汪 濤, 顧建平, 樓文勝, 何 旭, 陳 亮, 陳國平, 蘇浩波,宋進華, 施萬印 ,趙伯翔 ,黃 昊

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 介入科, 江蘇 南京, 210006)

論著

置管溶栓聯(lián)合經(jīng)皮穿刺球囊擴張治療前臂動靜脈內(nèi)瘺急性閉塞的效果

汪 濤, 顧建平, 樓文勝, 何 旭, 陳 亮, 陳國平, 蘇浩波,宋進華, 施萬印 ,趙伯翔 ,黃 昊

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 介入科, 江蘇 南京, 210006)

目的探討置管溶栓聯(lián)合經(jīng)皮穿刺球囊擴張治療前臂動靜脈內(nèi)瘺急性閉塞的安全性和有效性。方法采用經(jīng)患肢肱動脈遠端穿刺行置管溶栓治療20例前臂動靜脈內(nèi)瘺急性閉塞的患者，對存在血管狹窄并且狹窄程度超過50%的患者行球囊擴張治療。結果20例患者經(jīng)置管溶栓聯(lián)合經(jīng)皮穿刺球囊擴張治療后均成功開通，未發(fā)生出血、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，術后隨訪3～6個月, 16例動靜脈內(nèi)瘺維持通暢，4例動靜脈內(nèi)瘺再次閉塞，其中2例經(jīng)再次溶栓及球囊擴張治療后恢復通暢, 2例動靜脈內(nèi)瘺未能開通。結論置管溶栓聯(lián)合經(jīng)皮穿刺球囊擴張是治療前臂動靜脈內(nèi)瘺急性閉塞的安全、有效的方法。

動靜脈內(nèi)瘺; 血栓形成; 置管溶栓; 血管成形術

終末期腎功能衰竭行維持性血液透析治療的患者中，良好的血管通路是治療的重要前提。上肢動靜脈內(nèi)瘺吻合術是最常用的方法，而血栓形成和血管狹窄是動靜脈內(nèi)瘺失敗的主要原因，在血液透析患者中發(fā)病率為14%～36%[1-2]。以往多采用重新制作內(nèi)瘺或經(jīng)皮切開取栓的方法，但創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多[3]。隨著介入放射學的發(fā)展，作者采用置管溶栓聯(lián)合經(jīng)皮穿刺球囊擴張治療前臂動靜脈內(nèi)瘺急性閉塞，具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效滿意的優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

20例患者中，男9例，女11例，平均年齡(46.0±10.8)歲; 原發(fā)病為慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病4例，慢性間質(zhì)性腎炎1例，腎癌1例; 本組患者均行前臂動靜脈內(nèi)瘺吻合術，平均內(nèi)瘺使用時間為(32.6±32.57)個月; 發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺震顫及雜音消失時間為2～72 h, 并經(jīng)彩色多普勒超聲證實內(nèi)瘺閉塞，其中阻塞時間<24 h為12例，24～48 h為6例, >48 h為2例。

1.2 治療方法

患者取仰臥位，上肢由臂托板支撐呈外展位，于透視下局麻順行穿刺患肢肱動脈遠端，置入血管鞘，之后，插入4F導管(MPA或H1, Cordis, USA)及0.035普通泥鰍導絲(Terumo, Japan), 在導管導絲配合下行動靜脈內(nèi)瘺閉塞段穿通術，然后將導管頭端保留在內(nèi)瘺閉塞段遠端，邊后撤導管邊經(jīng)導管緩慢團注尿激酶溶液，劑量為12.5萬～25萬單位，團注時間約15～20 min, 之后再行造影復查，若狹窄程度超過50%, 則行球囊擴張治療。根據(jù)血管直徑，選擇合適大小的球囊，插入球囊導管[Sterling SL(Boston Scientific, USA)或PACIFIC XTREME(Medtronic, USA)], 球囊直徑2～4 mm, 長8～12 cm, 將球囊定位于狹窄處，間歇性擴張1～2次，擴張后造影復查顯示狹窄程度小于30%表示成功，球囊擴張結束后再插入4F導管(MPA或H1, Cordis, USA), 將導管頭端保留在內(nèi)瘺的動脈端，或插入4F溶栓導管(UNI*FUSE, ANGIODYNAMICS, USA), 將導管有效溶栓段至于內(nèi)瘺狹窄閉塞段，之后繼續(xù)經(jīng)導管持續(xù)泵入尿激酶溶栓，劑量為25萬～50萬單位/d, 溶栓成功的標志為患者動靜脈內(nèi)瘺震顫及血管雜音恢復，立即停止溶栓，并行造影復查證實血管再通，血管壁光整，對比劑自動靜脈內(nèi)瘺的動脈端向靜脈端流動順暢，效果滿意后拔除導管及鞘管。

