王 健，唐 翠，馬 樂，李 鎮(zhèn)，竺豪毅

(同濟大學附屬楊浦醫(yī)院 a.外科，b.放射科，上海 200090)

血清C反應蛋白水平聯(lián)合下腹部CT平掃對急性闌尾炎診斷意義的研究進展

王 健a，唐 翠b，馬 樂a，李 鎮(zhèn)a，竺豪毅a

(同濟大學附屬楊浦醫(yī)院 a.外科，b.放射科，上海 200090)

近年隨著對急性闌尾炎血清C反應蛋白(CRP)濃度水平的研究，以及聯(lián)合多層螺旋CT(MSCT)及其重建技術(shù)在急腹癥中的廣泛應用，對急性闌尾炎確診提供了可靠診斷依據(jù)，為臨床診治提供強有力的輔助支持。本文就目前該研究的進展情況作一綜述。

急性闌尾炎；診斷；血清C反應蛋白；下腹部螺旋CT平掃

急性闌尾炎是外科常見病及多發(fā)病，成人發(fā)病率約6%[1]。早期診斷對急性闌尾炎的治療起著重要作用，可有效避免并發(fā)癥。但仍有約三分之一的急性闌尾炎患者臨床表現(xiàn)不典型，需要與其他急腹癥進行鑒別[2]。近年隨著對急性闌尾炎血清C反應蛋白(CRP)濃度水平的研究，以及聯(lián)合多層螺旋CT(MSCT)及其重建技術(shù)在急腹癥中的廣泛應用，對急性闌尾炎確診提供了可靠診斷依據(jù)，為臨床診治提供強有力的輔助支持。

1 CRP與急性闌尾炎的關(guān)系

1.1CRP的結(jié)構(gòu)形成及特性CRP是由肝臟合成的蛋白質(zhì)，由5個相同的球體形成單體，以共價鍵結(jié)合而成的環(huán)狀五聚體。刺激肝細胞合成CRP的因子可能是白細胞內(nèi)源性致熱原和PGE1[3]。CRP在機體內(nèi)能與C-多糖、磷酸單脂類、鈣離子、纖維蛋白、染色體、微蛋白等多種物質(zhì)結(jié)合后識別各種病原體、機體受損或壞死的細胞膜和核組織，發(fā)揮其特異的生物功能，起著修復組織和消除炎癥的作用[4]。1.2CRP檢測在急性闌尾炎診斷中的臨床意義血清CRP是反映機體炎癥及應激程度的急性時相蛋白，臨床應用廣泛，可以急速反映機體的炎癥及應激狀態(tài)，對于疾病及創(chuàng)傷導致的炎癥具有較好的診斷意義[5，6]。CRP的預測值在闌尾炎患者中有很大的不同；報告的敏感性為40%～99%，特異性為27%～90%[5]。Amalesh等[7]報道，CRP對急性闌尾炎的診斷價值低，另外，CRP水平高低不是用來決定手術(shù)與否的標準。然而，Ortega等[8]研究得出結(jié)論，CRP水平高低是診斷在急性闌尾炎最有用的實驗室參數(shù)指標，CRP水平與炎癥的嚴重程度呈正相關(guān)[22]。

1.3CRP水平與急性闌尾炎病理程度的相關(guān)性Birnbaum等[9]研究發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)增加與闌尾壁炎癥有關(guān)，這是早期闌尾炎的特征。相比之下，CRP水平升高被認為是與闌尾周圍蜂窩織炎和膿腫形成。Kim等研究顯示[10]，CRP水平和疾病的嚴重程度有高的相關(guān)性。此外，雖然CRP水平在闌尾CT Grades分級中I、II和III級患者之間沒有顯著差異，但CRP水平的高低和分級成正比。馬樂等[11]報告248例急性闌尾炎患者，不同闌尾病理分型間CRP水平比較有顯著差異，其中急性單純性闌尾炎組與急性化膿性闌尾炎組CRP水平差異無統(tǒng)計學意義，急性單純性闌尾炎組與壞疽性或穿孔闌尾炎組CRP水平差異有統(tǒng)計學意義，急性化膿性闌尾炎組與壞疽性或穿孔闌尾炎組CRP水平差異有統(tǒng)計學意義，術(shù)前CRP水平與術(shù)后病理分型成低度正相關(guān)。

