吳清武，岳軍艷，陳 杰，竇文廣，韓東明

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，河南 新鄉(xiāng) 453000)

結(jié)腸病變多排螺旋CT表現(xiàn)及誤漏診原因分析

吳清武，岳軍艷，陳 杰，竇文廣，韓東明

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，河南 新鄉(xiāng) 453000)

目的總結(jié)結(jié)腸病變多排螺旋CT表現(xiàn)及導(dǎo)致誤診漏診的原因。方法我院2015年1月至2016年4月收治的行急診多排螺旋CT檢查發(fā)生漏診誤診的11例結(jié)腸病變患者，均應(yīng)用Aquilion One 320排螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查。以手術(shù)病理或活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)腸病變患者的多排螺旋CT表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)并分析引起患者誤診與漏診的原因，總結(jié)不同類(lèi)型結(jié)腸病變的鑒別要點(diǎn)。結(jié)果11例患者中5例漏診患者，后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為2例直腸腺癌、2例升結(jié)腸腺癌及1例乙狀結(jié)腸腺癌；6例誤診患者，1例闌尾黏液囊腫誤診為右側(cè)卵巢囊腺癌，1例直腸回盲部潰瘍性中分化腺癌誤診為炎性病變，1例乙狀結(jié)腸淋巴瘤誤診為間質(zhì)瘤，1例腸痙攣和1例結(jié)腸息肉誤診為結(jié)腸癌、1例炎性病變誤診為直腸癌。結(jié)論320排螺旋CT檢查在結(jié)腸病變患者的臨床診斷中有較大應(yīng)用價(jià)值，而各項(xiàng)腸道清潔準(zhǔn)備工作與掃描前結(jié)腸充氣對(duì)患者掃描結(jié)果有較大影響，需引起重視并積極對(duì)不同結(jié)腸病變的鑒別診斷要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，以最大限度降低誤診與漏診的可控因素，提高臨床診斷準(zhǔn)確性。

多排螺旋CT；腸道清潔；結(jié)腸充氣；漏診；誤診

結(jié)腸病變?yōu)榕R床多發(fā)病，有研究指出[1]，結(jié)腸癌已居癌癥致死的第2位。結(jié)腸病變類(lèi)型較多，包括占位性病變及炎性病變與結(jié)腸癌等。目前臨床已發(fā)現(xiàn)較多漏診與誤診病例，致使患者精神及臨床治療均受到嚴(yán)重影響[2]。多排螺旋CT具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快等優(yōu)勢(shì)，具有較高清晰度，對(duì)結(jié)腸及鄰近結(jié)構(gòu)的顯示效果佳，利于病變?cè)\斷，在結(jié)腸病變檢查中應(yīng)用廣泛，但依然存在漏診與誤診情況。本研究以我院2015年1月至2016年4月收治的行急診多排螺旋CT檢查發(fā)生漏診或誤診的11例患者為研究對(duì)象，對(duì)結(jié)腸病變患者的多排螺旋CT表現(xiàn)及誤診與漏診原因進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2015年1月至2016年4月收治的行急診多排螺旋CT檢查發(fā)生漏診或誤診的11例患者，臨床資料均完善，就診時(shí)存在腹痛癥狀8例、泌尿系統(tǒng)疾病3例，均未做腸道準(zhǔn)備，最終以手術(shù)病理活檢確診。其中男4例，女7例，年齡24～76歲[(55.0±12.1)歲]。除1例炎性病變與1例腸痙攣患者外，另9例實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查結(jié)果顯示存在不同程度的白細(xì)胞升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10.4～11.2)×109/L[(10.8±0.2) ×109/L]；血紅蛋白68～97 g/L[(82.4±5.3)g/L]。

1.2檢查方法所用設(shè)備為Aquilion One 320排螺旋CT掃描機(jī)，后處理工作站為Vitrea fx。掃描前9例未行結(jié)腸充氣、2例充盈不充分，常規(guī)仰臥位，以膈頂至盆底為掃描范圍，掃描參數(shù)：管電壓與管電流分別為120 kV、50～250 mAs，掃描野250～400 mm，層厚5.0 mm，層間隔5.0 mm，HP65.0，重建層厚1.0 mm。使用碘佛醇(320 mgI/ml)作為增強(qiáng)對(duì)比劑，總量90 ml，經(jīng)肘靜脈注射，注射速率約為4.0 ml/s。掃描時(shí)囑患者屏氣，行平掃、動(dòng)脈期、靜脈期及平衡期掃描，若腸腔內(nèi)存在部分殘留液體，可根據(jù)腫塊所在部位加掃俯臥位。所得掃描數(shù)據(jù)自動(dòng)導(dǎo)入工作站并進(jìn)行結(jié)腸多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)。

