陳儉波，張 曦，翟 羽，盛永華，高 俊，吳興彪，伏治國(guó)

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院骨二科(常州 213003)

難復(fù)性肩關(guān)節(jié)前脫位改用零度位牽引法復(fù)位40例療效觀察*

陳儉波，張 曦，翟 羽，盛永華，高 俊，吳興彪，伏治國(guó)

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院骨二科(常州 213003)

目的：觀察40例難復(fù)性肩關(guān)節(jié)前脫位改用零度位牽引法復(fù)位的臨床療效。方法：收集40例肩關(guān)節(jié)前脫位常規(guī)方法復(fù)位失敗患者，其中經(jīng)手牽足蹬法復(fù)位失敗者32例，經(jīng)椅背法復(fù)位失敗者4例，經(jīng)旋轉(zhuǎn)法復(fù)位失敗者2例。改用零度位牽引法補(bǔ)救復(fù)位，觀察復(fù)位成功率，隨訪(fǎng)脫位復(fù)發(fā)率和肩部功能情況。結(jié)果：除1例患者加用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉外，其余39例患者均在非麻醉狀態(tài)下成功復(fù)位，隨訪(fǎng) 3～22個(gè)月，2例失訪(fǎng)，1例復(fù)發(fā)脫位，其余37例無(wú)復(fù)發(fā)脫位，38例隨訪(fǎng)成功患者中，肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分：優(yōu)7例、良25例、可5例，差1例。結(jié)論：零度位牽引法可用于難復(fù)性肩關(guān)節(jié)前脫位的補(bǔ)救復(fù)位，能夠提高非麻醉狀態(tài)下的復(fù)位成功率。

肩關(guān)節(jié)前脫位是肩關(guān)節(jié)脫位最常見(jiàn)的類(lèi)型，復(fù)位方法較多[1-3]，經(jīng)常規(guī)方法復(fù)位失敗的病例屬難復(fù)性肩關(guān)節(jié)前脫位，一般需在臂叢阻滯麻醉和(或)靜脈麻醉下進(jìn)行復(fù)位。2012年1月至2016年6月，我科共接診40例經(jīng)手牽足蹬法、椅背法及旋轉(zhuǎn)法等常規(guī)方法復(fù)位失敗的難復(fù)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，改用零度位牽引法補(bǔ)救復(fù)位，除1例患者加用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉外，其余39例均在非麻醉狀態(tài)下徒手復(fù)位成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 我院骨傷科門(mén)急診肩關(guān)節(jié)前脫位患者共40例，其中男性26例，女性14例，年齡19～65歲，平均(34.22±3.63)歲;左肩22例，右肩18例;病程3～12 h，平均(5.15±2.14)h;初次脫位者36例，屬?gòu)?fù)發(fā)性脫位者4例。按脫位后肱骨頭位置分型分類(lèi)：喙突下型29例，盂下型6例，鎖骨下型5例。按初次復(fù)位失敗手法類(lèi)型分類(lèi)：經(jīng)手牽足蹬法復(fù)位失敗者32例，經(jīng)椅背法復(fù)位失敗者4例，經(jīng)旋轉(zhuǎn)法復(fù)位失敗者2例。

2 復(fù)位方法 患者仰臥位，將治療床床頭輕度抬高，術(shù)者站立于患者的肩關(guān)節(jié)脫位側(cè)，面對(duì)患者，雙手握住其患側(cè)肢體之腕部，身體適度后仰，利用臂力和體重進(jìn)行牽引，在維持牽引力度的同時(shí)，術(shù)者逐漸向患者頭側(cè)移動(dòng)，以使患肢逐步外展并輕度外旋，至患肢外展上舉至135°～155°左右，持續(xù)牽引1～2 min，即可觸及復(fù)位時(shí)的彈跳感或入臼聲，然后內(nèi)收內(nèi)旋患肢于胸前，檢查如方肩畸形消失，杜加氏征陰性，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)改善即為復(fù)位成功。如患者肩部肌肉發(fā)達(dá)，可持續(xù)牽引3～5 min，或同時(shí)讓一助手于患側(cè)腋窩部向外上方輕柔推按肱骨頭即可順利復(fù)位。

3 術(shù)后處理 復(fù)位后行患肢貼胸位頸腕懸吊制動(dòng)，復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位片以確認(rèn)肩關(guān)節(jié)復(fù)位，必要時(shí)行CT三維重建觀察合并的肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊復(fù)位情況，肱骨頭壓縮骨折或關(guān)節(jié)盂邊緣撕脫骨折情況。如大結(jié)節(jié)骨塊輕度向后方移位，可于脅部夾枕，將上臂置于旋轉(zhuǎn)中立位固定。一般需固定2～3周。固定期間鼓勵(lì)患者行腕部及手指功能鍛煉，解除固定后逐漸開(kāi)始各向主動(dòng)功能鍛煉。傷后早期治宜活血祛瘀，消腫止痛，內(nèi)服朱氏傷科祛瘀煎，外敷黑敷藥，中后期腫痛減輕治以舒筋活絡(luò)，內(nèi)服朱氏傷科舒筋活血藥等。

