趙東寧，賈利平，薛戰(zhàn)尤，王志旗，司志安

南蘇丹維和二級(jí)醫(yī)院救治11例蜂蜇傷的臨床分析

趙東寧，賈利平，薛戰(zhàn)尤，王志旗，司志安

蜂蜇傷；急救；治療

聯(lián)合國(guó)維和人員在執(zhí)行野外任務(wù)過程中，不慎接觸蜂巢引起蜂蜇傷比較常見。2015年9月至今，筆者在南蘇丹瓦烏地區(qū)中國(guó)二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行維和任務(wù)期間，采用季勝德蛇藥片外敷內(nèi)服結(jié)合西醫(yī)方法治療蜂蜇傷11例，為給后續(xù)維和部隊(duì)提供該類傷病的救治借鑒，現(xiàn)將救治經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料筆者所在醫(yī)院于2015年9月—2016年7月收治被當(dāng)?shù)攸S蜂或馬蜂蜇傷患者11例，均為男性；年齡20～34歲，平均26.2歲。

1.2 臨床表現(xiàn)患者就診時(shí)間為蜂蜇傷后1～48 h，蜇傷10～50處不等，以頭面部、頸部、四肢遠(yuǎn)端為主。所有患者均表現(xiàn)局部紅腫、瘙癢、疼痛；1例在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、大汗、胸悶、呼吸困難、血壓下降等過敏性休克癥狀；1例于蜇傷后24 h內(nèi)出現(xiàn)尿液呈洗肉水樣或淡醬油色尿的急性腎功能損傷癥狀；2例出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、上腹部脹滿不適。

1.3 輔助檢查尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)滿視野紅細(xì)胞者1例；血液檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐、尿素氮升高者1例，轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶升高者1例。

1.4 治療方法

1.4.1 局部處理措施（1）安慰患者使其保持鎮(zhèn)靜；詢問蜂蜇傷史，觀察蜂蜇傷部位，立即繃扎被刺肢體的近心端，放松1次/15min，繃扎總時(shí)間不超過2 h，不可擠壓傷口以免毒液擴(kuò)散。（2）仔細(xì)檢查傷口局部，如發(fā)現(xiàn)毒刺和毒囊遺留，應(yīng)立即用鑷子或針頭去除，然后用肥皂水、5%碳酸氫鈉溶液或食醋等弱堿性液體清洗傷口。（3）取季勝德蛇藥片10片，用研缽碾成粉末狀，加適量水調(diào)成糊狀，敷于傷口，qd，連用3 d?？诜緞俚律咚幤?0片，tid，連用3 d。（4）患者傷處疼痛難忍時(shí)酌情使用利多卡因局部封閉。

1.4.2 過敏性休克治療本組有1例發(fā)生過敏性休克癥狀：（1）立即予患者平臥、吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)；（2）0.1%鹽酸腎上腺素1mg皮下注射，隨后應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍120mg靜脈推注，bid，2 d后改用地塞米松20mg加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注；（3）迅速建立雙靜脈通道，測(cè)血壓和尿量以指導(dǎo)擴(kuò)容、輸液，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用血管活性藥物，鹽酸多巴胺40mg、間羥胺20mg加入生理鹽水250m l靜脈滴注；（4）監(jiān)測(cè)生命體征，維持水電解質(zhì)平衡。

1.4.3 急性腎功能損傷治療本組1例于當(dāng)日晚間發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，呈淡醬油色，略混濁，約400m l，化驗(yàn)提示腎功指標(biāo)異常，考慮為急性腎功能損傷。因二級(jí)醫(yī)院不具備血液透析治療能力，即給予5%碳酸氫鈉溶液250m l靜脈滴注以堿化尿液，并予液體置換和速尿治療。第二天清晨即發(fā)現(xiàn)尿色變淡，至第二日晚間尿色轉(zhuǎn)清。

1.4.4 支持治療（1）補(bǔ)液。維生素C注射液2 g、ATP 40mg、輔酶a 100 U加入5%葡萄糖注射液500m l靜脈滴注，qd。（2）營(yíng)養(yǎng)心肌。極化液500m l靜脈滴注，qd。（3）護(hù)肝。復(fù)方甘草酸銨40ml加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，qd；還原型谷胱甘肽1.2 g加入5%GS250m l靜脈滴注，qd。（4）預(yù)防應(yīng)激性消化道潰瘍，奧美拉唑40mg加入生理鹽水250ml靜脈滴注，qd。（5）防治水電解質(zhì)紊亂。

1.4.5 心理疏導(dǎo)治療患者被蜇傷后局部疼痛劇烈，容易產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼情緒。醫(yī)護(hù)人員傾聽患者主訴時(shí)，應(yīng)向其表達(dá)同情和理解，并解釋蜂蜇傷后早期治療措施的意義及預(yù)后，以消除其焦慮心理，使其放松心情和配合治療。

2 結(jié)果

11例于入院2～5 d后出院，無任何并發(fā)癥及后遺癥。心肌酶、腎功能、肝功能異常者，出院后隨訪1個(gè)月，經(jīng)復(fù)查均恢復(fù)正常。治愈率100%。