2 結(jié)果

2.1病理結(jié)果11例患者中5例為漏診患者，其中3例患者入院時(shí)均存在明顯腹部包塊，予抗感染治療后包塊無(wú)消退跡象，后行纖維結(jié)腸鏡或鋇灌腸X射線(xiàn)檢查診斷為結(jié)腸癌或直腸癌，行結(jié)腸切除術(shù)治療，手術(shù)病理證實(shí)為升結(jié)腸腺癌2例、直腸腺癌2例(合并其它病變且為急診)及乙狀結(jié)腸腺癌1例，CT掃查前未行結(jié)腸充氣，最終導(dǎo)致漏診。6例為誤診患者，1例闌尾黏液囊腫誤診為右側(cè)卵巢囊腺癌，1例直腸回盲部潰瘍性中分化腺癌誤診為炎性病變，1例乙狀結(jié)腸淋巴瘤誤診為間質(zhì)瘤，1例腸痙攣和1例結(jié)腸息肉誤診為結(jié)腸癌、1例炎性病變誤診為直腸癌。后經(jīng)肛管結(jié)腸充氣后再次行CT掃描復(fù)查，發(fā)現(xiàn)初次掃描時(shí)的腫塊影消失，纖維結(jié)腸鏡檢查結(jié)果也顯示無(wú)異常組織。

2.2多排螺旋CT表現(xiàn)分析卵巢囊腺瘤多為圓形或卵圓形囊實(shí)性腫塊，邊緣光滑，可見(jiàn)規(guī)則及較薄的囊壁及間隔，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)囊壁及結(jié)節(jié)出現(xiàn)強(qiáng)化。CT掃描可見(jiàn)囊內(nèi)均勻水樣密度，囊壁光滑且較厚，無(wú)壁結(jié)節(jié)。乙狀結(jié)腸CT掃描可見(jiàn)特征性“鳥(niǎo)嘴樣”狹窄，病變腸壁壞死。腸痙攣患者的狹窄段腸管管壁光滑，腸管黏膜皺襞整齊，與正常段結(jié)腸的交界呈漸進(jìn)性。結(jié)腸炎性病變患者多存在腹瀉及腹痛等癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增大，病變段腸管柔軟，腸壁增厚2 mm以?xún)?nèi)，鄰近周?chē)緶啙?，無(wú)腸管狹窄和腫塊現(xiàn)象但存在闌尾糞石，符合炎癥特征。乙狀結(jié)腸淋巴瘤可見(jiàn)較大軟組織塊影，密度均勻、腸管近端無(wú)擴(kuò)張、網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)較清晰。結(jié)腸息肉多為表面光滑的圓形或卵圓形腔內(nèi)隆起結(jié)節(jié)，部分呈淺分葉改變。結(jié)腸癌患者往往存在便血、腹痛或腸道梗阻等特征，部分患者還可見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血清腫瘤標(biāo)志物水平升高明顯，多排螺旋CT掃描可見(jiàn)相應(yīng)腸管增厚僵硬、管腔狹窄，此為結(jié)腸癌的診斷要點(diǎn)，往往可明確診斷。

3 討論

3.1多排螺旋CT診斷結(jié)腸病變的價(jià)值分析320排螺旋CT具有掃描速度快、分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)病變后可對(duì)興趣區(qū)進(jìn)行MPR、CPR重建，所得重建圖像無(wú)明顯階梯狀偽影[3，4]，利于病變的分析與判定。此外，也可獲得病變腸段的冠狀面、橫斷面或矢狀面圖像并圍繞病變對(duì)病變進(jìn)行不同角度及不同層面的觀察，利用灰度的差異反映密度組織，從而使局部腸壁浸潤(rùn)增厚、病變腸腔內(nèi)外情況及鄰近結(jié)構(gòu)的變化進(jìn)行清晰顯示[5]，對(duì)結(jié)腸病變進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。

