余項華

青海省交通醫(yī)院骨科(西寧 810000)

脛骨遠端后pilon骨折后內(nèi)側(cè)入路治療的臨床研究

余項華

青海省交通醫(yī)院骨科(西寧 810000)

目的：分析脛骨遠端后pilon骨折采用后內(nèi)側(cè)入路治療的臨床效果。方法：回顧性分析采取后內(nèi)側(cè)入路行切開復位內(nèi)固定(ORIF)治療后pilon骨折的22例患者的臨床資料。結(jié)果：術(shù)后踝關(guān)VAS疼痛評分為(2.1±0.5)分，顯著小于術(shù)前評分(6.4±1.7)分，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后無感染、螺釘松動、內(nèi)固定異常等并發(fā)癥出現(xiàn)。手術(shù)時間為(62.6±21.3)min，住院時間為(8.8±2.7)d，骨折愈合時間為(14.2±1.1)周。踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)18例，良3例，可1例，優(yōu)良率為95.46%。結(jié)論：脛骨遠端后pilon骨折采用后內(nèi)側(cè)入路行ORIF治療的效果安全、可靠，能充分暴露骨折情況，有助于骨折的復位準確與固定牢靠。

脛骨遠端后pilon骨折是垂直暴力與旋轉(zhuǎn)暴力共同作用下造成的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及脛骨遠端骨折，患者多合并關(guān)節(jié)面壓縮及內(nèi)外踝骨折。后pilon骨折與三踝骨折的影像相似而常常出現(xiàn)誤診、漏診情況。后pilon骨折的手術(shù)入路途徑和固定方法較多，治療過程中強調(diào)減少軟組織的損傷，提高骨折的解剖復位率和內(nèi)固定率[1]。切開復位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)是臨床治療后pilon骨折的主要方法，但該方法的遠期效果不佳，易在術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此，根據(jù)骨折塊位置選用合適的入路途徑行ORIF來滿足治療的生物學要求，對手術(shù)結(jié)果有重要意義[2-3]。前內(nèi)側(cè)入路或前外側(cè)入路對于后pilon骨折來說術(shù)野受限，無法獲得很好的復位效果，而后側(cè)入路更利于骨折端的暴露及軟組織剝離，在骨折復位和固定上更具優(yōu)勢。目前，選擇后內(nèi)側(cè)還是后外側(cè)入路治療后pilon骨折效果更好尚存爭議。本研究對22例脛骨遠端后pilon骨折患者經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路行切開復位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)治療，獲得較滿意結(jié)果，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年3月至2017年3月我院行后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨遠端后Pilon骨折的22例患者，入院時患者均伴有踝關(guān)節(jié)骨折，二維CT平掃可見骨折累及整個后踝并確診為后Pilon骨折，即HaraguchiⅡ型后踝骨折。其中男14例，女8例；年齡19～67歲，平均(43.4±2.5)歲；骨折原因：交通事故傷11例，高空墜落傷5例，運動傷3例，摔傷3例；受傷至手術(shù)時間：1～13 d，平均(4.3±0.6)d。本研究已在我院倫理委員會記錄備案，并獲得患者及家屬的知情同意。排除[4]：免疫功能或重要臟器功能嚴重障礙；頭孢類藥物過敏；嚴重感染；惡性腫瘤；HaraguchiⅠ型后踝骨折；以Lauge-Hansen為分型標準的踝關(guān)節(jié)骨折；垂直方向用力造成的踝關(guān)節(jié)骨折，需要大量植骨進行治療者。

