馮 景, 喬德麗, 吳紅耀

(上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 營養(yǎng)科, 上海, 200433)

維持性血液透析患者血清超敏C反應(yīng)蛋白水平與營養(yǎng)狀態(tài)、心血管疾病的關(guān)系研究

馮 景, 喬德麗, 吳紅耀

(上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 營養(yǎng)科, 上海, 200433)

血液透析; 超敏C反應(yīng)蛋白; 營養(yǎng)不良; 心血管疾病

近年來，中國慢性腎臟病及其引起的終末期腎臟病(ESRD)的發(fā)病率不斷升高，接受維持性血液透析(MHD)治療的患者數(shù)量也呈逐年增加的趨勢[1-2]。營養(yǎng)不良、心血管疾病(CVD)是MHD患者最常見的慢性并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還是引起患者死亡的重要原因。臨床上常應(yīng)用超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)作為反映微炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)[3]。本研究探討MHD患者h(yuǎn)s-CRP水平與營養(yǎng)狀態(tài)、CVD的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇本院血液凈化中心2016年4月—2016年12月治療的72例MHD患者，其中男42例，女30例; 年齡23～82歲，平均(62.3±12.1)歲; 原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病12例，梗阻性腎病6例，其他12例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡>18歲; ② 穩(wěn)定透析≥6個(gè)月; ③ 對(duì)本研究知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 急性腎衰竭行透析治療者; ② 合并急慢性感染性疾病、活動(dòng)性肝病、惡性腫瘤、腦卒中、消化道出血、認(rèn)知功能障礙的患者; ③ 近1個(gè)月內(nèi)接受靜脈輸入白蛋白以及腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)支持治療者; ④ 透析治療依從性差的患者。

患者均接受常規(guī)碳酸氫鹽透析治療，透析用水為反滲水，每周3次, 4 h/次，使用一次性聚砜膜透析器(膜面積1.4～1.8 m2), 低分子肝素或者普通肝素抗凝，透析液流量500 mL/min, 血流量250～300 mL/min。

觀察指標(biāo): ① 血清hs-CRP及營養(yǎng)指標(biāo)的測定: 患者入組次日透析前抽取空腹靜脈血3 mL, 血白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)水平采用全自動(dòng)生化分析儀測定，血清hs-CRP水平采用免疫比濁法測定, hs-CRP參考值為<8 mg/L。采用改良定量主觀整體評(píng)估表(MQSGA)評(píng)定患者的營養(yǎng)狀態(tài)，該量表總分為35分，分?jǐn)?shù)越高說明營養(yǎng)狀態(tài)越差。② 心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)及CVD的判斷: 對(duì)患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)等心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)。CVD診斷依據(jù): 心肌梗死、心房顫動(dòng)、LVEF<50%、心室結(jié)構(gòu)異常等。

2 結(jié) 果

本研究72例MHD患者中，有33例患者血清hs-CRP≥8 mg/L, 即微炎癥狀態(tài)發(fā)生率為45.83%, 納入高h(yuǎn)s-CRP組，余39例患者納入正常hs-CRP組。高h(yuǎn)s-CRP組患者血ALB、PAB水平均較正常hs-CRP組患者顯著降低, MQSGA 評(píng)分則顯著升高(P<0.05)。見表1。

表1 不同血清hs-CRP水平患者營養(yǎng)指標(biāo)的比較

與高h(yuǎn)s-CRP組比較, *P<0.05。

不同血清hs-CRP水平患者心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)的比較：高h(yuǎn)s-CRP組患者LVMI、LVEDD及CVD發(fā)生率顯著高于正常hs-CRP組, LVEF顯著低于正常hs-CRP組(P<0.05)。見表2。

表2 不同血清hs-CRP水平患者心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)的比較

與高h(yuǎn)s-CRP組比較, *P<0.05。

3 討 論

MHD是ESRD患者最主要的腎臟替代治療手段之一，雖然透析設(shè)備和技術(shù)近年來均有了較大進(jìn)步，但是MHD患者的長期生存率及生活質(zhì)量仍不理想[4]。CVD是引起患者死亡的第一位原因，其死亡率可占患者總死亡率的50%，是普通人群的8～10倍[5]。MHD是CVD高發(fā)人群的主要原因在于尿毒癥毒素的潴留、容量負(fù)荷的加重、高血壓、貧血、營養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺引起的血流動(dòng)力學(xué)改變等因素的共同作用，進(jìn)而引起心臟結(jié)構(gòu)異常和功能障礙[6]。營養(yǎng)不良是MHD患者最常見的慢性并發(fā)癥，其被定義為能量或蛋白質(zhì)攝入不足、吸收障礙或丟失過多所導(dǎo)致的特異性營養(yǎng)缺乏。MHD患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)23%～76%, 其中嚴(yán)重營養(yǎng)不良者占6%～8%[7]。臨床上主要應(yīng)用ALB、PAB等生化指標(biāo)反映MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)，且MQSGA與MHD患者客觀營養(yǎng)指標(biāo)的具有較好的相關(guān)性，是臨床上評(píng)價(jià)MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估中營養(yǎng)最廣泛的工具[8]。

MHD患者營養(yǎng)不良的影響因素較多，主要包括蛋白攝入不足、代謝性酸中毒、透析不充分、透析丟失、微炎癥狀態(tài)等[9]。微炎癥狀態(tài)指機(jī)體在各種因素刺激下激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放炎癥因子(如CRP、IL-6和TNF-α等)而產(chǎn)生的一種持續(xù)存在的輕微炎癥反應(yīng)，其與病原微生物引起的感染不同。研究[10]表明, MHD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，其在MHD患者中的發(fā)生率達(dá)30%～50%。MHD患者由于腎功能衰竭而引起促炎因子排出減少、尿毒癥毒素蓄積以及透析通路及透析膜的刺激、透析液內(nèi)毒素污染、營養(yǎng)不良、容量負(fù)荷過重、遺傳等多因素的共同作用而導(dǎo)致微炎癥狀態(tài)的發(fā)生[11]。本研究72例MHD患者中有33例患者血清hs-CRP≥8 mg/L, 即微炎癥狀態(tài)發(fā)生率為45.83%, 進(jìn)一步說明MHD患者中微炎癥狀態(tài)的發(fā)生率較高。本研究結(jié)果表明，高h(yuǎn)s-CRP組患者血ALB、PAB水平均較正常hs-CRP組患者顯著降低, MQSGA 評(píng)分則顯著升高(P<0.05); 高h(yuǎn)s-CRP組患者LVMI、LVEDD及CVD發(fā)生率顯著高于正常hs-CRP組, LVEF顯著低于正常hs-CRP組(P<0.05)。說明了hs-CRP水平的升高可加重營養(yǎng)不良、影響心臟結(jié)果和功能并增加CVD的發(fā)生率。微炎癥引起營養(yǎng)不良的原因可能與部分炎癥因子可影響食欲并抑制胃酸分泌、腸蠕動(dòng)等生理過程，以及加速蛋白質(zhì)的分解過程有關(guān)[12]。另一方面, CRP等炎癥因子可直接誘導(dǎo)機(jī)體黏附因子和趨化因子的表達(dá)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，并能夠通過促進(jìn)凝血等途徑加重動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而增加MHD患者發(fā)生CVD的危險(xiǎn)性。

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1672-2353(2017)23-235-02

10.7619/jcmp.201723098

2017-06-28

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院院級(jí)課題(Se1201313)