結(jié) 果

39例患者在非麻醉狀態(tài)下經(jīng)徒手零度位牽引復(fù)位一次成功， 1例患者拒絕再次徒手復(fù)位，于臂叢麻醉下行零度位牽引法一次復(fù)位成功，所有患者均無(wú)新的并發(fā)癥。隨訪(fǎng) 3～22個(gè)月，2例失訪(fǎng)，1例復(fù)發(fā)脫位，再次經(jīng)零度位牽引法復(fù)位，其余37例無(wú)復(fù)發(fā)脫位。38例隨訪(fǎng)成功患者中，肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分優(yōu)7例,良25例,可5例，差1例。

討 論

手牽足蹬法利用術(shù)者的雙臂持續(xù)牽引和足底的蹬持對(duì)抗，實(shí)現(xiàn)肩周肌群的被動(dòng)放松以解除疼痛性痙攣，并通過(guò)外旋肱骨近端解除局部絞鎖，然后再利用足跟向外側(cè)推擠肱骨頭，同時(shí)內(nèi)旋內(nèi)收上臂從而實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)復(fù)位。在麻醉下該方法復(fù)位成功率非常高[4]，但在門(mén)急診非麻醉狀態(tài)下復(fù)位成功率則相對(duì)較低。實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，該方法要求術(shù)者具備較強(qiáng)的臂力和體力，復(fù)位經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)操作熟練，同時(shí)要患者能夠忍痛配合方能奏效。如患者年輕體壯，肩部肌肉發(fā)達(dá)則牽引時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)者牽引力量很難有效維持，倉(cāng)促?gòu)?fù)位往往失敗甚至引發(fā)不良后果[5-6]。

椅背復(fù)位法[7]和旋轉(zhuǎn)復(fù)位法[8]均利用杠桿原理，前者以椅背為支點(diǎn)，后者以關(guān)節(jié)盂邊緣為支點(diǎn)，利用巧力撬動(dòng)將脫位的肱骨頭順關(guān)節(jié)囊破口處回納從而完成復(fù)位，該方法以巧為主，對(duì)肌力較弱者比較適用，而對(duì)體格健壯、疼痛劇烈且肌肉痙攣嚴(yán)重者則不易取效。另外椅背法因腋窩部局部壓力較大，需妥善保護(hù)以避免加重軟組織損傷，如肱骨近端骨質(zhì)疏松明顯，支點(diǎn)應(yīng)力導(dǎo)致外科頸骨折的可能性增加。旋轉(zhuǎn)法操作不當(dāng)不僅可能造成盂唇撕裂或關(guān)節(jié)盂邊緣壓縮骨折，而且可能導(dǎo)致肱骨干螺旋形骨折，應(yīng)用時(shí)需務(wù)必小心。上述兩種方法復(fù)位失敗時(shí)盡量避免反復(fù)嘗試，以免加重醫(yī)源性損傷。

肩關(guān)節(jié)零度位這一概念由 Saha 于 1961 年提出，是指肩關(guān)節(jié)外展上舉 135°～155°，冠狀位前屈 40°～45°，此時(shí)肱骨長(zhǎng)軸、肩盂、肩胛岡及肩袖共軸，肱骨頭受到肩盂的承托，肱骨干處于旋轉(zhuǎn)中立位，在此位置上肩周肌群的肌電活動(dòng)最低，處于松弛休息狀態(tài)[9]。肩關(guān)節(jié)前脫位于零度位進(jìn)行牽引時(shí)，患者肩周肌群相對(duì)松弛，可有效減輕肌肉痙攣與疼痛。同時(shí)因空間位置關(guān)系，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及盂唇等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的嵌頓容易解鎖，去除阻礙復(fù)位的機(jī)械性因素。因此，在零度位牽引復(fù)位過(guò)程中患者疼痛較輕而易于耐受，同時(shí)術(shù)者的所用牽引力量較小并易于維持，復(fù)位過(guò)程順暢輕巧，有助于減少盂唇損傷，肱骨近端骨折及腋神經(jīng)等并發(fā)癥[10]。另外，根據(jù)本組病例復(fù)位過(guò)程的觀察，筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)于肩部肌肉發(fā)達(dá)患者，復(fù)位時(shí)的手感非常重要，如果術(shù)者感覺(jué)到患者肩部肌肉輕度陣攣，肱骨頭在關(guān)節(jié)盂邊緣上內(nèi)外搖擺，滑入滑出，如同“小魚(yú)試鉤”，這是一種假性復(fù)位感，如牽引放松過(guò)早，肩周肌肉尚未充分放松和協(xié)調(diào)，會(huì)導(dǎo)致復(fù)位失敗。遇此情況，一定要適度延遲牽引約1 min，待肩周肌肉完全放松后肱骨頭自然會(huì)完全進(jìn)入關(guān)節(jié)盂內(nèi)，術(shù)者可明顯感覺(jué)到復(fù)位時(shí)的彈跳感或入臼聲。如有助手在場(chǎng)，可讓其于患側(cè)腋窩部輕柔推按肱骨頭輔助復(fù)位，亦可減少假性復(fù)位的發(fā)生幾率。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)于經(jīng)常規(guī)方法復(fù)位失敗的難復(fù)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，在采用麻醉下復(fù)位前可嘗試使用零度位牽引法進(jìn)行補(bǔ)救，該方法復(fù)位成功率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿：2016-07-18)

*江蘇省常州市高層次衛(wèi)生人才培養(yǎng)工程項(xiàng)目(2016CZBJ047)

肩脫位/治療 骨牽引 療效比較研究

R684.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.027