陳志龍,惠文斌,劉宗智

1.陜西省人民醫(yī)院骨科(西安 710068),2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院(延安716000)

△通訊作者

甲基強(qiáng)的松龍在脊髓神經(jīng)減壓手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用臨床觀察

陳志龍1,2,惠文斌1,2,劉宗智1△

1.陜西省人民醫(yī)院骨科(西安 710068),2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院(延安716000)

目的：探討甲基強(qiáng)的松龍(MP)在脊髓神經(jīng)減壓手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用對脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。方法： 選取胸段及腰段脊髓神經(jīng)受壓伴感覺運(yùn)動障礙病例50例，將其隨機(jī)分為觀察組(A組)和對照組(B組)。全部病例均行減壓手術(shù)。A組在減壓前30min靜脈輸入MP1000 mg，30 min內(nèi)滴完，術(shù)后1h靜脈輸入MP160 mg，術(shù)后1～5 d MP按照160 mg、160 mg、80 mg、80 mg、40 mg逐漸減量，期間給予脫水劑、胃黏膜保護(hù)劑；B組除不用MP外，處理方法與A組相同。對兩組術(shù)前及術(shù)后2周進(jìn)行脊髓神經(jīng)功能ASIA評分，觀察切口愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果： A組3例、B組2例出現(xiàn)術(shù)后切口皮緣感染，經(jīng)藥敏試驗更換敏感抗生素及換藥Ⅰ/甲愈合，B組1例出現(xiàn)術(shù)后3 h內(nèi)神經(jīng)癥狀加重，立即按NASCIS Ⅲ實驗推薦方案沖擊后緩解；兩組術(shù)前ASIA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2周ASIA評分分別與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后2周組間ASIA評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間評分的差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；組間切口愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：在脊髓神經(jīng)減壓手術(shù)圍術(shù)期內(nèi)以合理劑量及時間應(yīng)用MP，有保護(hù)脊髓神經(jīng)免受術(shù)中牽拉刺激干擾、防止脊髓神經(jīng)減壓后缺血再灌注損傷、在近期內(nèi)促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，切口愈合不受影響，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率不增加。