2 CT檢查與急性闌尾炎的關(guān)系

2.1CT平掃在急性闌尾炎診斷中的臨床意義由于約有三分之一的急性闌尾炎患者臨床表現(xiàn)不典型，需要與其他急腹癥進行鑒別。近來多層螺旋CT(MSCT)及其重建技術(shù)在急腹癥中的廣泛應用，它能清晰顯示闌尾的位置、形態(tài)及急性闌尾炎的多個特異性征象，CT平掃已成為急性闌尾炎最常用的影像檢查方法，對急性闌尾炎的診斷和觀察其并發(fā)癥有著重要作用[12]。且MSCT空間和時間分辨率高，具有強大圖像后處理功能，可以很好地顯示闌尾的解剖形態(tài)和病變程度，為臨床選擇恰當?shù)闹委煼桨柑峁┗A[13]。因此，MSCT及其重建技術(shù)的應用在臨床對急性闌尾炎的診斷及治療中有很大的價值。

2.2急性闌尾炎的CT表現(xiàn)及分型急性闌尾炎的CT直接征象：闌尾腫大增粗(直徑>6 mm)；闌尾壁增厚；闌尾橫截面上呈“同心圓”改變；闌尾邊緣模糊、密度增高。間接征象：闌尾周圍腸系膜或腰大肌前方脂肪組織模糊、密度增高；闌尾鈣化；闌尾周圍膿腫。約30%的闌尾炎的CT診斷是不確切的，此外闌尾炎還需與其他急腹癥如腸梗阻、急性腸穿孔等相鑒別，以及婦科、產(chǎn)科疾病相鑒別，而闌尾周圍膿腫則需與腹部腫瘤相鑒別[14]。急性闌尾炎的CT分型：①單純性闌尾炎，闌尾輕度腫脹、增粗，直徑達6 mm，闌尾壁水腫，呈環(huán)形均勻增厚，部分患者周圍伴有少許炎性滲出；②化膿性闌尾炎，闌尾明顯腫大、增粗，直徑大于8 mm，壁不規(guī)則增厚，毛糙，周圍脂肪間隙模糊，局部筋膜增厚，呈條索樣或絮狀改變，部分闌尾腔內(nèi)見高密度糞石影；③壞疽穿孔性闌尾炎，闌尾明顯增大，形態(tài)不規(guī)則，輪廓不清，周圍脂肪間隙模糊紊亂，管壁因壞死穿孔，局部可見斑點狀低密度氣體影，闌尾周圍及腹盆腔內(nèi)可見少許積液影；④闌尾周圍膿腫，闌尾失去正常形態(tài)，形成不均質(zhì)、 邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的回盲部混合性包塊，其內(nèi)可見積液或積氣，與周圍組織分界不清，腹盆腔可見積液[15]。