2 結 果

20例患者均成功施行置管溶栓聯(lián)合經(jīng)皮穿刺球囊擴張治療，未出現(xiàn)出血及致命性肺栓塞等并發(fā)癥。根據(jù)狹窄部位，行溶栓及球囊擴張治療，術后隨訪3～6個月，根據(jù)臨床體征及血管超聲檢查結果, 16例動靜脈內(nèi)瘺維持通暢, 4例動靜脈內(nèi)瘺再次閉塞，其中2例經(jīng)再次溶栓及球囊擴張治療后恢復通暢, 2例動靜脈內(nèi)瘺未能開通，轉外科重新做瘺。

3 討 論

動靜脈內(nèi)瘺急性閉塞的原因主要有低血壓、高凝狀態(tài)、過度壓迫和血管狹窄等。與手術相比，介入治療具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可重復進行等優(yōu)勢，能夠在短時間內(nèi)開通閉塞瘺道，為患者提供透析途徑，并保留了可利用血管的長度，在處理動靜脈內(nèi)瘺閉塞方面成為一種常規(guī)治療手段[4-5]。目前，對于動靜脈內(nèi)瘺急性閉塞介入治療方法主要有局部溶栓、器械血栓清除、經(jīng)皮球囊擴張及支架置入[6]。有研究[7]發(fā)現(xiàn), 85%～90%的動靜脈內(nèi)瘺閉塞的患者中同時存在瘺道狹窄，單純的清除血栓而不對瘺道狹窄進行治療，不僅難以維持正常的血透所需流量，而且90%以上的患者會很快發(fā)生再次血栓形成。器械血栓清除具有即刻恢復內(nèi)瘺血流，減少溶栓劑劑量及溶栓相關并發(fā)癥的優(yōu)勢，但是受限于導管直徑對靶血管直徑的要求，以及材料費用較高，限制了其在臨床的應用[8]。對于頑固性狹窄，支架置入是有效的，但是各種支架治療內(nèi)瘺狹窄的文獻結論不一。覆膜支架的長期通暢率高于裸支架，而覆膜支架6個月的通暢率也僅為57%, 尚缺乏大宗病例的長期隨訪觀察[9]。

