侯 晶，紀(jì)伯玲，朱春林

（江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224200）

中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管在維持性血液透析患者中的應(yīng)用效果研究

侯 晶，紀(jì)伯玲，朱春林

（江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224200）

目的 研究中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管在維持性血液透析患者中的應(yīng)用效果。方法 抽取我院2014年5月～2015年5月收治的中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的維持性血液透析患者34例，觀察患者透析的充分性和并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 31例患者中，導(dǎo)管血栓2例，血流不暢1例，感染性發(fā)熱1例，隧道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%。結(jié)論 長(zhǎng)期導(dǎo)管對(duì)內(nèi)瘺功能缺失、自身血管條件較差的血透患者是一種較為安全有效的透析方法，透析效果較好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

中心靜脈；長(zhǎng)期導(dǎo)管；維持性血液透析

維持性血液透析患者往往需要良好的血管通路來(lái)確保血液透析的順利進(jìn)行，以及透析的充分。當(dāng)前，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最為理想的長(zhǎng)期血管通路，主要是由于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血流量較為充分，且感染率和血栓的形成率都較低。但對(duì)于無(wú)法建立內(nèi)瘺的少部分患者來(lái)說(shuō)，只能以長(zhǎng)期管作為建立血管通路的選擇[1]。本文主要研究中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管在維持性血液透析患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2014年5月～2015年5月收治的中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的維持性血液透析患者34例作為本次的研究對(duì)象，其中，男18例，女16例；最小年齡16歲，最大年齡87歲，平均年齡為（63.46±5.62）歲。本次所選患者入選標(biāo)準(zhǔn)為：血管條件較差且無(wú)法自行血管造瘺的患者；多次造瘺導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞無(wú)法再次造瘺的患者。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核和批準(zhǔn)，并經(jīng)患者家屬簽字確認(rèn)。所有患者均進(jìn)行定期隨訪。

1.2 方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：超聲檢測(cè)雙側(cè)頸內(nèi)的靜脈，觀察內(nèi)徑的寬度、是否存在血栓以及動(dòng)脈伴行關(guān)系等。

（2）置管方法：在介入室進(jìn)行手術(shù)，以患者的右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為置管位置，選擇美國(guó)Quinton泰科公司生產(chǎn)的Permcath雙腔導(dǎo)管進(jìn)行置管，當(dāng)患者的局麻產(chǎn)生效果時(shí)，將頸動(dòng)脈向內(nèi)推開(kāi)并從右乳頭方向?qū)⒋┐提樉徛倘搿＿M(jìn)針時(shí)要同時(shí)回抽直到看見(jiàn)回血，將穿刺針進(jìn)行固定并將導(dǎo)絲置入靜脈。用擴(kuò)張器把患者的皮膚進(jìn)行擴(kuò)張，并將可撕脫性靜脈鞘置入其中，沿靜脈鞘的外壁作一道橫切口，長(zhǎng)度為1～1.5 cm。從右鎖骨的中線下大約2 cm的位置對(duì)皮膚進(jìn)行切開(kāi)，將導(dǎo)管從切口處的隧道引入靜脈。在導(dǎo)管進(jìn)入鞘管的同時(shí)，將靜脈鞘進(jìn)行撕脫。用C臂機(jī)進(jìn)行導(dǎo)管的導(dǎo)引，將其置于右心房0.3～0.5 cm的入口處。封管采用肝素鈉導(dǎo)管，將皮膚和硅膠翼用縫合線固定后，用絡(luò)合碘進(jìn)行消毒并包扎。