在伴有嚴(yán)重脊髓神經(jīng)受壓的減壓手術(shù)中，隨著手術(shù)減壓，脊髓神經(jīng)功能可獲得明顯改善，但也有部分患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重。究其原因可能與術(shù)中對神經(jīng)的牽拉刺激有關(guān)[1]，但最主要的還是考慮發(fā)生了脊髓缺血再灌注損傷。甲基強(qiáng)的松龍(Methylprednisolone，MP)在急性脊髓損傷(Acute spinal cord injury，ASCI)的治療中得到了廣泛應(yīng)用，正是利用它可防止脊髓缺血再灌注損傷方面的重要機(jī)制。近年來有學(xué)者將MP應(yīng)用于各種脊柱脊髓疾患的治療中，如腰椎間盤突出癥[2]、胸椎腰椎管狹窄癥、脊髓腫瘤等，取得了較好療效。為了探究MP應(yīng)用于常規(guī)脊髓神經(jīng)減壓手術(shù)圍術(shù)期的效果，我院骨科于2014年1月至2015年1月選取50例脊髓神經(jīng)受壓伴相應(yīng)感覺運(yùn)動障礙的患者做了隨機(jī)對照研究，取得了一定成果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院手術(shù)治療的胸段及腰段脊髓神經(jīng)受壓患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過X線、CT、MRI檢查及癥狀、查體確診為脊髓神經(jīng)受壓；②伴相應(yīng)節(jié)段感覺運(yùn)動障礙；③自愿接受手術(shù)；④接受并配合術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸脊髓神經(jīng)受累者；②外傷致脊髓神經(jīng)嚴(yán)重毀損或截癱者；③基礎(chǔ)情況差不耐受手術(shù)者；④對激素類藥物過敏或患有活動性消化道潰瘍、嚴(yán)重糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、未能控制的感染等激素禁忌證者。50例中，男 28例，女22例，年齡38～76歲，平均(57.56±17.21)歲；病程24～48個月，平均(36.16±10.93)個月。其中胸段受累18例(單節(jié)段13例，雙節(jié)段5例)：胸椎管黃韌帶骨化癥(Ossification of ligamentum flavum，OLF)7例(T7/8節(jié)段1例，T10/11節(jié)段3例，T9/10/11節(jié)段2例，T10/11/12節(jié)段1例)，胸椎管后縱韌帶骨化癥(Ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)5例(T9/10節(jié)段3例，T8/9/10節(jié)段2例)，胸椎間盤突出癥(Thoracic disc herniation，TDH)1例(T11/12節(jié)段)，胸椎管腫瘤(Thoracic spinal tumor，TST)5例(T4/5節(jié)段2例， T7/8節(jié)段3例)；腰段受累32例(單節(jié)段17例，雙節(jié)段15例)：腰椎管狹窄癥(Lumbar spinal stenosis，LSS)13例(L3/4節(jié)段2例，L4/5節(jié)段6例，L3/4/5節(jié)段5例)，腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)19例(L4/5節(jié)段4例，L4/5/S1節(jié)段5例，L3/4/5節(jié)段6例，L4/5/S1節(jié)段4例)。將50例患者隨機(jī)分為觀察組(A組)和對照組(B組)，兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2 治療方法 50例均行減壓手術(shù)：A組在減壓前30 min靜脈輸入MP1000 mg，30 min內(nèi)滴完，術(shù)后1h靜脈輸入MP160 mg，術(shù)后1～5 d MP按照160 mg、160 mg、80 mg、80 mg、40 mg逐漸減量，連用5d，期間應(yīng)用20%甘露醇125 ml 2次/d、蘭索拉唑30 mg 1次/d、二代頭孢2 g 1次/12 h，給予脫水、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防感染等常規(guī)處理。B組除不用MP外，處理方法與A組相同。

表1 兩組患者一般情況比較

3 觀察指標(biāo) 以美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)損傷分級評分系統(tǒng)進(jìn)行改良后評分。感覺檢查：取T1-S4共21個感覺平面身體兩側(cè)各21個關(guān)鍵點(diǎn)的痛覺及輕觸覺分為 3個等級評分(0分：缺失；1分：障礙；2分：正常)，痛覺與輕觸覺雙側(cè)總分各84分。運(yùn)動檢查：雙下肢5對關(guān)鍵肌肌力按0～5分級，對應(yīng)0～5分，雙側(cè)總分50分。觀察并記錄兩組術(shù)前與術(shù)后2周痛覺、輕觸覺、肌力評分，評分由非主管醫(yī)師進(jìn)行，并對比觀察兩組的切口愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)前與術(shù)后2周痛覺評分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后2周痛覺評分比較(分)

注：與B組比較,△t=0.377，P>0.05；與術(shù)前比較,▲t=13.735，P<0.01；與術(shù)前比較,●t=9.278，P<0.01；與B組比較,#t=2.363，P<0.05；與B組比較,*t=5.132，P<0.01

兩組術(shù)前痛覺評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后2周痛覺評分分別與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示AB兩組在改善痛覺方面均有效果；術(shù)后2周組間痛覺評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間痛覺評分差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示A組在改善痛覺方面優(yōu)于B組。

2 兩組術(shù)前與術(shù)后2周輕觸覺評分 見表3。兩組術(shù)前輕觸覺評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2周兩組輕觸覺評分分別與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示AB兩組在改善輕觸覺方面均有效果；術(shù)后2周組間輕觸覺評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間輕觸覺評分差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示A組在改善輕觸覺方面優(yōu)于B組。

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后2周輕觸覺評分比較(分)