2.3CT分級與急性闌尾炎病理程度的相關(guān)性Raptopoulos等報告通過CT圖像提供的解剖分類及CT征象分級[16]，綜合臨床與影像資料，并與手術(shù)病理分級標準相對應，可以快速地預測闌尾炎的病理類型，為外科術(shù)前提供準確的信息。郭建國等[17]回顧性分析160例急性闌尾炎患者的CT征象中，闌尾增粗直徑>6 mm(96.25%)、闌尾積液(60.63%)、闌尾及周圍腸壁增厚水腫(80.63%)、闌尾周圍炎及鄰近筋膜增厚(73.75%)、闌尾腔內(nèi)糞石(46.25%)。160例患者闌尾均發(fā)生病理改變，24例穿孔CT分級為3～5級。唐翠等[18]報告112例疑似急性闌尾炎患者，術(shù)前CT檢出急性闌尾炎94例，與手術(shù)病理診斷符合88例，其中急性闌尾炎17例，急性化膿性闌尾炎52例，穿孔性闌尾炎12例，闌尾周圍膿腫7例，其余誤診6例中，2例為闌尾類癌，2例為盲腸憩室炎，1例為升結(jié)腸癌伴周圍浸潤，1例為末段回腸炎。平掃診斷急性闌尾炎的敏感度為96.7%、特異度為71.4%，陽性預測值為93.6%，陰性預測值為83.3%。急性闌尾炎的CT診斷與手術(shù)病理結(jié)果無顯著統(tǒng)計學差異。以上研究均顯示急性闌尾炎的CT分級可以預測外科術(shù)后病理結(jié)果，為臨床選擇治療方法提供參考。

3 CRP聯(lián)合下腹CT平掃對闌尾炎的診斷意義

急性闌尾炎除依靠典型的臨床癥狀、體征外，實驗室檢查如CRP，影像學如MSCT對其診斷也有很高的準確性。CRP水平高低是診斷急性闌尾炎最有用的實驗室參數(shù)指標，CRP對長期炎癥有更好的檢測提示作用[19]，CRP水平與炎癥的嚴重程度呈正相關(guān)[20]。目前多數(shù)文獻認為CT診斷急性闌尾炎符合率高，MSCT掃描速度快，空間分辨率高，且具有強大圖像后處理功能，逐漸成為急性闌尾炎診斷中極為重要的檢查手段[21，22]，并可作為懷疑闌尾炎而臨床表現(xiàn)不典型的患者的首選檢查方法[23]，特別是自1998年推出多層螺旋CT后，影像圖片越來越接近病理解剖水平，甚至能達到組織病理分級層面，那么CRP聯(lián)合下腹CT平掃可進一步提高對闌尾炎的診斷。有研究報告248例急性闌尾炎，術(shù)前均行CRP檢查聯(lián)合下腹部CT平掃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前血清CRP濃度水平及CT平掃闌尾炎癥征象與術(shù)后闌尾病理類型呈正相關(guān)[11]，繼而反映其與急性闌尾炎病情的嚴重性關(guān)系，故CRP聯(lián)合下腹CT平掃可以闌尾炎提供病理級別的診斷成為可能。

綜上所述，隨著CRP檢查及多層螺旋CT的應用和發(fā)展，對急性闌尾炎的診斷水平及要求有了新的標準[16，24]，要求實驗室檢查及影像學更多地參與臨床診斷與治療。目前研究表明，CT檢查及CRP水平與急性闌尾炎嚴重程度有很好的關(guān)聯(lián)性，根據(jù)闌尾炎患者的CRP檢查同時聯(lián)合下腹CT平掃表現(xiàn)，并與病理結(jié)果進行對照來推斷病理，提前對闌尾炎患者進行治療評估，為臨床手術(shù)及治療提供更具體、更準確的信息。根據(jù)不同的CRP檢測值聯(lián)合CT診斷分級等綜合情況，選擇最佳的手術(shù)方式，有利于臨床做出分層并制訂個性化治療，減輕患者的痛苦，減少醫(yī)療費用，提高預后。當然，目前這方面報道還不多，而闌尾炎評分與治療方式的探討是一個待研究的課題，CRP檢測聯(lián)合CT征象的精確評分規(guī)則及闌尾炎系統(tǒng)評分細則還有待進一步研究，前景廣闊。

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Clinical significance of combined serum C-reactive protein (CRP) concentration and lower abdominal CT on the diagnosis of acute appendicitis

WANG Jian，TANG Cui，MA Le，LI Zhen，ZHU Hao-yi

上海市楊浦區(qū)衛(wèi)計委、科委面上項目(編號：YP15 M19)

R814.42

B

1672-6170(2017)06-0266-03

2017-03-21；

2017-05-23)