3 討論

南蘇丹常年氣溫在40℃以上，雨季期間植被茂盛，蜂類處于發(fā)情期、覓食期，易激惹。因此進(jìn)入雨季后維和任務(wù)區(qū)蜂蜇傷多發(fā)，蜇人蜂主要是黃蜂和馬蜂。蜂的尾刺與毒腺相聯(lián)結(jié)，蜇人時(shí)可將蜂毒注入人體內(nèi)，被群蜂蜇傷后癥狀往往較嚴(yán)重［1］。

蜂毒成分復(fù)雜，主要包括生物胺、肽類和酶類。生物胺類有組胺、乙酰膽堿、兒茶酚胺類等；肽類有蜂毒肽、蜂毒明肽、神經(jīng)毒素、溶血毒素、肥大細(xì)胞脫離肽等；酶類有磷脂酶A、透明質(zhì)酸酶等［2］。蜂毒中的磷脂酶、透明質(zhì)酸酶、抗原五肽是主要致敏原，可引起組胺釋放、血管通透性增加和中樞神經(jīng)興奮，導(dǎo)致機(jī)體全身炎癥反應(yīng)，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹、喉頭水腫、氣管痙攣、呼吸困難、心率增快、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生過敏性休克，導(dǎo)致循環(huán)、呼吸衰竭。其中，以頭頸部蜇傷時(shí)危險(xiǎn)最大［3］。

普通人群對(duì)蜂毒液的致敏率約為0.13%～3%［4］，過敏反應(yīng)引起的急性喉頭水腫、急性肺水腫、過敏性休克、呼吸肌麻痹等是早期死亡的主要原因［5］，早期治療過敏性休克首選皮下注射腎上腺素［6］。糖皮質(zhì)激素通過抑制磷脂酶A的活性，使花生四烯酸、前列腺素和白三烯等炎性介質(zhì)合成減少，有效減輕肺泡上皮及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，降低肺毛細(xì)血管通透性，減少滲出，從而減輕肺水腫［7］。正確的現(xiàn)場(chǎng)處理傷口以減少蜂毒攝入和早期足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥物，是蜂蜇傷急救的重要環(huán)節(jié)［8］。

蜂蜇傷另一個(gè)重要致死原因是蜂毒致MODS，血液系統(tǒng)及腎臟出現(xiàn)最早，依次為消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)。蜂毒肽及磷脂酶可導(dǎo)致橫紋肌溶解，并可直接損傷腎小管，磷脂酶對(duì)細(xì)胞膜磷脂的分解、滲透壓的改變及毒素肽一膜蛋白相互作用造成的細(xì)胞溶解可引起血管內(nèi)溶血。而血管內(nèi)溶血及橫紋肌溶解導(dǎo)致血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿，所形成的色素管型是急性腎小管壞死的主要原因。毒蜂明肽、組胺、透明質(zhì)酸酶都具有潛在的神經(jīng)毒性，磷脂酶A可誘發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致腦損傷。蜂毒可抑制心肌線粒體Na+-K+-ATP酶活性，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，繼發(fā)性心肌梗死。表現(xiàn)為全身多系統(tǒng)反應(yīng)：發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉、肌肉痙攣、昏迷等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)溶血、血紅蛋白尿、急性腎功能衰竭、心功能衰竭［9］。研究表明，早期或預(yù)防性血液透析可以阻斷MODS的進(jìn)展，從而降低死亡率［10］。

目前中國(guó)二級(jí)醫(yī)院不具備血液透析條件，而南蘇丹瓦烏地區(qū)處在交戰(zhàn)區(qū)，地面交通隔絕，危重患者后送主要依賴航空運(yùn)輸。聯(lián)合國(guó)三級(jí)醫(yī)院位于鄰國(guó)烏干達(dá)，四級(jí)醫(yī)院位于肯尼亞，而航空后送需要完成一系列申請(qǐng)審批程序，且聯(lián)合國(guó)禁止夜間飛行，因此，早期或預(yù)防性血液透析在南蘇丹維和區(qū)是難以實(shí)現(xiàn)的。比較現(xiàn)實(shí)的做法是加強(qiáng)病情觀察，對(duì)傷情的轉(zhuǎn)歸要有前瞻性，必要的時(shí)候可以提前采取預(yù)防性措施，如適當(dāng)堿化尿液、利尿等。對(duì)于有征象發(fā)生MODS的危重患者要盡早評(píng)估病情，盡快申請(qǐng)?zhí)厥夂桨?，并立足于二?jí)醫(yī)院的實(shí)際，確立積極的治療觀念，以最大限度降低病死風(fēng)險(xiǎn)。

季德勝蛇藥片是由一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地錦草等多種成分組成的復(fù)方藥片，具有清熱，解毒，消腫、止痛的功效，可用于毒蛇、毒蟲咬傷。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，季德勝蛇藥片內(nèi)服外敷結(jié)合可以降低傷害性反應(yīng)，減輕水腫，降低炎癥反應(yīng)，抑制痛覺過敏［11］。還可減輕肝組織損傷，對(duì)急性肝損傷有保護(hù)作用［12］。而蜂毒與蛇毒有共性，皆具神經(jīng)毒素、心臟毒素、細(xì)胞毒素、出血毒素、促凝、抗凝組分和一些酶。一些研究證明，季德勝蛇藥片在蜂蜇傷救治中療效確定［13，14］。