2 手術(shù)方法 術(shù)前對踝關(guān)節(jié)脫位/半脫位患者進行整復、跟骨牽引，并積極予以消腫、脫水、冰敷處理，待患肢有“皮紋”出現(xiàn)時可進行手術(shù)。取仰臥位，患者采全麻，患肢驅(qū)血止血。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，作標準外側(cè)切口，對骨折的腓骨進行復位、固定，若術(shù)前體查或影像檢查顯示存在脛腓聯(lián)合損傷，則應在外踝靠前處做切口，以腓骨骨折端為中點向腓骨兩端做長約10 cm的縱向切口，暴露骨折端并復位骨折，管型鋼板固定外踝。調(diào)整患者下肢為“蛙式”，于內(nèi)踝和跟腱中點做長為8 cm左右的縱向弧形切口，保護淺神經(jīng)分支和深層韌帶，牽開脛后肌腱及神經(jīng)血管束，顯露后踝，復位塌陷骨塊及關(guān)節(jié)面，必要時可進行植骨，采用合適的螺釘或鋼板固定后踝骨折。對有脛腓聯(lián)合韌帶損傷的患者給予韌帶修復固定，骨折復位滿意后留置引流條，縫合切口。

手術(shù)當天給予患者頭孢唑林2.0 g，1次/d，術(shù)后1 d重復使用。術(shù)后抬高患肢，注射低分子肝素。術(shù)后第3 d起進行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，7 d后行踝關(guān)節(jié)肌力訓練和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)鍛煉，6周后開始練習下地行走，待X影像檢查骨折愈合后進行完全負重行走。

3 觀察指標 觀察記錄患者的手術(shù)時間、住院時間、骨折復位情況、骨折愈合情況。手術(shù)前后應用視覺模擬評分(VAS)評估患者的疼痛程度，以0-10為刻度劃分，刻度對應相應分數(shù)，分數(shù)越高，疼痛程度越大。

4 療效評價 于術(shù)后3、6、9、12周回院復查，后每年復查1次。采用踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS)評價手術(shù)效果，≥90分者為優(yōu)，75-89分者為良，50-74分者為可，<50分者為差[2]。

結(jié) 果

1 踝關(guān)節(jié)VAS疼痛評分 術(shù)后踝關(guān)VAS疼痛評分為(2.1±0.5)分，術(shù)前評分為(6.4±1.7)分，手術(shù)前后VAS疼痛評分比較有統(tǒng)計學差異(t=6.2413，P<0.05)。

2 手術(shù)情況 手術(shù)時間為56～84(62.6±21.3) min，住院時間為8～16(8.8±2.7)d。術(shù)后未發(fā)生感染、螺釘松動、內(nèi)固定異常等并發(fā)癥。術(shù)后第三天用X線檢查患者骨折復位情況，獲得解剖復位者20例(90.91%)，復位良(踝穴寬增大及脛骨遠端關(guān)節(jié)面位移均不超過1mm)者2例(9.09%)；22例患者骨折均愈合，時間為12～18(14.2±1.1)周。隨訪時間12～20(15.4±1.8)個月，末次隨訪AOFAS評分為70～100(86.2±4.4)分，其中優(yōu)18例(81.82%)，良3例(13.64%)，可1例(4.54%)，優(yōu)良率為95.46%。

討 論

踝部骨折在臨床中較為多見，旋轉(zhuǎn)暴力造成踝關(guān)節(jié)骨折，垂直暴力可造成患者pilon骨折，而當兩力同時作用時則會導致后pilon骨折。較之踝關(guān)節(jié)骨折，后pilon骨折的后踝內(nèi)側(cè)骨塊會影響骨折周圍結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且多數(shù)患者軟組織損傷嚴重，伴有關(guān)節(jié)面塌陷，這也增大了發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風險[5]。后pilon骨折的主要作用力是旋轉(zhuǎn)暴力，而輔助作用力是垂直暴力，在X線片上可見骨折平面多為冠狀面，后踝骨折波及至內(nèi)踝皮質(zhì)時，內(nèi)踝上呈現(xiàn)"雙邊征"的骨折位移影像，結(jié)合CT檢查可準確后pilon骨折[6-7]。

通過大量文獻可知：后外側(cè)入路主要用于三踝骨折，對于后pilon骨折雖然可降低對脛后動脈、神經(jīng)的損傷，減少切口并發(fā)癥，但脛骨后結(jié)構(gòu)及脛腓聯(lián)合韌帶會對視野有一定的遮擋，使得骨折區(qū)暴露不完全，造成手術(shù)盲區(qū)[8]；若由后外側(cè)觀察后內(nèi)側(cè)骨塊，需要剝離較多的軟骨組織，同時也增大小隱靜脈和腓腸神經(jīng)的損傷幾率。

