譚紅蓮

（廣西壯族自治區(qū)桂林市南溪山醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 桂林 541002）

1例甲巰咪唑致橫紋肌溶解癥行血液透析濾過治療的監(jiān)測與護理

譚紅蓮

（廣西壯族自治區(qū)桂林市南溪山醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 桂林 541002）

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis,RM）是指人體急性腎損傷及內(nèi)環(huán)境紊亂的臨床綜合征。是由于橫紋肌破壞或崩解致體內(nèi)大量肌紅蛋白（Mb）等胞內(nèi)成分進入細胞外液和血液循環(huán)所形成。有研究證實，致RM發(fā)生的主要因素包括運動、高熱、擠壓及炎癥等。通常此病患者血與尿中Mb檢測呈陽性，且血清CK異常升高，患者表現(xiàn)有肌痛與肌緊張感?；即瞬≌卟∏槭謨措U，而且預后較差，需謹慎對待。甲巰咪唑致橫紋肌溶解的報道較少，我科于2016年4月26日收治1例甲巰咪唑致橫紋肌溶解癥患者，經(jīng)血液透析濾過、水化、堿化尿液、清除氧自由基等對癥治療、預防急性腎功能衰竭等綜合治療，正確設置血液透析濾過治療各參數(shù)、保持血管通路通暢、嚴密觀察病情與精心護理，9天后血肌酶明顯下降，病情穩(wěn)定出院。

甲巰咪唑；橫紋肌溶解癥；血液透析濾過治療；護理

1 病例介紹

患者，男，19歲，因“全身反復多處肌肉疼痛3月余，加重1周”，于2016年10月26日收入我院腎內(nèi)科?；颊?月前在外院診斷“甲狀腺功能亢進”，予碘131治療，20天前在外院服用甲巰咪唑5 mg，每天2次治療，服藥10天在外院查肝功能提示肝損害而停用甲巰咪唑，1周前出現(xiàn)兩肩部、兩臀部、兩大腿、兩小腿肌肉活動后疼痛加重而入院。入院時查肝功能示，谷草轉氨酶：101 U/L，谷丙轉氨酶：98 U/L,心肌酶檢查示，肌酸激酶：7879 IU/L,肌酸激酶-MB活性：66 U/L，腎功能正常。全身皮膚無黃染，未見皮下出血，精神、食欲及睡眠尚可。入院診斷：橫紋肌溶解癥，甲狀腺功能亢進。予堿化尿液、清除氧自由基等對癥治療，并行血液透析濾過3次。復查肝功能，谷草轉氨酶：47 U/L，谷丙轉氨酶：83 U/L,心肌酶檢查示，肌酸激酶：950 IU/L,肌酸激酶-MB活性：20 U/L，患者病情穩(wěn)定，住院治療9天后出院，囑其定期復查。

2 護 理

2.1 治療前護理

2.1.1 心理護理

患者因病情危重，全身多處肌肉疼痛，心理焦慮、恐懼，家屬亦情緒緊張。護理人員加強與患者及家屬的溝通交流，介紹血液透析濾過治療的原理、方法以及相關注意事項，幫助患者及家屬建立疾病治療的信心，增加患者與醫(yī)護人員的配合度，降低治療難度。

2.1.2 做好治療前檢查

血液凈化治療前的各項常規(guī)檢查必須嚴格到位，否則講給后期治療帶來嚴重隱患。檢查內(nèi)容包括肝腎功能及血常規(guī)、艾滋病篩查、凝血功能檢驗等。依據(jù)檢測的結果，分配患者去不同的區(qū)域。

2.2 治療中護理

2.2.1 正確設置各項治療參數(shù)

對于透析過程中的透析液溫度、超濾量以及置換量等各項治療參數(shù)，應遵照醫(yī)生囑托嚴格設置，不可隨意增減。低分子肝素的最佳使用劑量為3000 U抗凝。上下機時血流量為80～100 ml／min，上機后患者無不適癥狀，可逐漸調(diào)節(jié)血流量至200～250 ml／min。

2.2.2 嚴密觀察病情

該患者有頻發(fā)房性早搏，持續(xù)心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸的變化，觀察心電示波，發(fā)現(xiàn)早搏二聯(lián)律三聯(lián)律及時報告處理。

時刻關注患者的病情變化，監(jiān)測并記錄患者24小時內(nèi)的尿量以及尿液顏色，并隨時關注患者全身的肌痛狀況，為醫(yī)生隨時提供病情動態(tài)信息[1]。