維生素C可降低毛細(xì)血管的通透性，增加對(duì)感染的抵抗力，且有抗組胺的作用，參與解毒功能。還原型谷胱甘肽可通過巰基與體內(nèi)的自由基結(jié)合，促進(jìn)易代謝的低毒化合物的形成，對(duì)部分外源性毒性物質(zhì)具有減毒作用。維生素C與谷胱甘肽同時(shí)發(fā)揮抗氧化的作用，可清除自由基，保護(hù)肝的解毒能力和細(xì)胞的正常代謝。而甘草酸銨則具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，但無激素樣不良反應(yīng)；并通過穩(wěn)定細(xì)胞膜，拮抗過敏介質(zhì)等多種途徑發(fā)揮抗炎、抗過敏作用；降低轉(zhuǎn)氨酶，改善肝組織損傷。

蜂蜇傷的現(xiàn)場(chǎng)處置也非常重要。正確處理傷口減少和阻斷蜂毒的吸收，可贏得搶救時(shí)機(jī)，最大限度提高治愈率。本組患者100%痊愈，且未出現(xiàn)任何后遺癥，得益于中國(guó)工兵和肯尼亞步兵一級(jí)醫(yī)院的軍醫(yī)們恰當(dāng)?shù)默F(xiàn)場(chǎng)處理。

綜上所述，維和部隊(duì)多處于自然條件惡劣的任務(wù)區(qū)，在執(zhí)行野外施工、巡邏、維和等任務(wù)時(shí)，需加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，遠(yuǎn)離蜂巢。在進(jìn)入植被密集區(qū)施工前，應(yīng)提前對(duì)該區(qū)域進(jìn)行偵查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)蜂巢進(jìn)行滅殺清理。一旦發(fā)生蜂蜇傷，需早期處理毒刺及傷口，以季德勝蛇藥片外敷口服，轉(zhuǎn)送二級(jí)醫(yī)院后需給予足量腎上腺糖皮質(zhì)激素、糾酸、擴(kuò)容、利尿、抗過敏等綜合治療，預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生，保障維和官兵的生命安全。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：194.

［2］王育珊.急救醫(yī)學(xué)［M］.北京：高等教育出版社，2006：338-339.

［3］張衍國(guó)，王佰平，徐澎，等.蜂蜇傷11例臨床分析［J］.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2002，16（6）：390-390.

［4］Keskin M，Duymaz A，Tosun Z，et al.T issue necrosis following a honey bee sting［J］.Ann Plast Surg，2005，55（1）：114-115.

［5］邱海波，楊毅.急診科醫(yī)師手冊(cè)［M］.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2008：486-487.

［6］閆農(nóng)，張樹新，劉淑媛，等.毒蜂蜇傷致過敏反應(yīng)伴嚴(yán)重心律失常1例［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2000，20（3）：173.

［7］張文，朱光發(fā).糖皮質(zhì)激素在急性呼吸窘迫綜合征的應(yīng)用進(jìn)展［J］.臨床肺科雜志，2007，7（2）：36-38.

［8］胡大軍，柳永兵，楊玲.腎上腺素聯(lián)合甲潑尼龍及血液凈化治療胡蜂蜇傷［J］.臨床急診雜志，2010，11（4）：219-221.

［9］夏敬彪，劉先哲.蜂蜇傷研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，2006，33（3）：127-130.

［10］Ghani RA，Zainudin S，Ctkong N，et al.Serum IL-6 and IL-1 with sequential organ failure assessment scores in septic patients receiving high-volume haemofiltration and continuous venovenous haemofiltration［J］.Nephrology（Carlton），2006，11（5）：386-393.

［11］葉雷，陸麗娟，林泓怡，等.季德勝蛇藥抗炎鎮(zhèn)痛作用和對(duì)脊髓c-Fos表達(dá)影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（5）：305-313.

［12］丁麗娟，湯偉，汪曉鶯，等.季德勝蛇藥對(duì)大鼠急性肝損傷的保護(hù)作用及機(jī)制的初步研究［J］.交通醫(yī)學(xué)，2009，23（1）：5-8.

［13］劉小媛，方偉鈞，葉健曉，等.毒蜂蜇傷患者32例的急救與護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30（1）：52-53.

［14］周平，朱旭光.蜂蜇傷死亡原因分析及救治體會(huì)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，10（4）：276.

［2016－05－27收稿，2016－06－25修回］［本文編輯：董冰媛］

R459.7

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.01.013

467000河南平頂山，解放軍152醫(yī)院（趙東寧，賈利平）；454000河南焦作，解放軍91醫(yī)院（薛戰(zhàn)尤，王志旗）；471031河南洛陽(yáng)，解放軍150醫(yī)院（司志安）