛形成提示病程相對(duì)持續(xù)較長，臨床穿刺抽液往往較難，故此種情況下一般超聲提示宜行穿刺稀釋后抽液[3]。②軟骨受累破壞所表現(xiàn)的軟骨低回聲帶毛糙不平、變薄發(fā)生率相對(duì)較高，出現(xiàn)得較晚，關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞發(fā)生率較低，出現(xiàn)的最晚，在這次檢查的病例中，出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨關(guān)節(jié)面毛糙、模糊、不平整、皮質(zhì)缺損占所有檢查關(guān)節(jié)的40.0%，病史至少超過1年。③腘窩囊腫發(fā)生率為25.0%，其內(nèi)液性暗區(qū)的透聲，是否伴有漂浮的光點(diǎn)及光帶，囊壁滑膜增厚情況都能夠幫助推斷囊腫存在的時(shí)間長短，同時(shí)也可指導(dǎo)臨床治療及監(jiān)測(cè)治療效果，腘窩增大淋巴結(jié)的出現(xiàn)說明了此次發(fā)病病程相對(duì)持續(xù)較長。④通過膝關(guān)節(jié)的超聲檢查，可以觀察關(guān)節(jié)腔積液的多少、滑膜炎是否處于活躍期、有無滑膜血管翳形成、有無周圍滑囊炎和腱鞘滑膜炎等，從而對(duì)病變的活動(dòng)性作出判斷。同時(shí)，超聲評(píng)估病變活動(dòng)性的明顯優(yōu)勢(shì)是一般不使用造影技術(shù)，常規(guī)的彩色多普勒或能量多普勒即可完成，這樣既便捷又經(jīng)濟(jì)。在鑒別診斷中，膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需要與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，病變以滑膜炎為首發(fā)病變，聲像圖上以滑膜增生為主[4]?；ぴ龊?、絨毛形成是其典型表現(xiàn)。在本研究組200個(gè)膝關(guān)節(jié)中出現(xiàn)滑膜增厚有185個(gè)，占總檢查數(shù)的93%，而關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞發(fā)生較少，本研究組中出現(xiàn)80個(gè)，占檢查總數(shù)的40%；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎系由于老年或其他原因如創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)的先天性異常關(guān)節(jié)畸形等引起關(guān)節(jié)軟骨的非炎癥性退行性變，軟骨的變化最為顯著[5]?？梢虺惺懿痪鶓?yīng)力而出現(xiàn)破壞，超聲表現(xiàn)以關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞為主，滑膜病變并非其主要特征[6]。

可見，利用高頻彩色多普勒超聲觀察膝關(guān)節(jié)積液、滑膜、軟骨及軟骨下骨改變、關(guān)節(jié)周圍滑囊及肌腱的情況，能夠?qū)οリP(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎做出及時(shí)的診斷，并能夠估測(cè)病程、評(píng)估病變活動(dòng)性、監(jiān)測(cè)療效，還可在超聲定位下引導(dǎo)臨床醫(yī)生更為直觀準(zhǔn)確地進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺引流、藥物治療。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在西醫(yī)治療主要以非甾體抗炎藥為主，在緩解關(guān)節(jié)疼痛，控制炎癥，保護(hù)改善關(guān)節(jié)功能有一定療效，但其副作用大，長期應(yīng)用可出現(xiàn)庫欣綜合征等[7]，因此采用中西醫(yī)結(jié)合治療可取得較好療效。近年來，生物制劑越來越多的應(yīng)用于RA臨床實(shí)踐，這要求對(duì)患者病情活動(dòng)性及治療效果的評(píng)估能更為準(zhǔn)確,以便及時(shí)調(diào)整治療方案和用藥劑量。而高頻彩色多普勒超聲在不使用造影劑的情況下，即可對(duì)RA病變的活動(dòng)性進(jìn)行客觀評(píng)估，而且還能夠有效方便的監(jiān)測(cè)治療效果，使得這一檢查更加為臨床醫(yī)生所信賴。

[1] 殷曉慧．高頻超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變?cè)\斷中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011， 13(7):1136-1137.

[2] 李拾林，呂國榮，胡麥果，等．超聲評(píng)分法評(píng)價(jià)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的意義[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(3):266-269.

[3] 邱 邐，羅 燕，彭玉蘭．超聲對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)滑膜病變的研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，21(11)：1732-1734.

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[5] 李秋林，劉金華，鄭萬久．38例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變的超聲觀察[J].哈爾濱醫(yī)藥，2009,29(5:)：58-59.

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(收稿：2015-11-16)

關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕/診斷 膝關(guān)節(jié) 超聲檢查，多譜勒，彩色

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.040