注：與B組比較,△t=-0.585，P>0.05；與術(shù)前比較,▲t=13.895，P<0.01;與術(shù)前比較,●t=10.891，P<0.01；與B組比較,#t=2.229，P<0.05；與B組比較,*t=5.038，P<0.01

3 兩組術(shù)前與術(shù)后2周肌力評分比較 見表4。

表4 兩組術(shù)前與術(shù)后2周肌力評分比較(分)

注：與B組比較,?t=1.113，P>0.05；與術(shù)前比較,▲t=13.165，P<0.01；與術(shù)前比較,●t=11.006，P<0.01；與B組比較,#t=2.925，P<0.01；與B組比較,*t=4.329，P<0.01

兩組術(shù)前肌力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后2周肌力評分分別與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示AB兩組在改善肌力方面均有效果；術(shù)后2周組間肌力評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，組間肌力評分差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示A組在改善肌力方面優(yōu)于B組。

4 兩組切口愈合時間比較 A組切口平均愈合時間(13.56±2.17) d，B組切口平均愈合時間(12.80±1.98) d，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.294，P>0.05)，提示MP對切口愈合時間無影響。

5 兩組并發(fā)癥比較 A組3例、B組2例出現(xiàn)術(shù)后切口皮緣紅腫及炎癥，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)藥敏試驗改用敏感抗生素及換藥后Ⅰ/甲愈合；B組1例出現(xiàn)術(shù)后3 h內(nèi)神經(jīng)癥狀加重，立即按NASCIS Ⅲ實驗推薦方案：MP首劑30 mg/kg靜滴，15 min內(nèi)滴完，間隔45 min后，以5.4 mg/(kg·h)的維持量持續(xù)23 h，沖擊后緩解。兩組均未出現(xiàn)深部感染、深靜脈血栓形成、消化道潰瘍、肺栓塞、心血管不良事件等并發(fā)癥。

討 論

MP是一種人工合成糖皮質(zhì)激素，已在ASCI的治療中得到廣泛應(yīng)用，其機(jī)制為：①減少炎癥因子積聚及釋放，抑制水腫；②提高神經(jīng)組織的興奮性和傳導(dǎo)性，促進(jìn)神經(jīng)沖動的產(chǎn)生；③改善脊髓微循環(huán)，增加脊髓血流量[3]；④抑制氧自由基生成，防止細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，穩(wěn)定膜離子通道，促進(jìn)鈣離子平衡；⑤抑制細(xì)胞凋亡[4]；⑥抑制ASCI過程中組織損傷性因素，如C-jun蛋白、Caspase-9mRNA的表達(dá)，促進(jìn)保護(hù)性因素，如熱休克蛋白(HSP27、HSP70)的表達(dá)，減輕脊髓繼發(fā)性損傷[5]。脊髓損傷后產(chǎn)生一系列炎癥因子，如花生四烯酸、白三烯、前列腺素，導(dǎo)致繼發(fā)性損傷。MP能抑制可調(diào)式脂蛋白磷脂A2活動，減少花生四烯酸，抑制炎癥因子代謝積聚，減輕水腫，增加神經(jīng)細(xì)胞興奮性，保護(hù)神經(jīng)功能。這樣的特點(diǎn)使得MP廣泛應(yīng)用于ASCI的應(yīng)急處理中，其治療方案為1985年開始的NASCIS Ⅱ和1991年開始的NASCIS Ⅲ實驗推薦方案：傷后3 h內(nèi)者，MP首劑30 mg/kg靜滴，15 min內(nèi)滴完，間隔45 min后，以5.4 mg/(kg·h)的維持量持續(xù)23 h；傷后3～8h者，MP首劑不變，維持量持續(xù)至47 h。傷后8 h以上則缺少用藥方案。

