郭棟，薛剛，董興寶，楊騰，吳青華，何偉華

損傷控制理論在衛(wèi)勤分隊(duì)?wèi)?zhàn)救訓(xùn)練中的應(yīng)用＊

郭棟，薛剛，董興寶，楊騰，吳青華，何偉華＊

近年來，我軍機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)衛(wèi)生裝備器材等硬件建設(shè)取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但衛(wèi)勤專業(yè)訓(xùn)練理論、方法仍相對(duì)滯后。筆者擬將損傷控制理論的內(nèi)涵與衛(wèi)勤訓(xùn)練工作的實(shí)際需求相結(jié)合，為機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)實(shí)戰(zhàn)化建設(shè)提供參考。

損傷控制理論；衛(wèi)勤分隊(duì)；專業(yè)訓(xùn)練

作為我軍機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤保障體系中的重要力量，由軍隊(duì)醫(yī)院抽組的野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)（所）應(yīng)以勝任多樣化軍事衛(wèi)勤保障任務(wù)為牽引，緊貼實(shí)戰(zhàn)需求，不斷加強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)化條件下衛(wèi)勤訓(xùn)練的理論研究和實(shí)踐探索［1］。作為全軍新編制野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)規(guī)范化建設(shè)試點(diǎn)單位，筆者在全要素實(shí)戰(zhàn)演練包括基地化訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)，要適應(yīng)實(shí)戰(zhàn)化衛(wèi)勤保障需求，必須重視野戰(zhàn)條件下戰(zhàn)創(chuàng)傷應(yīng)急處置的理念更新，擺脫平時(shí)在醫(yī)院中常規(guī)臨床治療的思維慣性［2］，使衛(wèi)勤專業(yè)訓(xùn)練源于臨床、貼合戰(zhàn)場(chǎng)、富于實(shí)戰(zhàn)，確保戰(zhàn)時(shí)能在有限的時(shí)間、空間及物質(zhì)條件下最大限度地發(fā)揮保障作用，并減少傷死率。近年來，筆者探索將損傷控制理論運(yùn)用于野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)的專業(yè)訓(xùn)練，引導(dǎo)隊(duì)員構(gòu)建正確的傷員快速通過理念和戰(zhàn)場(chǎng)危重傷員搶救思維，在實(shí)戰(zhàn)化檢驗(yàn)中受到良好效果，現(xiàn)將有關(guān)做法簡(jiǎn)述如下。

1 損傷控制理論的定義

“損傷控制”最早是美海軍用于描述艦船在戰(zhàn)爭(zhēng)中快速修復(fù)損壞，以便能繼續(xù)參加戰(zhàn)斗的能力，后來這一概念被推廣到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，如損傷控制外科、損傷控制性復(fù)蘇等。經(jīng)典的醫(yī)學(xué)損傷控制理論起源于對(duì)“致死三聯(lián)征”的認(rèn)識(shí)，即危重多發(fā)傷的病情變化快，休克發(fā)生率高，且存在持續(xù)出血，極易陷入低體溫、代謝性酸中毒和創(chuàng)傷性凝血病三聯(lián)征的危險(xiǎn)［3，4］。1983年Stone等基于這些實(shí)踐，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重多發(fā)傷救治中采取不恰當(dāng)?shù)?、機(jī)體無法承受的手術(shù)會(huì)加速患者的死亡，其原因竟是先死于不斷惡化的生理功能，而不是損傷本身，最早提出了損傷控制外科的概念。Stone等認(rèn)為對(duì)生命體征尚不穩(wěn)定且急需手術(shù)治療的患者，應(yīng)采用簡(jiǎn)單可行、有效而損傷小的應(yīng)急方法處理致命性損傷，復(fù)蘇成功或病情穩(wěn)定后分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷，即遵循“初始簡(jiǎn)化手術(shù)—ICU復(fù)蘇—確定性手術(shù)”三部曲模式。隨著在臨床醫(yī)學(xué)中的不斷應(yīng)用，損傷控制外科從早期集中于腹部創(chuàng)傷逐漸發(fā)展到心胸外科、顱腦外科、血管外科、骨科等［5］，特別是嚴(yán)重多發(fā)傷的臨床救治，有效降低了嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員的傷死率。

