陳丹力，黃抱娣，呂小林

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）腎科，江蘇 南京 210029）

腹膜透析患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

陳丹力，黃抱娣，呂小林

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）腎科，江蘇 南京 210029）

目的 探討腹膜透析患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床護(hù)理方法。方法 回顧性分析2015年1月～2017年1月收治的8例腹膜透析合并膽囊結(jié)石、膽囊炎圍手術(shù)患者的臨床資料，觀察和總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 8例腹膜透析患者均治愈出院。結(jié)論 腹膜透析患者腹腔鏡下膽囊切除術(shù)可以明顯減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，而圍手術(shù)期整體護(hù)理對手術(shù)的順利進(jìn)行及患者的術(shù)后康復(fù)有重要意義。

腹膜透析；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

慢性腎衰竭腹膜透析患者需要最大程度的保護(hù)腹膜的完整性和功能以保證充分透析，故對于腹膜透析合并膽囊結(jié)石、膽囊炎患者保守治療無效時(shí)越來越多的患者和醫(yī)療人員選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù).因?yàn)楦骨荤R膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、傷口愈合后瘢痕微小、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，是經(jīng)典的微創(chuàng)外科技術(shù)[1]。現(xiàn)將我院收治的8例腹膜透析患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

選取2015年1月～2017年1月我院腹膜透析中心收治的8例居家腹膜透析患者，經(jīng)B超檢查合并膽囊結(jié)石、膽囊炎，其中男3例，女5例，年齡37～65歲，平均年齡（54.89±16.39）歲，透析時(shí)間47～93個(gè)月，腹膜透析治療方案均為CAPD，透析液量為8000 mL。其中1例患者膽囊炎發(fā)作時(shí)并發(fā)腹膜炎，表現(xiàn)為腹痛、腹透液渾濁，腹透液培養(yǎng)均為革蘭氏陰性桿菌，腹膜炎治愈后行全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)，而其余7例患者臨床表現(xiàn)為腹痛，明確病因?yàn)槟懩医Y(jié)石后行全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

2 結(jié) 果

8例腹膜透析患者經(jīng)過腹腔鏡膽囊切除術(shù)后痊愈，腹痛癥狀均消失，腹透管未發(fā)生移位或堵塞，恢復(fù)腹膜透析治療后未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、膽漏等并發(fā)癥，出院后逐步恢復(fù)規(guī)律CAPD治療。1例患者出院后隨訪轉(zhuǎn)血液透析治療。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：由于患者膽囊炎發(fā)作時(shí)腹部疼痛、腹部腹透管的在位、對手術(shù)的認(rèn)識不足等，患者術(shù)前均存在恐懼、焦慮、緊張，擔(dān)心腹透管有無影響、手術(shù)能否成功等的心理。術(shù)前應(yīng)向患者簡要介紹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)知識.提高患者對手術(shù)效果及安全性的認(rèn)識.減少患者的緊張情緒，建立患者的治療信心[2]。并向患者講解手術(shù)前后短時(shí)間內(nèi)需行血液透析臨時(shí)過渡，以保證患者的安全，避免傷口愈合延遲或滲液的發(fā)生，降低對腹膜功能的影響，減輕患者的焦慮、緊張及擔(dān)心心理。

3.1.2 透析護(hù)理：患者規(guī)律CAPD治療，術(shù)前1天暫停腹膜透析治療，轉(zhuǎn)為無肝素血液透析治療，協(xié)助患者行股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，耐心向患者講解留置方法和配合方法，給予正確引導(dǎo)。留置導(dǎo)管期間應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，以臥床休息為主，保持導(dǎo)管伸直，防止導(dǎo)管受壓、扭曲或滑脫。股靜脈穿刺處敷料保持清潔、干燥，注意觀察有無滲血、滲液，若有污染應(yīng)及時(shí)更換。股靜脈留置導(dǎo)管一般情況不宜另作他用，包括采血和輸液。如搶救時(shí)無其他輸液通道可臨時(shí)使用并于使用后按血透后導(dǎo)管的處理要求封管。患者手術(shù)當(dāng)日停止透析。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前協(xié)助患者完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，做好皮膚和腸道準(zhǔn)備。常規(guī)清潔皮膚范圍為右、中腹部，重點(diǎn)進(jìn)行臍部清潔和消毒.避免在緊靠臍緣實(shí)施第一切口時(shí)對腹腔產(chǎn)生污染[3]。術(shù)前亦應(yīng)做好腹透管出口處的消毒，妥善固定腹膜透析導(dǎo)管。指導(dǎo)患者術(shù)前一天禁食易產(chǎn)氣實(shí)物，如牛奶、豆類，術(shù)前12小時(shí)禁食，4～6小時(shí)禁飲。