減壓手術(shù)過程中的脊髓神經(jīng)損傷不完全等同于ASCI，在圍術(shù)期是否應(yīng)用MP以及其劑量如何尚存爭議。減壓可因術(shù)中對脊髓神經(jīng)牽拉刺激以及缺血再灌注損傷引起術(shù)后神經(jīng)癥狀改善不明顯甚至加重。本研究B組有1例出現(xiàn)了類似情況，經(jīng)大劑量沖擊后緩解。有學(xué)者認(rèn)為，減壓前給予MP沖擊，能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)中操作對脊髓神經(jīng)的激惹，預(yù)防減壓后再灌注損傷，在損傷前發(fā)揮保護(hù)作用，這是支持術(shù)前應(yīng)用MP的觀點(diǎn)。根據(jù)MP藥代動力學(xué)特點(diǎn)，減壓前30 min應(yīng)用效果最好。減壓可解除機(jī)械壓迫，但壓迫物引起的炎癥因子不會立刻消失，MP本身具有強(qiáng)烈的抗炎作用，這是MP在術(shù)后被推薦使用的原因之一。也有人提出神經(jīng)根水腫的高峰在術(shù)后7～10 d[6]， MP并不能有效緩解神經(jīng)根因炎性刺激引起的疼痛，基于此對術(shù)后是否有必要應(yīng)用MP提出質(zhì)疑。筆者認(rèn)為這可能與術(shù)后MP應(yīng)用時間過短有關(guān)，本研究表明術(shù)后以小劑量逐漸遞減連續(xù)應(yīng)用5 d是有效的。關(guān)于MP的使用劑量，有學(xué)者認(rèn)為在減壓圍術(shù)期，大劑量組1000 mg術(shù)中及術(shù)后連續(xù)應(yīng)用的效果優(yōu)于小劑量組80 mg和未用MP組；也有學(xué)者認(rèn)為MP首劑500 mg與1000 mg無明顯差異；還有學(xué)者按處理ASCI的推薦沖擊量應(yīng)用。雖然意見尚未一致，但各報道基本都認(rèn)為MP組效果優(yōu)于未用MP組。

本研究結(jié)果表明，在脊髓神經(jīng)減壓圍術(shù)期用或不用MP都可取得療效，術(shù)后2周的ASIA評分與術(shù)前相比均顯著提高，但未用MP組可能出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)癥狀改善不明顯甚至加重的情況，這與術(shù)中的牽拉刺激和缺血再灌注損傷有關(guān)。A組患者術(shù)中可能也經(jīng)歷了相同風(fēng)險，但由于MP及時輸入，抑制了應(yīng)激及炎性反應(yīng)，減輕了繼發(fā)損害。A組術(shù)后2周ASIA評分的平均提高量與B組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，神經(jīng)功能恢復(fù)的程度明顯更優(yōu)；切口愈合時間兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MP相關(guān)并發(fā)癥包括切口延遲愈合、感染、消化道潰瘍、深靜脈血栓形成、血糖紊亂[7]等，但在劑量和用藥時間上控制得當(dāng)，MP的安全性是可以被相信的。本研究采用術(shù)前沖擊，術(shù)后小劑量遞減連用5 d，期間以蘭索拉唑預(yù)防消化道潰瘍，二代頭孢預(yù)防感染，A組未出現(xiàn)消化道潰瘍出血及各系統(tǒng)感染等相關(guān)并發(fā)癥，切口皮緣感染A組3例，與B組2例相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)改換敏感抗生素及換藥Ⅰ/甲愈合。皮緣感染可能與縫合、換藥、個體差異等因素有關(guān)，余兩組均未出現(xiàn)深靜脈血栓形成、肺栓塞、血糖紊亂、心血管不良事件等并發(fā)癥，這與MP的用藥劑量不大以及術(shù)后積極的預(yù)防性用藥有關(guān)。然而本研究樣本量較小，近期療效還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實。

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(收稿：2016-05-10)

脊髓壓迫癥/外科學(xué) 感覺障礙 神經(jīng)運(yùn)動障礙 糖皮質(zhì)激素/治療應(yīng)用 減壓術(shù)，外科 圍手術(shù)期

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.050