3.2結(jié)腸病變的漏診、誤診原因分析本研究結(jié)合11例患者實(shí)際情況認(rèn)為，未行清潔灌腸為導(dǎo)致漏診與誤診的主要原因之一。1例誤診為右側(cè)卵巢囊腺癌及2例誤診為結(jié)腸癌的患者掃描前均由于急診而未做腸道準(zhǔn)備，CT平掃與三期增強(qiáng)掃描結(jié)果均可發(fā)現(xiàn)典型腫塊影，導(dǎo)致誤診。發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查結(jié)果顯示為陰性后予以腸道準(zhǔn)備并再次行結(jié)腸充氣CT檢查，結(jié)果顯示典型腫塊影消失。由此可見(jiàn)，腸道未清潔易導(dǎo)致糞塊與腸壁之間發(fā)生緊密黏附，引起腸壁局部陷落而形成腫塊影[7，8]。另外局部腸壁攣縮也會(huì)導(dǎo)致腸腔內(nèi)凹而出現(xiàn)腫塊影[9]。鑒于此，即便是急診患者，也需首先做好腸道清潔等準(zhǔn)備工作。

未行結(jié)腸充氣也是引起結(jié)腸病變誤診與漏診的另外一個(gè)重要原因[10]。本研究11例患者均由于腸梗阻或無(wú)法耐受等原因拒絕結(jié)腸充氣或是檢查前進(jìn)行了結(jié)腸充氣但并不充分，致使腸壁未完全擴(kuò)張，腸管皺縮、塌陷，結(jié)腸病變被掩蓋[11，12]，從而導(dǎo)致漏診或誤診。

本組1例直腸腺癌漏診為炎性病變患者，是11例患者中年齡最大(76歲)。耐受情況本身不佳，加之合并痔瘡，患者自身及其家屬均拒絕于檢查前進(jìn)行肛管注氣?；颊邽樾凶訉m肌瘤切除手術(shù)的患者，術(shù)前已明確診斷，因而臨床醫(yī)師同意不行腸道清潔。多排螺旋CT掃描結(jié)果顯示除發(fā)現(xiàn)2枚較大子宮肌瘤病灶外，直腸遠(yuǎn)端壁厚及右側(cè)壁區(qū)可見(jiàn)局部囊狀環(huán)形強(qiáng)化，考慮到患者未行腸道充氣，此時(shí)乙狀結(jié)腸與直腸均處于皺縮狀態(tài)，且患者合并痔瘡，因而初步考慮為感染性病變。后經(jīng)進(jìn)一步腸鏡檢查明確為直腸腺癌，與病理結(jié)果一致。

值得注意的是，醫(yī)師對(duì)影像資料觀察的細(xì)致與否與診斷結(jié)果也有關(guān)。本研究中1例闌尾黏液囊腫被誤診為右側(cè)卵巢囊腺癌即由該原因?qū)е??；颊叩腃T影像資料示盆腔內(nèi)子宮右旁出現(xiàn)囊實(shí)性腫塊，可見(jiàn)分隔，囊壁出現(xiàn)局部鈣化情況，與子宮邊界模糊，增強(qiáng)掃描囊壁可見(jiàn)強(qiáng)化，考慮病變部位判定為右側(cè)附件區(qū)囊腺瘤。手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病變與子宮及其附件、闌尾等均發(fā)生明顯粘連，術(shù)后病理結(jié)果診斷為闌尾黏液囊腫。對(duì)多排螺旋CT的影像資料進(jìn)行回顧性觀察發(fā)現(xiàn)囊實(shí)性腫塊外上緣的犄角狀與闌尾末端相連。另1例炎性病變(前列炎增生)患者誤診為直腸癌，掃描前結(jié)腸充盈擴(kuò)張不充分，加之直腸攣縮，前壁可見(jiàn)明顯增厚。由于患者本身為泌尿系統(tǒng)感染患者，因而醫(yī)師對(duì)泌尿系進(jìn)行觀察的同時(shí)忽略了對(duì)結(jié)腸區(qū)微小病變的觀察，因而誤診為直腸癌。后行腸鏡檢查顯示相應(yīng)區(qū)域并無(wú)腫塊影，致使患者精神狀態(tài)受到較大影響。