3.2 手術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理：術(shù)后患者安返病房，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止口腔分泌物或嘔吐物的誤吸，并給予低流量氧氣吸入8小時(shí)，加速殘氣排出。清醒后血壓平穩(wěn)，取半臥位，減輕腹部壓力有利于減輕傷口疼痛。術(shù)后6～8 h，無腹脹、腹痛可進(jìn)少量水或流質(zhì)，逐漸過渡至普食，患者為慢性腎衰竭長期居家腹膜透析患者，普食要求應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)蛋白、限水、低鹽、低磷、低脂飲食，如雞蛋、瘦肉、魚蝦等。由于此類食物含磷均高，因此應(yīng)注意烹飪小技巧，例如烹飪時(shí)可先把食物煮開，然后去水再燒，這樣能去除食物中的一部分磷。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)注意安全，避免體位性低血壓。

3.2.2 病情觀察：術(shù)后應(yīng)注意密切觀察并記錄患者的生命體征、腹部體征及傷口敷料是否干燥，有無滲血、滲液等，腹透管是否在位，出口有無異常等，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，給予及時(shí)處理。

3.2.3 透析護(hù)理：術(shù)后第1天繼續(xù)行無肝素血液透析治療，術(shù)后第3天開始恢復(fù)腹膜透析，行IPD治療，每次1000 mL腹透液留腹2小時(shí)，避免因腹腔內(nèi)大量液體導(dǎo)致腹內(nèi)壓過高而出現(xiàn)透析液滲漏。在腹膜透析操作過程中注意觀察灌入及引流是否通暢，速度有無減緩，引流液量、性質(zhì)，有無出血、渾濁或滲漏等，每日稱量體重、血壓并記錄每日出超量，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，避免感染。腹膜透析治療過程中若無異常，可擇日拔除股靜脈留置導(dǎo)管。

3.2.4 并發(fā)癥護(hù)理：①膽漏：具體原因包括醫(yī)源性損傷、膽囊管殘端夾閉不全或鈦夾滑脫、先天性解剖變異，且醫(yī)師處理不當(dāng)以及膽囊床毛細(xì)膽管漏等[4]。患者在術(shù)后如出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，并伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、體溫上升、腹膜刺激等現(xiàn)象，則應(yīng)考慮為膽汁瘺并發(fā)癥[5]。術(shù)后應(yīng)密切觀察有無上述情況發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②惡心、嘔吐：與手術(shù)牽拉、術(shù)中CO2灌注后興奮催吐中樞等有關(guān)，亦與慢性腎衰竭患者本身體內(nèi)毒素過高有關(guān)，嘔吐時(shí)應(yīng)將頭偏向一側(cè)，防止誤吸，少量嘔吐可不特殊處理，嘔吐頻繁且量多時(shí)應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生，可肌注胃復(fù)安。③皮下氣腫：由術(shù)中多余的二氧化碳經(jīng)針孔進(jìn)行分散造成的患者術(shù)后肩部疼痛、皮下氣腫等并發(fā)癥。注意觀察患者的呼吸頻率、血氧飽和度等，給予患者半臥位，低流量氧氣吸入等，癥狀一般在24小時(shí)內(nèi)可自行消除。④腹腔內(nèi)出血：一般發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，與鈦夾滑脫、電凝壞死組織脫落以及膽囊床滲血等有關(guān)[6]。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測脈搏、血壓變化，詢問有無腹脹痛，有無面色蒼白、脈搏細(xì)速、肢端發(fā)涼等失血表現(xiàn)，觀察引流液性質(zhì)、量。若有異常，立即報(bào)告醫(yī)生并配合進(jìn)行處理。

報(bào),2016,37(25):3212-3214.

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本文編輯：張 鈺

4 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)只需在腹壁上開3～4個(gè)孔進(jìn)行操作.腹部切口小，對患者腹壁肌肉損傷較小，最大程度地保護(hù)了腹膜的完整性和腹膜功能。避免了術(shù)后腹膜透析時(shí)腹透液的滲漏，有利于維持腹膜透析的充分性和持續(xù)性。但是尿毒癥透析患者常伴有水、電解質(zhì)和酸堿失衡、心功能不全、貧血、出血傾向、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，其行各種手術(shù)的危險(xiǎn)性與非尿毒癥患者相比相對較高[7]。因此術(shù)前充分準(zhǔn)備，尤其是透析的充分性及術(shù)后的嚴(yán)密觀察護(hù)理成為手術(shù)成功及康復(fù)的關(guān)鍵。

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本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.30.69.02