1.3 透析使用

為降低導(dǎo)管隧道中出現(xiàn)出血情況的發(fā)生，通常在置管后的第2天進(jìn)行透析。觀察并記錄患者在透析時(shí)的血流量、靜脈壓和血流的通暢程度，并觀察患者在透析時(shí)是否存在發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血腫和滲血等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者的置管均一次成功，其透析時(shí)的血流量為200～300 mL/min，透析足夠充分。所有患者中，有3例因非導(dǎo)管因素死亡退出觀察，其余患者均在使用。剩余31例患者中，導(dǎo)管血栓2例，血流不暢1例，感染性發(fā)熱1例，隧道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%。對(duì)其進(jìn)行處理后，所有患者的癥狀均得以緩解或消失。

3 討 論

血管通路的功能良好是血液透析得以高質(zhì)量完成的保障，如果患者出現(xiàn)內(nèi)瘺失敗，且難以用人工血管代替時(shí)，其生命維持往往需要依靠長(zhǎng)期管。在置管時(shí)，為避免發(fā)生并發(fā)癥，有以下幾點(diǎn)需要注意：（1）置管術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行彩超評(píng)估，觀察其頸內(nèi)的靜脈是否有畸形或變異等情況；（2）對(duì)導(dǎo)管的出口位置進(jìn)行選擇，并進(jìn)行體表標(biāo)記，以防放置導(dǎo)管時(shí)出現(xiàn)過(guò)深或過(guò)淺的狀況；（3）插入穿刺針后，可將針尖的斜面和導(dǎo)引鋼絲向胸骨一方轉(zhuǎn)向，避免鎖骨下靜脈受到誤傷；（4）同時(shí)進(jìn)行置管和撕鞘時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)管鞘口頂住，一邊進(jìn)管一邊撕鞘，避免出現(xiàn)大出血；（5）為防止血管損傷及心律失常，擴(kuò)張器不能太過(guò)深入；（6）擴(kuò)張時(shí)要將所有皮膚和皮下組織擴(kuò)張開(kāi)，以使擴(kuò)張充分；（7）進(jìn)針時(shí)按所需弧度彎曲皮下隧道針，該弧度應(yīng)避免過(guò)銳以防止導(dǎo)管出現(xiàn)扭曲情況[2]。

長(zhǎng)期導(dǎo)管中，常見(jiàn)并發(fā)癥主要包括感染和血栓。其中，感染是長(zhǎng)期導(dǎo)管失去功能的主要原因。要避免感染，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，因此操作者在操作過(guò)程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的流程，并提高熟練度，以減少空氣污染；透析開(kāi)始前要對(duì)導(dǎo)管的接頭處和患者的皮膚進(jìn)行消毒，透析完成后將導(dǎo)管用生理鹽水沖凈后再行封管，以降低感染和血栓的發(fā)生率。如果患者出現(xiàn)隧道口感染，可采用莫匹羅星軟膏治療；如果患者出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)感染，可采用廣譜抗菌素進(jìn)行治療，并采用抗生素進(jìn)行封管。血栓是長(zhǎng)期導(dǎo)管的另一常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是由留置導(dǎo)管的使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或管路扭曲等原因引起，若患者出現(xiàn)血栓，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓處理[3]。

本次研究中，31例患者中，導(dǎo)管血栓2例，血流不暢1例，感染性發(fā)熱1例，隧道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%。由此表明，長(zhǎng)期導(dǎo)管對(duì)內(nèi)瘺功能缺失、自身血管條件較差的血透患者是一種較為安全有效的透析方法，透析效果較好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 唐 榮,周巧玲,彭衛(wèi)生,等.經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管在老年維持性血液透析患者中的臨床應(yīng)用[J].中華老年多器官疾病雜志,2014,13(2):124-125.

[2] 李正勝,謝 娟,盧晶晶,等.216例維持性血透患者長(zhǎng)期導(dǎo)管相關(guān)性感染情況分析[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,38(2):61-62.

[3] 謝 娟,李正勝,程曉娟,等.血透患者中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管管腔內(nèi)血栓成因分析及處理措施[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2014,7(2):3747.

本文編輯：劉帥帥

R318.16

B

ISSN.2095-8803.2017.15.165.02