3.3避免結(jié)腸病變漏診與誤診的要點(diǎn)分析嚴(yán)格遵守相關(guān)流程做好準(zhǔn)備工作，包括腸道清潔與腸道充氣。一般檢查前一天需口服瀉藥，檢查當(dāng)天禁食、水，并進(jìn)行清潔灌腸，以免腸道內(nèi)容物對(duì)影像造成影響[13]。另外，CT掃描前還需予以常規(guī)結(jié)腸充氣，在患者可耐受前提下于肛管注入800～1200 ml空氣，充盈結(jié)腸并擴(kuò)張腸管。對(duì)于無(wú)禁忌證患者，還可肌肉注射山茛菪堿10 mg，進(jìn)一步降低腸道張力，避免患者出現(xiàn)腸道痙攣或造成腸道偽影[14]。在嚴(yán)格遵照相關(guān)規(guī)范操作基礎(chǔ)上所獲得影像資料更利于腸管腔內(nèi)外情況的暴露及鄰近結(jié)構(gòu)的顯示，防止微小病變的遺漏，促進(jìn)結(jié)腸病變?cè)\斷結(jié)果準(zhǔn)確性的提高。此外，診斷醫(yī)師還需根據(jù)檢查目的詳細(xì)了解患者相關(guān)情況，包括癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病史、篩查有關(guān)陽(yáng)性病史資料，積極進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，為后續(xù)診斷提供更全面依據(jù)。最后，在CT掃描過(guò)程中，需沿結(jié)腸病變患者的直腸向上沿乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回盲部進(jìn)行逐步逆行觀察，分析CT掃描的影像資料時(shí)逐系統(tǒng)、逐部位進(jìn)行細(xì)致觀察，避免由于觀察不全面而導(dǎo)致誤診與漏診。

3.4結(jié)腸病變的鑒別診斷要點(diǎn)針對(duì)右下腹區(qū)囊實(shí)性占位病變的患者，臨床診斷主要以病變部位及血供情況作為依據(jù)。若病灶體積較大，與右側(cè)附件及闌尾的邊界較模糊，則往往難以準(zhǔn)確定位，此時(shí)可根據(jù)血供信息對(duì)卵巢囊腺瘤及闌尾黏液囊腺瘤進(jìn)行診斷，原因在于前者血供為髂內(nèi)動(dòng)脈分支血管，后者血供為腸系膜下動(dòng)脈分支血管[15]。闌尾黏液囊腺瘤患者闌尾管腔多因局部存在炎癥而導(dǎo)致閉塞，大部分患者的遠(yuǎn)端闌尾壁黏膜功能可獲得保留，因而會(huì)不斷分泌黏液并在闌尾腔發(fā)生積聚，致使局部管腔因此擴(kuò)大而形成卵圓形囊腫。也有臨床研究顯示[16]，結(jié)腸惡性腫瘤表現(xiàn)為急性闌尾炎時(shí)極易出現(xiàn)漏診，此時(shí)需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，包括大小便習(xí)慣改變、不明原因的貧血與體重減輕等；還可予以抗感染治療后進(jìn)行纖維結(jié)腸鏡及鋇灌腸檢查。對(duì)于術(shù)前有懷疑者，應(yīng)盡力說(shuō)服患者不可盲目追求小切口，以免術(shù)中探查不佳。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾改變且與患者臨床癥狀不符者，需對(duì)盲腸及遠(yuǎn)端結(jié)腸進(jìn)行探查。結(jié)腸痙攣除具有正常與病變段結(jié)腸邊界漸進(jìn)性的特點(diǎn)外，還可進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查結(jié)果往往為陰性。結(jié)腸炎性病變與結(jié)腸癌均會(huì)引起腸壁增厚，炎性病變的增厚一般不超過(guò)2 mm，超過(guò)3 mm則可考慮為腫瘤性病變。

綜上所述，320排螺旋CT檢查在結(jié)腸病變患者的臨床診斷中有較大應(yīng)用價(jià)值，而各項(xiàng)腸道清潔準(zhǔn)備工作與掃描前結(jié)腸充氣對(duì)患者掃描結(jié)果有較大影響，因而需重視檢查的相關(guān)準(zhǔn)備工作與操作流程，以最大限度降低誤診與漏診的可控因素，提高臨床診斷準(zhǔn)確性。并對(duì)不同結(jié)腸病變的鑒別診斷要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，可作為臨床參考。

[1] 梁汝堅(jiān)，梁若玲，邱磊，等.16層螺旋CT結(jié)腸成像在結(jié)腸病變?cè)\斷中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，30(7)：1091-1093.

[2] 胡飛翔，童彤，彭衛(wèi)軍，等.CT結(jié)腸成像術(shù)的臨床應(yīng)用及其在結(jié)直腸癌中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)癌癥雜志，2015，25(11)：871-876.

[3] 孫凱，史學(xué)森，王吉凌，等.雙源計(jì)算機(jī)斷層掃描雙能量結(jié)腸鏡檢測(cè)結(jié)腸腫瘤準(zhǔn)確性的臨床研究[J].中華消化雜志，2015，35(6)：382-385.

[4] 申敏，蔣蘊(yùn)毅.低劑量CT結(jié)腸成像的研究進(jìn)展[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2013，36(6)：550-555，564.

[5] 楊湘怡，熊文堅(jiān)，許永華，等.64層螺旋CT仿真結(jié)腸鏡對(duì)結(jié)直腸占位性病變的篩選價(jià)值[J].臨床內(nèi)科雜志，2013，30(10)：688-690.

