翟湘靜

（江蘇省江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400）

一例1型糖尿病患者妊娠期間合并酮癥酸中毒的護(hù)理體會(huì)

翟湘靜

（江蘇省江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400）

報(bào)告1例1型糖尿病患者妊娠期間合并酮癥酸中毒的護(hù)理。通過(guò)積極抗感染、控制血糖、乳腺穿刺引流等治療，患者最后好轉(zhuǎn)出院。

1型糖尿病患者；妊娠；酮癥酸中毒

糖尿病合并妊娠屬于高危妊娠，妊娠期由于糖、脂類及蛋白質(zhì)代謝受內(nèi)分泌變化的影響發(fā)生改變，胎盤產(chǎn)生胎盤泌乳素、孕酮等胰島素拮抗激素，機(jī)體的胰島素受體相對(duì)減少，對(duì)胰島素的敏感性下降，導(dǎo)致胰島素相對(duì)不足，可使原有的糖尿病病情加重，血糖難以控制，對(duì)母兒均會(huì)造成很大危害，其影響程度與病情及血糖控制狀況密切相關(guān)。血糖控制不佳時(shí)，還可引起糖尿病酮癥酸中毒、誘發(fā)或加重妊娠高血壓綜合征、羊水過(guò)多，嚴(yán)重者可致胎兒畸形、死胎[1]。我科于2016年5月成功救治了1例妊娠期間合并酮癥酸中毒的糖尿病孕婦，經(jīng)過(guò)積極酮癥酸中毒搶救、并予以抗感染、控制血糖、乳腺穿刺引流等治療，患者最后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者女，23歲，2016年05月07日收治入院，確診1型糖尿病2年。平時(shí)飲食控制不嚴(yán)格，不監(jiān)測(cè)血糖。入院前妊娠6月余，三天前出現(xiàn)惡心，食納差，未進(jìn)食，僅進(jìn)水，伴胸悶氣急，自行停用胰島素。入院當(dāng)天患者胸悶氣急加重，血糖為21.4 mmol/L，血酮為3.3 mmol/L，尿常規(guī)：酮體（3+），葡萄糖（3+）；白細(xì)胞37.88×109/L，血?dú)夥治鍪荆篜H 6.86，實(shí)際碳酸氫根3.0 mmol/L；B超：宮內(nèi)妊娠（未見明顯胎心管搏動(dòng)）；患者入院后經(jīng)積極搶救仍未見好轉(zhuǎn)，胸悶氣急加重，予以轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)搶救，期間行胎兒引產(chǎn)術(shù)，入院第5天轉(zhuǎn)出ICU回我科繼續(xù)治療，給予積極抗感染、調(diào)整血糖、乳腺引流等治療，患者于5月28號(hào)好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 酮癥酸中毒的搶救與護(hù)理

①補(bǔ)液：酮癥酸中毒的循環(huán)抑制狀態(tài)和高血糖狀態(tài)引起的滲透性利尿，造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和血容量不足，因此應(yīng)加強(qiáng)此類患者液體治療的護(hù)理[2]。本例患者入院時(shí)測(cè)指血糖為21.4 mmol/L，血酮為3.3 mmol/L，血PH為6.86，遵醫(yī)囑立即開放2條靜脈通路，首先補(bǔ)充生理鹽水，當(dāng)患者血糖下降為10.6 mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖液加胰島素靜滴，補(bǔ)液先快后慢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，患者入院2 h內(nèi)補(bǔ)液1500 mL，9h內(nèi)補(bǔ)液3500 mL。復(fù)查血?dú)夥治觯篜H為7.0。

②胰島素的使用：文獻(xiàn)證實(shí)，對(duì)糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)用小劑量短效胰島素治療[3]。本例患者胰島素開始微泵速度為5 U/h。每1～2 h監(jiān)測(cè)末梢血糖,根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素泵速。在監(jiān)測(cè)血糖變化過(guò)程中，觀察并記錄患者生命體征變化，患者的血壓波動(dòng)在112～132/80～98 mmhg,心率維持在130-142次/min，呼吸20～24次/min，血氧飽和度96～99%。無(wú)頭痛、嘔吐、躁動(dòng)不安、嗜睡甚至昏迷等腦水腫的表現(xiàn)。