2.2.3 維持血管通路通暢

血液凈化治療過程中予患者合適的臥位，避免體位不當導致引流導管尖端緊貼血管壁，對患者血流量造成影響。當患者出現(xiàn)血流量不足狀況時，應適當調(diào)整靜脈插管的位置，以保障患者血流量正常。一般患者治療過程中的靜脈壓過低現(xiàn)象，是提示患者的血流量不足[2]。注意防止透析管路扭曲、受壓、折疊、連接不緊密，保持血路通暢。嚴密觀察靜脈壓、跨膜壓變化，積極查找報警原因并處理，避免凝血、脫管等現(xiàn)象發(fā)生。

2.2.4 并發(fā)癥的護理

（1）心律失常。血液凈化治療過程中予心電監(jiān)護，監(jiān)測患者心率、心律變化，觀察心電示波，發(fā)現(xiàn)心律失常及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物。本例患者在第2次血液透析濾過治療過程中出現(xiàn)心悸，遵醫(yī)囑處理后癥狀緩解。（2）感染。上機前及治療過程中注意監(jiān)測患者體溫，嚴格檢查置換液、血濾器及管道的包裝與有效期，整個操作過程均無菌操作。治療時，應對穿刺點及周圍皮膚嚴格消毒，避免細菌感染。穿刺結束要注意穿刺點位置是否有分泌物溢出或少量滲血現(xiàn)象，時刻關注周圍皮膚的紅腫情況。（3）出血。上機時詢問患者有無牙齦出血、便血等出血征象。治療過程中要對穿刺點狀況進行嚴密監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)滲血現(xiàn)象及時通知醫(yī)生處理，觀察患者皮膚黏膜和結膜有無出血的傾向。本例患者透析過程中穿刺點嚴格消毒，并嚴格執(zhí)行無菌操作，且穿刺點保持干燥，沒有出血傾向及感染狀況發(fā)生。

2.3 治療后護理

2.3.1 加強導管的管理

本病例雙腔導管留置于左側股靜脈，比較容易引發(fā)感染，臨床上也有因感染而引發(fā)菌血癥的例子屢見不鮮，最終導致患者不得不拔管[3]。所以，臨床護理中，要對留置的靜脈導管加強護理，避免感染發(fā)生。導管敷料2天更換1次，平時隨臟隨換，消毒直徑≥10 cm，由內(nèi)向外螺旋形消毒3次，妥善固定敷料及靜脈導管。指導患者保持股靜脈置管處敷料清潔、干燥，穿寬松褲子，防止穿脫褲子時導管脫出。二便時選擇坐盆，避免左側臥位和下肢過度運動，防止導管受壓、扭曲。

3 討 論

據(jù)文獻報道，引起橫紋肌溶解的藥物達150余種[4]，甲巰咪唑所致的橫紋肌溶解機制是由于橫紋肌受損，破壞了細胞膜的完整性，最終導致細胞內(nèi)的小分子內(nèi)容物質(zhì)滲出產(chǎn)生。此類疾病多有代謝功能紊亂或急性腎功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。確診后除給予內(nèi)科對癥治療外，應積極給予血液凈化治療[5]，血液透析濾過可有效地清除肌紅蛋白、肌酸激酶等物質(zhì)。血液凈化治療過程中應嚴格無菌操作，正確設置監(jiān)測各項參數(shù)，加強病情觀察與血管通路管理，本病例腎功能正常，3次血液透析濾過治療過程順利，血肌酶明顯下降，治療效果確切。

[1] 謝院生,劉曉巒,陳香美.橫紋肌溶解致急性腎損傷的診治[J].中國血液凈化雜志,2009,8(3):120-123.

[2] 任 欽.1例一氧化碳中毒致橫紋肌溶解癥行血液凈化治療的護理[J].護理實踐與研究,2013,10(17):148-149.

[3] 呂蕊萍，馮彩英，朱桂芬，等．血液透析應用永久性雙腔導管并發(fā)癥的原因及護理[J].護理與康復,2008,7(2):112.

[4] 蘇 磊,孟繁蘇.橫紋肌溶解的病理生理及診治[J].中華急診醫(yī)學雜志,2007,16(11):1231-1232.

[5] 戴淑芝,王安蓮.急性腎功能衰竭患者血液透析的護理[J].鄖陽醫(yī)學院學報,2012,29(2):191-192.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2096-2479.2017.09.177.02