后內(nèi)側(cè)入路的優(yōu)勢在于：①在骨塊及關(guān)節(jié)軟骨暴露方面的優(yōu)勢顯著，后內(nèi)側(cè)骨折線是骨折的復位標志，有助于骨折的復位固定及關(guān)節(jié)面軟骨塌陷修復。在臨床中，對于后內(nèi)側(cè)入路觀察后外側(cè)骨塊困難的患者，可適當增大切口長度，以擴大暴露范圍。②后內(nèi)側(cè)入路的外踝、后踝、內(nèi)踝骨折復位均可在仰臥位下完成，避免了后外側(cè)入路骨折復位過程中對患者進行俯臥或側(cè)臥的體位改變，降低術(shù)區(qū)污染風險，縮短手術(shù)時間。③研究中我們由脛后肌前入路，將肌腱和其余結(jié)構(gòu)牽引至后方，避免肌腱應激反應，在暴露后踝結(jié)構(gòu)的同時避開了神經(jīng)血管及踝管內(nèi)容，減少非必要損傷，保護神經(jīng)血管。后內(nèi)側(cè)入路時還需注意[4，9]：①在骨折區(qū)損傷的軟組織獲得一定改善后進行手術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，本研究患者均在患肢有"皮紋"后進行手術(shù)。②對肌腱和其他組織的牽拉應適度，盡量避免脛后肌腱、神經(jīng)、血管的損傷。本研究中經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路行ORIF，其能減輕患者痛苦，使骨折解剖復位、踝關(guān)節(jié)功能恢復及治療優(yōu)良情況均獲得滿意結(jié)果。

后pilon骨折對軟組織的損傷較為嚴重，術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率較高，術(shù)后早期進行主動和被動屈伸運動可促進骨折愈合及軟骨再生，可一定程度上預防關(guān)節(jié)僵硬的肌肉萎縮。本研究中患者的骨折均愈合，且無并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述，后pilon骨折采用后內(nèi)側(cè)入路治療可取得充分的手術(shù)視野，有利于骨折區(qū)的觀察和骨塊的復位固定，減少并發(fā)癥。在臨床中需注意手術(shù)適應證及要點，術(shù)后早期行康復鍛煉，以得到更佳的治療效果。

[1] 鈕心剛，宮 峰，嚴力生. 后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路結(jié)合前外側(cè)有限切開治療Pilon骨折[J]. 實用骨科雜志，2016,22(11)：985-988.

[2] Kitaoka HB， Alexander IJ， Adelaar RS，etal． Clinical rating systems for the ankle -hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J]. Foot Ankle Int，1994，15(7) ：349-353.

[3] 林偉龍，胡海波，李平生，等. 后內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療后Pilon骨折的療效分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2015,4(6)：477-480.

[4] 張宏斌，陳 杰，關(guān)鵬飛，等. 后內(nèi)側(cè)入路在脛骨遠端后pilon骨折治療中的應用[J]. 中華創(chuàng)傷骨科，2016,18(3)：214-219.

[5] 龔曉峰，武 勇，呂艷偉，等．后踝骨折手術(shù)治療的指征[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，20 15，17(3)：232-237．

[6] 黃曉楠，郝 磊，沈明杰，等. 后內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療后Pilon骨折的療效分析[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2015,17(2)：141-144.

[7] Chen DW, Li B, Aubeeluck A,etal. Open reduction and internal fxation of posterior pilon fractures with buttress plate[J].Acta Ortop Bras, 2014, 22(1):48-53.

[8] 李貴星. 后內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療后Pilon骨折效果分析[J]. 河南外科學雜志，2017,23(2)：144-145.

[9] 安曉龍，黨海峰. 外踝后側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折的臨床應用[J]. 陜西醫(yī)學雜志，2014,43(9)：1197-1198.

骨折 脛骨 踝關(guān)節(jié) @內(nèi)固定術(shù)

R683

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.025

(收稿：2017-06-15)