③監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化：本例患者入院時(shí)血鉀6.54 mmol/L，遵醫(yī)囑給予生理鹽水靜滴治療，每4 h監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，觀察血鉀水平及心電圖的變化，4 h后復(fù)查血鉀為4.75 mmol/L。第6天查血鉀為2.6 mmol/L,遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)鉀以及補(bǔ)達(dá)秀0.5 gtid口服治療，并動(dòng)態(tài)觀察血鉀水平，第9天查血鉀為3.6 mmol/L。患者在住院期間經(jīng)過(guò)積極補(bǔ)液、降糖、糾正水、電解質(zhì)紊亂及抗感染等措施后病情逐漸穩(wěn)定。

2.2 乳房的護(hù)理

患者妊娠期間已經(jīng)有乳腺炎、乳房脹痛癥狀，且由于中期妊娠引產(chǎn)后，患者常有乳脹和泌乳現(xiàn)象，如不及時(shí)回奶，可發(fā)展到乳房硬結(jié)或乳汁溢出，甚至高熱，影響病人產(chǎn)后恢復(fù)[4]，因此我們?cè)谧龊萌橄傺椎淖o(hù)理時(shí)，還應(yīng)做好回奶治療，根據(jù)患者乳房B超情況給予不同的處理，具體措施如下：

①乳腺炎的護(hù)理：膿腫未形成前，遵醫(yī)囑給予抗炎以及金黃散外敷治療，觀察患者乳房腫塊消脹情況，接觸患者乳房前后洗手，保持乳房清潔。

②乳腺膿腫的護(hù)理：傳統(tǒng)方法是切開引流，隨著經(jīng)皮穿刺抽吸和置管引流方法的應(yīng)用，傳統(tǒng)的切開引流方法遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[5]。上述兩種微創(chuàng)方法操作簡(jiǎn)便，局麻下就可以進(jìn)行，術(shù)后不需要頻繁更換敷料，疼痛感輕微，治療費(fèi)用明顯降低，治愈時(shí)間明顯縮短[6]?；颊哂诘?1天在B超引導(dǎo)下行雙側(cè)乳房穿刺術(shù)，穿刺后予以留置引流管引流膿液，術(shù)后我們積極做好患者乳腺引流的護(hù)理，妥善固定引流管，左右側(cè)做好標(biāo)記，每班觀察引流液的色、質(zhì)、量的情況，保持引流通暢。

③回奶治療：指導(dǎo)患者進(jìn)食回奶飲食，另外，遵醫(yī)囑給予丙酸睪酮肌注以及生麥芽水煎服治療，觀察回奶的效果。

2.3 血糖的管理

①血糖監(jiān)測(cè)頻率：胰島素泵使用期間每日監(jiān)測(cè)血糖8次（空腹及三餐后2 h、中晚餐前半小時(shí)、22:00、03:00），停泵后每日監(jiān)測(cè)血糖4次（空腹及三餐后2 h）。

②預(yù)防低血糖發(fā)生：妊娠時(shí)胎盤分泌的生乳素、雌激素、孕激素，具有拮抗胰島素的作用，使母體對(duì)胰島素的需要量增加近1倍［7］。引產(chǎn)后由于胎盤娩出和全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)至孕前水平，應(yīng)嚴(yán)密觀察血糖的變化，防止低血糖的發(fā)生。指導(dǎo)患者低血糖的識(shí)別癥狀及處理方法。

③回奶飲食：指導(dǎo)進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的軟食，忌吃生冷、刺激性食物，少喝湯水，不吃油膩及葷腥類食物。禁食活血類食物，如紅棗、赤豆、桂圓等[8]。

④及時(shí)糾正低蛋白血癥：第9天查白蛋白27.6 g/L，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白飲食，如魚、蝦等，遵醫(yī)囑予以靜滴白蛋白治療。第15天查白蛋白為40.5 g/L。

2.4 居家護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)

①避免誘因：指導(dǎo)患者注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，預(yù)防感染，做好避孕措施，防止急性并發(fā)癥的再次發(fā)生。