2 損傷控制理論在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中的意義

戰(zhàn)創(chuàng)傷患者常伴隨大量失血，以前被廣為接受的液體復(fù)蘇和外科救治理念已在最近幾次戰(zhàn)爭(zhēng)中遭到顛覆性否定，并被新的創(chuàng)傷外科救治理念和液體復(fù)蘇理念所代替。事實(shí)上，有效地進(jìn)行損傷控制，不僅是確保批量傷員快速通過的保證，也是避免危重傷病員因?yàn)椤笆中g(shù)二次打擊”而死于MODS或生理功能衰竭的關(guān)鍵因素。損傷控制性外科和損傷控制性復(fù)蘇的提出以及在最近幾次局部戰(zhàn)爭(zhēng)中的應(yīng)用，極大地提高了戰(zhàn)傷救治的成功率。從美軍的經(jīng)驗(yàn)看，其在二戰(zhàn)期間傷死率為30%，朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)及越南戰(zhàn)爭(zhēng)為24%～25%，在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)及阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)為10%。在武器致傷能量越來越大的情況下，傷員傷死率反而降低，究其原因，正是由于在伊戰(zhàn)及阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中，美軍成立了類似于?？剖中g(shù)隊(duì)的戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)體制［6］，隨戰(zhàn)斗單位的展開，攜帶相應(yīng)展開單元，開展損傷控制性手術(shù)，從而在戰(zhàn)爭(zhēng)實(shí)踐層面證實(shí)了損傷控制理論在戰(zhàn)傷救治衛(wèi)勤保障中的重要價(jià)值，即：一是降低危重癥傷病員的傷死率或傷殘率，二是提高傷（病）員流的晝夜通過率，三是統(tǒng)籌利用有限的衛(wèi)生資源，防止資源浪費(fèi)。

3 當(dāng)前衛(wèi)勤專業(yè)訓(xùn)練誤區(qū)與損傷控制應(yīng)用現(xiàn)狀

當(dāng)前由聯(lián)勤醫(yī)院抽組的機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)普遍存在用臨床工作代替專業(yè)訓(xùn)練的慣性思維，相信只要臨床技術(shù)熟練，戰(zhàn)時(shí)就能“救得下、治得好”，由于平時(shí)承擔(dān)的絕大部分都為確定性治療，許多醫(yī)護(hù)人員包括醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員無法適應(yīng)及掌握野戰(zhàn)條件下大批量傷員分級(jí)救治的基本原則，容易與平時(shí)醫(yī)療工作相混淆，出現(xiàn)戰(zhàn)場(chǎng)條件下的“過度醫(yī)療”，如在實(shí)際演訓(xùn)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)：接收傷員后，部分軍醫(yī)習(xí)慣性地檢查三大常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖等，稍重一些傷員就會(huì)選擇心電監(jiān)護(hù)；發(fā)現(xiàn)失血性休克傷員時(shí)，通常會(huì)按臨床慣性思維經(jīng)靜脈大量輸注液體以期恢復(fù)人體生理狀態(tài)下的正常血壓；處理骨折傷員時(shí)，甚至部分軍醫(yī)會(huì)首選手術(shù)內(nèi)固定治療。在戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障階段，如果仍然執(zhí)行“確定性治療”模式，對(duì)于普通傷病員來說，將會(huì)制約戰(zhàn)時(shí)傷病員醫(yī)療后送，影響傷員流快速流動(dòng)。對(duì)于危重傷病員來說，在歷經(jīng)火線搶救和團(tuán)（營(yíng)）救護(hù)所后送，傷者大多已處于生理功能的耗竭狀態(tài)，如依然進(jìn)行早期確定性手術(shù)，常常是以傷病員失去生命為代價(jià)。不難理解，這些傷員因病情重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、手術(shù)創(chuàng)傷二次打擊而出現(xiàn)低體溫、體液失衡、凝血障礙、代謝性酸中毒和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能不全甚至衰竭，最終死亡，同時(shí)浪費(fèi)了有限、寶貴的戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)生資源。我軍2006年版《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》提出過“時(shí)效救治”原則，規(guī)定師救護(hù)所和機(jī)動(dòng)專科手術(shù)隊(duì)可實(shí)施損傷控制手術(shù)。但從實(shí)際情況看，與整體損傷控制手術(shù)救治的要求相去甚遠(yuǎn)，無論是聯(lián)勤醫(yī)院還是師旅醫(yī)院對(duì)損傷控制理論缺少了解，對(duì)危重癥傷員處置缺乏必要的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，即使知曉應(yīng)該實(shí)施損傷控制手術(shù)，但因缺乏實(shí)踐訓(xùn)練，操作難度很大［7］。