[6] 蔡勝艷，徐敏，胡嘉航，等.64排螺旋CT三維成像在結(jié)腸疾病診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2010，25(11)：143-144.

[7] 羅浩，鄺錦鋒，林竹，等.多排螺旋CT結(jié)腸成像技術(shù)于結(jié)腸病變的應(yīng)用[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2011，9(4)：39-41.

[8] 張愛(ài)琴，周煥明，李曙輝，等.電子結(jié)腸鏡檢查中誤漏診的相關(guān)因素分析[J].臨床誤診誤治，2011，24(4)：70-72.

[9] 王夢(mèng)炎，孫剛，羅燦軍，等.以急性闌尾炎首發(fā)的右半結(jié)腸癌36例漏診原因分析[J].臨床誤診誤治，2012，25(9)：13-15.

[10] Farquharson AL，Chopra A，F(xiàn)ord A，et al.Incidental focal colonic lesions found on 18Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography scan：Further support for a national guideline on definitive management[J].Colorectal disease，2012，14(2)：56-63.

[11]于蘭，崔立紅，付山峰，等.結(jié)腸鏡檢查前不同腸道準(zhǔn)備方法的臨床效果評(píng)價(jià)[J].解放醫(yī)藥雜志，2016，28(5)：40-43.

[12]陳宜春，高山.多層螺旋CT對(duì)進(jìn)展期結(jié)腸癌的診斷價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24(4)：743-745.

[13]汪曉東，周小雁，呂東昊，等.64排螺旋CT在結(jié)腸癌術(shù)前分期中的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26(9)：1596-1599.

[14]郭曉艷.CT診斷結(jié)腸癌致腸梗阻的價(jià)值及意義[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2015，12(5)：37-39，40.

[15]董凌云.結(jié)腸腫瘤的彩超診斷及分析[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，7(2Z)：63-65.

[16]Mang T，Gryspeerdt S，Schima W，et al.Evaluation of colonic lesions and pitfalls in CT colonography：A systematic approach based on morphology，attenuation and mobility[J].European Journal of Radiology，2013，82(8)：1177-1186.

Thefeaturesofmulti-slicespiralCTofcolonlesionsandreasonanalysisofmisdiagnosisandmisseddiagnosis

WUQing-wu，YUEJun-yan，CHENJie，DOUWen-guang，HANDong-ming

(MedicalImagingCenter，TheFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity，Xinxiang453000，China)

ObjectiveTo summarize the multi-slice spiral CT findings of patients with colon lesions and analyze the causes of misdiagnosis and missed diagnosis.MethodsEleven cases with colon lesions，who were misdiagnosis or missed diagnosis by emergency multi-slice spiral CT in our hospital between January 2015 and April 2016，were analyzed retrospectively.All cases underwent Aquilion One 320 slice spiral CT examination.With the results of surgical pathology or biopsy as golden standard，multi-slice spiral CT findings of patients with colon lesions were summarized and the causes of misdiagnosis and missed diagnosis were analyzed.The key points of diagnosis of different types of colon lesions were also summarized.ResultsIn the 11 cases，5 missed patients were later diagnosed as rectal adenocarcinoma (n= 2)，ascending colon adenocarcinoma (n= 2) and sigmoid colon adenocarcinoma (n= 1) by using pathological examination after operation.There were 6 misdiagnosis patients in which 1 case with appendiceal mucinous cyst was misdiagnosed as right ovarian cystadenocarcinoma，1 case with rectal ilecoceal ulcerative differentiation adenocarcinoma as an inflammatory disease，1 cases with sigmoid colon lymphoma as stromal tumor，1 case with intestinal spasm and 1 case with colon polyps were misdiagnosed as colon cancer and 1 case with inflammatory lesions as rectal cancer.Conclusion320-slice spiral CT is of great application value in clinical diagnosis of patients with colon lesions.Preparatory work of intestinal tract cleaning and colon insufflation before scanning have a great effect on the scanning results，which needs more attention.The key points for differential diagnosis of different colon lesions should be summarized to maximum reduce the controllable factors of misdiagnosis and missed diagnosis to improve the diagnostic accuracy.

Multi-slice spiral CT； Intestinal cleaning； Colon insufflation； Missed diagnosis； Misdiagnosis

河南省科技發(fā)展計(jì)劃資助項(xiàng)目(編號(hào)：142300410191)

R814.42

A

1672-6170(2017)06-0107-03

2017-03-21；

2017-05-23)