本組20例患者采用了經(jīng)肱動脈穿刺途徑行置管溶栓聯(lián)合經(jīng)皮穿刺球囊擴張的治療方法，雖然經(jīng)此途徑進行介入治療存在對壓迫止血要求較高，如果壓迫不當易導致假性動脈瘤、上肢缺血及血栓形成等并發(fā)癥[10], 但是可以克服經(jīng)股動脈穿刺后普通導管不易到達動靜脈內(nèi)瘺閉塞段的缺點，而且患者可以早期下床活動。通過術前制定相應的防治措施來降低肱動脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率: ① 手術前選擇合適的位置進行穿刺可以提高術后壓迫止血的成功率，本組病例選擇以肱骨內(nèi)上髁作為前肘窩的骨性標志，在前肘窩皮膚皺褶上1～2 cm觸摸肱動脈搏動進行肱動脈順行穿刺，該位置肱動脈表淺，后方有肱骨內(nèi)上髁，便于術后壓迫，穿刺時使用前壁穿刺法，穿刺時穿刺針與皮膚呈30～45角沿肱動脈走行進針，在置放鞘管以后再進行肝素化。若患者內(nèi)瘺吻合口位置較高，可在穿刺肱動脈前，先經(jīng)股動脈穿刺行上肢動脈造影進一步明確吻合口位置及動靜脈內(nèi)瘺閉塞情況，根據(jù)造影結果，選擇合適的穿刺位置。② 術中要控制肝素用量。③ 術后包扎完畢后囑患者活動手指以及觀察橈動脈搏動情況，以判斷包扎松緊度，合適的包扎力度以摸到正常的橈動脈搏動為宜。④ 至于圍術期是否需要抗凝以及是否需要長期抗凝維持治療，目前尚無統(tǒng)一認識與應用標準[11], 作者認為應該遵循個體化用藥原則，既能起到預防血栓的作用，又能將出血風險控制在最低程度。

作者在置管溶栓前先用導管導絲行血管閉塞段的穿通術，有助于松解血栓，再推注尿激酶，增加溶栓藥物與血栓的接觸面積，之后用球囊擴張來減輕內(nèi)瘺狹窄，保證動靜脈內(nèi)瘺適當?shù)牧魉?。本組20例病例均未發(fā)生癥狀性肺栓塞，可能與內(nèi)瘺血栓負荷較小有關，即使有血栓脫落也不足以出現(xiàn)癥狀，這與既往研究結果相符。另外，有研究[12]發(fā)現(xiàn)，對于動靜脈內(nèi)瘺狹窄進行球囊擴張治療后，其在原球囊擴張位置會出現(xiàn)血管回縮及新生內(nèi)膜增生，常會導致狹窄重復發(fā)生，因此球囊擴張治療遠期療效不容樂觀。目前，已有研究者[13-14]嘗試使用各種不同類型的球囊如切割球囊、藥物洗脫球囊來治療頑固性或周期性動靜脈內(nèi)瘺狹窄，取得了近中期良好的通暢率，但遠期療效仍需觀察。

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Effectoftranscatheterthrombolysiscombinedwithpercutaneouspunctureballoondilatationforacuteocclusionofforearmarteriovenousfistulas

WANGTao,GUJianping,LOUWensheng,HEXu,CHENLiang,CHENGuoping,SUHaobo,SONGJinhua,SHIWanyin,ZHAOBoxiang,HUANGHao

(DepartmentofIntervention,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210006)

ObjectiveTo assess the safety and efficacy of transcatheter thrombolysis combined with percutaneous puncture balloon dilatation for acute occlusion of forearm arteriovenous fistulas.MethodsA total of 20 cases with acute thrombosed arteriovenous fistulas were treated with transcatheter thrombolysis therapy by distal puncture of the brachial artery, and the patients with arteriovenous fistulas stenosis more than 50% were conducted percutaneous puncture balloon dilatation.ResultsAcute thrombosed arteriovenous fistulas was dredged in all 20 patients by transcatheter thrombolysis combined with percutaneous puncture balloon dilatation, without serious complications such as hemorrhage, pulmonary embolism and others. After follow-up for 3 to 6 months, 16 cases maintained smooth, recurrent thrombosis was founded in 4 cases, among whom 2 were reopened after transcatheter thrombolysis in combination and percutaneous puncture balloon dilatation and 2 failed to dredged.ConclusionTranscatheter thrombolysis in combination with percutaneous puncture balloon dilatation is a safe and effective treatment for patients with acute thrombosed arteriovenous fistulas.

arteriovenous fistula; thrombosis; cathetering thrombosis; angioplasty

2017-06-16

國家自然科學基金資助項目(81541061)

顧建平

R 692.5

A

1672-2353(2017)23-001-03

10.7619/jcmp.201723001