4 損傷控制理論在衛(wèi)勤專業(yè)訓(xùn)練中的應(yīng)用策略

4.1 明確自身功能定位，建立傷員快速通過理念作為戰(zhàn)役衛(wèi)勤支援保障力量，野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)主要實(shí)行戰(zhàn)場(chǎng)傷員的緊急救治和部分早期治療。在日常訓(xùn)練中，要注重或強(qiáng)化“傷員通過”意識(shí)的灌輸，反復(fù)告知危重或嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷病員通過本級(jí)救治機(jī)構(gòu)的主要目標(biāo)是“救命”而非“治病”。在展開訓(xùn)練過程中，組織批量模擬傷員連續(xù)沖擊，根據(jù)病情發(fā)展規(guī)律設(shè)置危重傷病員無干預(yù)的死亡時(shí)間，讓醫(yī)療隊(duì)員在實(shí)際演訓(xùn)中體會(huì)到實(shí)施損傷控制手術(shù)的重要性，以及統(tǒng)籌救治不當(dāng)導(dǎo)致更多傷員死亡的殘酷性。在具體實(shí)際中，建立合理規(guī)范的傷員損傷控制手術(shù)準(zhǔn)入、后送標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分?jǐn)?shù)（ISS）評(píng)分及其他系統(tǒng)受累情況，進(jìn)行明確傷情分組。符合條件者早期采取損傷控制手術(shù)，待傷員已渡過極為脆弱階段達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)后，迅速后送以采取進(jìn)一步確定性治療，從而降低傷死率。

4.2 更新前沿理論知識(shí)，提高危重傷員救治能力損傷控制理念雖然是在總結(jié)戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期傷員救治經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上提出的，但是已普遍用于危重多發(fā)傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷的臨床救治。目前最新研究強(qiáng)調(diào)在損傷控制性外科原則的指導(dǎo)下，遵循允許性低血壓和止血性復(fù)蘇兩個(gè)策略。所謂允許性低血壓策略重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)在早期急救階段，嚴(yán)格控制液體輸入量，維持一定血壓水平，如收縮壓80～90mmHg（1mmHg=0.133 kPa），而不以恢復(fù)生理血壓為目標(biāo)。此外，強(qiáng)調(diào)將血制品（推薦1∶1比例的新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞懸液）作為早期液體復(fù)蘇的一線液體，取代以往經(jīng)驗(yàn)性的晶體復(fù)蘇觀念，來糾正內(nèi)在的急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙和預(yù)防可能發(fā)生的稀釋性凝血障礙。在此準(zhǔn)備基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取在“黃金1小時(shí)”內(nèi)以最簡(jiǎn)單、有效、省時(shí)的手術(shù)術(shù)式控制損傷對(duì)生命的威脅，術(shù)后ICU積極復(fù)蘇。基于執(zhí)行保障任務(wù)的多樣性，還要加強(qiáng)新作戰(zhàn)環(huán)境下戰(zhàn)傷研究，對(duì)新型及特殊致傷武器致傷特點(diǎn)、不同軍兵種主要致傷原因及救治措施進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究和知識(shí)更新，將損傷控制原則貫穿于新型武器致傷的救治路徑中，并形成切實(shí)有效的救治能力。

