張建莉

（青海省人民醫(yī)院干?？?，青海 西寧 810007）

1例氣管切開(kāi)患者并發(fā)套管周圍皮膚壓瘡的護(hù)理體會(huì)

張建莉

（青海省人民醫(yī)院干?？?，青海 西寧 810007）

目的 探討氣管切開(kāi)患者并發(fā)套管周圍壓瘡的個(gè)案護(hù)理體會(huì)。方法 選擇氣管切開(kāi)患者并發(fā)套管周圍壓瘡的患者1例，在積極治療護(hù)理的同時(shí)，對(duì)患者家屬進(jìn)行患者出院后的居家照護(hù)的帶教工作。結(jié)果 患者在出院前壓瘡基本愈合，氣管套管未脫出，未引起氣道阻塞、窒息等嚴(yán)重后果。結(jié)論 針對(duì)臨床收治的氣管切開(kāi)患者并發(fā)套管周圍壓瘡的患者，護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、減壓措施、功能鍛煉等護(hù)理措施，取得家屬的支持配合，促進(jìn)壓瘡愈合。

氣管切開(kāi)；套管周圍皮膚壓瘡；護(hù)理

壓瘡主要是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓,血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血缺氧營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死，壓瘡受摩擦力、壓力或剪切力的影響，壓瘡?fù)ǔ０l(fā)生在身體的骨隆突處。由于老年人皮膚松弛、彈性差、皮下脂肪薄，在老年人群體中發(fā)生率較高[1]。大多數(shù)居家照顧者缺乏相關(guān)護(hù)理知識(shí)和專業(yè)的護(hù)理技能,對(duì)潛在壓瘡發(fā)生的的警覺(jué)性不夠,不能及時(shí)采取正確的預(yù)防措施。我科2017年1月收治一位氣管切開(kāi)患者并發(fā)氣管套管周圍皮膚壓瘡的患者，經(jīng)過(guò)積極治療和護(hù)理，患者壓瘡部位基本愈合，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者，男性，90歲，于入院前3月余受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽伴咳痰，咳黃色黏痰，痰黏稠不易咳出，以“肺部感染、呼吸衰竭、胸腔積液“收住青海省交通醫(yī)院，給與抗感染、胸水引流及氣管切開(kāi)等治療，好轉(zhuǎn)后帶氣管套管出院。今日患者再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳黃色黏痰，門(mén)診以“肺部感染”于2017-1-12收住我科，平車推入病室，患者意識(shí)呈淺昏迷狀，體型消瘦，左側(cè)鼻腔帶一鼻飼管，全身關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，查體不能合作，頸前氣管切開(kāi)，氣管套管口有少量黃色痰液咳出，套管固定良好，氣切周圍有紗布覆蓋，左右兩側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)端各有一處壓瘡，面積各為1×1×0.1 cm，皮膚潰爛，創(chuàng)面有少量膿性分泌物，為二期壓瘡。入院后給與抗感染、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充蛋白等治療。

2 評(píng) 估

2.1 全身評(píng)估

患者意識(shí)呈淺昏迷狀，體型消瘦，全身關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，查體不能合作，患者對(duì)壓力感受能力消失，患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：10分，屬壓瘡高?；颊?；生活自理能力評(píng)分：0分，屬重度功能障礙患者。患者既往患肺部感染、呼吸衰竭、胸腔積液等，并行氣管切開(kāi)術(shù)，因居家護(hù)理不當(dāng)，患者兩側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)端長(zhǎng)期受固定帶壓迫及痰液浸濕。輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞：7.1×109/L，血紅蛋白：90 g/L，白蛋白：28 g/L.

2.2 局部評(píng)估

患者頸部氣管切開(kāi)處套管固定良好，套管周圍無(wú)血性液及膿性分泌物物，套管口有痰液咳出，氣切口兩側(cè)鎖骨各有一處二期壓瘡，面積各為1×1×0.1 cm，皮膚潰爛，創(chuàng)面有少量膿性分泌物，壓瘡上長(zhǎng)期有氣管套管固定帶固定。

2.3 影響因素評(píng)估

①年齡：患者男性，年齡90歲，極度消瘦。

②活動(dòng)：患者意識(shí)呈淺昏迷狀，長(zhǎng)期臥床，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，并且骨隆突處長(zhǎng)期受壓，加上家屬缺乏護(hù)理知識(shí)，固定帶下無(wú)敷料保護(hù)，有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。

③營(yíng)養(yǎng)：患者長(zhǎng)期給予鼻飼飲食，肢體活動(dòng)少，胃腸蠕動(dòng)減慢，消化吸收差，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、極度消瘦、蛋白降低等，均能增加了壓瘡的發(fā)生機(jī)率。

④環(huán)境：患者氣管套管處經(jīng)常有痰液咳出，周圍皮膚長(zhǎng)期處于潮濕、被污物浸漬狀態(tài)，增加了發(fā)生壓瘡的幾率。

⑤家屬知識(shí)缺乏：患者家屬缺乏相關(guān)護(hù)理知識(shí)和專業(yè)的護(hù)理技能,對(duì)潛在壓瘡發(fā)生的的警覺(jué)性不夠,不能及時(shí)采取正確的預(yù)防措施。