②血糖監(jiān)測(cè)與胰島素注射：向患者宣教血糖監(jiān)測(cè)與胰島素注射對(duì)1型糖尿病患者的重要性，不可擅自停藥或減量。

③乳腺引流護(hù)理：指導(dǎo)患者每日觀察乳腺引流的色、量，及時(shí)傾倒引流液，1周后乳甲外科復(fù)查。

④飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者繼續(xù)回奶飲食，并補(bǔ)充魚、蝦等蛋白質(zhì)的攝入，保證營(yíng)養(yǎng)。

⑤心理護(hù)理：指導(dǎo)家屬多于患者溝通，安慰患者。

3 討 論

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）為糖尿病的急性嚴(yán)重并發(fā)癥，糖尿病合并妊娠屬于高危妊娠，容易誘發(fā)酮癥酸中毒等一系列并發(fā)癥，對(duì)于糖尿病合并妊娠的管理策略是：應(yīng)從孕前開始。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)與內(nèi)分泌科醫(yī)生密切合作，給予準(zhǔn)備妊娠的糖尿病女性合理的孕前咨詢及血糖管理：適宜妊娠者在血糖控制良好的情況下妊娠，不宜妊娠者做好避孕[9]。這名女性患者健康意識(shí)較差，發(fā)現(xiàn)糖尿病以來(lái)未咨詢過(guò)內(nèi)分泌科醫(yī)生，也未對(duì)自己的血糖進(jìn)行有效的管理，血糖控制較差，此次懷孕以來(lái)幾乎未進(jìn)行產(chǎn)檢，且由于妊娠惡心、嘔吐就不進(jìn)食并擅自停用胰島素，孕期發(fā)生了乳腺炎而不就醫(yī)，從而導(dǎo)致發(fā)生了酮癥酸中毒、死胎的發(fā)生，因此，我們?cè)诮】到逃龝r(shí)要重點(diǎn)分析患者不遵醫(yī)的因素，從酮癥酸中毒的發(fā)生原因入手，讓患者充分認(rèn)識(shí)到藥物治療以及血糖管理的重要性，從而提高患者的治療依從性，預(yù)防酮癥酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。

糖尿病合并妊娠一旦發(fā)生酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，情況十分危急，需要我們醫(yī)護(hù)人員密切協(xié)作，各學(xué)科積極配合，搶救患者的生命，這名患者經(jīng)過(guò)我們內(nèi)分泌科、ICU、產(chǎn)科、乳甲科等多學(xué)科積極配合治療，酮癥酸中毒癥狀得到及時(shí)糾正，乳腺炎癥得到控制，最終好轉(zhuǎn)出院。

[1] 陳 容,陳彩容.糖尿病合并妊娠患者血糖控制情況對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,31(3):299-300.

[2] 張 怡.1型糖尿病合并酮癥酸中毒孕婦1例治療與護(hù)理[J].上海護(hù)理,2014,14(1):83-85.

[3] 劉乃豐,姜亞軍.內(nèi)科臨床醫(yī)囑手冊(cè)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:57-58.

[4］ 于 芳.維生素B6用于中期妊娠引產(chǎn)后回奶效果[J].職業(yè)與健康,2008,24(11):1102-1103.

[5] Elder EE,Brennan M.Nonsurgical management should be first-line therapy for breast abscess[J].World J Surg,2010,34:2257-2258.

[6] 朱建香,于春慶.微創(chuàng)手術(shù)在哺乳期乳房膿腫中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(12):74.

[7] 張 怡.1型糖尿病合并酮癥酸中毒孕婦1例治療與護(hù)理[J].上海護(hù)理,2014,14(1):83-85.

[8] 周吉琴,張新紅.中期妊娠引產(chǎn)后生麥芽聯(lián)合芒硝外敷雙乳回奶護(hù)理效果觀察[J].護(hù)理研究,2014,28(6):2001-2002.

[9] 孫偉杰,楊慧霞.糖尿病合并妊娠診治現(xiàn)狀及改善妊娠結(jié)局策略與研究[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2013,29(9):737-740.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.09.182.02