4.3 突出一專多能訓(xùn)練，拓展多維臨床救治能力受衛(wèi)勤分隊(duì)人員抽組編制限制，以野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)為例，手術(shù)組軍醫(yī)（不含麻醉軍醫(yī)）僅編配4人，難以涵蓋全部外科專業(yè)。雖然損傷控制手術(shù)是相對(duì)簡(jiǎn)化的“保命”手術(shù)，但是對(duì)學(xué)科專業(yè)仍有一定要求。在高度專業(yè)化的臨床外科工作中，普外科醫(yī)師是難以開展骨科手術(shù)的，胸外科醫(yī)師也無法開展腦外科手術(shù)。但在戰(zhàn)時(shí)救治工作中，手術(shù)組有限的若干名軍醫(yī)要面對(duì)批量手術(shù)傷病員，因此必須具備一定的外科通科能力。在日常專業(yè)訓(xùn)練中，還要采取“崗位兼職、交叉練兵”的辦法進(jìn)行跨學(xué)科外科技能培訓(xùn)，要求手術(shù)組軍醫(yī)要求除本專業(yè)手術(shù)范圍外，還要掌握普外、骨科、腦外、胸外科甚至婦科等其中的1～2種損傷控制手術(shù)，確保減少戰(zhàn)時(shí)手術(shù)傷員的排隊(duì)，實(shí)現(xiàn)傷員流的快速通過。

［1］湯宇，孫天勝，史巖.損傷控制理論對(duì)機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)訓(xùn)練的指導(dǎo)作用［J］.人民軍醫(yī)，2014，57（6）：591-592.

［2］張少戰(zhàn)，許春，夏繼彬，等.野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)專業(yè)訓(xùn)練的問題與對(duì)策［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19（1）：87-88.

［3］黎介壽．損傷控制性外科技術(shù)手冊(cè)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：1．

［4］丁威威，黎介壽.腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷后的損傷控制性復(fù)蘇策略［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2014，39（3）：180-181.

［5］馮筑生，尹文.損傷控制外科臨床研究進(jìn)展［J］.臨床誤診誤治，2014，27（7）：35-36.

［6］Gawande A.Casualties of war military care for the wounded from Iraq and Afghanistan［J］.New Eenl JMed，2004，351（24）：2471-2475.

［7］黃強(qiáng)，楊洋，魏安卿，等.損傷控制理論對(duì)野戰(zhàn)衛(wèi)勤保障的影響［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2013，15（5）：488-489.

［2016－08－17收稿，2016－09－15修回］［本文編輯：韓松］

The application of the theory about damage control in medical service units’s medical rescure training

GUO Dong，XUE Gang，DONG Xing-bao，et al.
PLA No.150 Hospital's Medical Administrative Dept.，Luoyang，Henan 471031，China

In recent years，the military equipment of mobile medical units and other hardware construction has made great progress，but the theory and methods on medical service professional training is still lagging behind.In this paper，authors combine the theory on damage control with the actual work request of medical support training，aims to provide a reference for actual combat construction of the mobile medical service unit.

The theory on damage control；Medical service units；Professional training

R821

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.01.002

全軍后勤科研立項(xiàng)面上項(xiàng)目（CJN15C002）；濟(jì)南軍區(qū)后勤科研立項(xiàng)重大項(xiàng)目（CJN15L001）

471031河南洛陽，解放軍150醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（郭棟，薛剛，董興寶，楊騰，吳青華，何偉華）

何偉華，Email：heweihua25@hotmail.com