3 護(hù) 理：

3.1 創(chuàng)面護(hù)理

根據(jù)濕性愈合理論即保持傷口局部的濕潤(rùn)，不會(huì)形成結(jié)痂,也不會(huì)形成潮濕的愈合環(huán)境,過(guò)量的滲出液會(huì)造成肉芽組織過(guò)度生長(zhǎng),并造成傷口周圍皮膚浸漬〔2〕。為防止雙側(cè)鎖骨處壓瘡創(chuàng)面長(zhǎng)期被污物浸漬，給予傷口周圍碘伏消毒，創(chuàng)面用無(wú)菌生理鹽水清洗，并涂銀杏霜，覆蓋減壓貼，以保持傷口濕潤(rùn)，減壓貼還可以緩解局部皮膚長(zhǎng)期受壓情況，每2天換藥1次，入院2周后觀察創(chuàng)面有很少量分泌物，創(chuàng)面紅潤(rùn)、邊緣縮小，面積約0.8×0.8×0.1 cm，繼續(xù)給與創(chuàng)面清洗消毒，銀杏霜和減壓貼持續(xù)應(yīng)用。及時(shí)清理氣管套管口痰液，保持套管周圍皮膚清潔衛(wèi)生狀態(tài)，防止瘡面被痰液等污物長(zhǎng)期浸漬，而難以愈合。于2017-3-22壓瘡基本愈合。

3.2 減壓護(hù)理

調(diào)整固定帶的松緊度，避免過(guò)緊或過(guò)松，并隨時(shí)保持氣管套管周圍皮膚清潔衛(wèi)生狀態(tài)，每日定時(shí)給予固定帶放松減壓4次，10～20 min/次，以緩解壓瘡創(chuàng)面的持續(xù)壓力，減壓過(guò)程中保證有醫(yī)護(hù)人員或家人陪護(hù)，以防氣管套管脫出，甚至氣道阻塞等意外發(fā)生。

3.3 飲食護(hù)理

①患者因長(zhǎng)期鼻飼，故請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診制定飲食處方，給予高蛋白、高熱量的營(yíng)養(yǎng)液300 mL鼻飼，3次/d。②每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物，觀察有無(wú)胃潴留現(xiàn)象，并聽(tīng)胃內(nèi)有無(wú)氣過(guò)水聲，確認(rèn)鼻飼管位置在胃內(nèi)，方可進(jìn)行鼻飼。③鼻飼前后注入少量溫開(kāi)水，以沖洗胃管，2次鼻飼間隔時(shí)間應(yīng)大于2 h，中間可適當(dāng)注入少量溫?zé)峁蚴卟酥匝a(bǔ)充維生素，改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況。

3.4 功能鍛煉

四肢及頭頸部進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，如：腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等部位的屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋及頭頸部前屈、后仰、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，以改善關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮現(xiàn)象，促進(jìn)肢體及頭頸部血液循環(huán)，改善局部缺氧、缺血狀態(tài)。長(zhǎng)期臥床患者還應(yīng)定時(shí)給與翻身，拍背護(hù)理，促進(jìn)痰液咳出，預(yù)防肺部感染，預(yù)防骶尾部等部位壓瘡發(fā)生。

3.5 健康教育

在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作、肢體被動(dòng)功能鍛煉及給患者鼻飼飲食等過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士積極邀請(qǐng)患者家屬參與，指導(dǎo)家屬進(jìn)行患者全身皮膚及壓瘡處的評(píng)估、肢體被動(dòng)功能鍛煉的方法、鼻飼飲食的方法及注意事項(xiàng)等、氣切護(hù)理的方法及注意事項(xiàng)，并向家屬講解痰阻窒息、套管脫出等意外情況的防范及處理措施，為患者出院后的居家照護(hù)奠定基礎(chǔ)。

4 討 論

在本例氣切患者并發(fā)套管周圍皮膚壓瘡治療護(hù)理過(guò)程中，患者通過(guò)使用銀杏霜保持創(chuàng)面持續(xù)濕潤(rùn)，使用減壓貼降低創(chuàng)面與固定帶間的摩擦力，定時(shí)對(duì)創(chuàng)面處固定帶進(jìn)行減壓措施，對(duì)肢體及頭頸部進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，改善患者局部血液循環(huán)，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。在整個(gè)住院期間，責(zé)任護(hù)士考慮到家屬缺乏相關(guān)護(hù)理知識(shí)和專業(yè)的護(hù)理技能,對(duì)潛在壓瘡發(fā)生的的警覺(jué)性不夠，故邀請(qǐng)家屬積極參與配合，做好家屬的帶教工作，為患者出院后的居家照護(hù)打下基礎(chǔ)。

[1] 胡碧花,李 慧,危香蓮,等.延續(xù)性護(hù)理對(duì)老年高危壓瘡病人出院后生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究,2016,30(26):3269-3271.

[2]朱 紅,蔡蕰敏.高齡不可分期壓瘡2例患者的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2016,33(6):38.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.20.195.02