程 迪，郭 瀟

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在甲狀腺癌術(shù)后患者疼痛管理中的應(yīng)用

程 迪，郭 瀟

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

目的 通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效減低甲狀腺癌術(shù)后患者的疼痛程度。方法 針對(duì)2016年5月～10月在我院住院的甲狀腺癌患者138名的疼痛管理情況進(jìn)行分析，于2016年5月成立質(zhì)量控制小組,針對(duì)對(duì)患者疼痛管理有影響的因素進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)患者術(shù)后的疼痛管理效果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，甲狀腺癌術(shù)后患者在術(shù)后24 h、48 h、72 h平均靜息疼痛評(píng)分分別為2.8分、2.2分及1.6分，平均活動(dòng)性疼痛評(píng)分分別為3.6分、3.0分及1.9分，靜息疼痛平均持續(xù)時(shí)間為2.8 h、1.6 h及0.8 h，均低于實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)之前。結(jié)論 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)甲狀腺癌術(shù)后患者的疼痛管理方法可以使患者的疼痛程度很明顯的降低，患者對(duì)疼痛護(hù)理的滿意度也可以顯著提高。

甲狀腺癌；疼痛；圍手術(shù)期護(hù)理；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）是以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理并且在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展的，是在注重終末質(zhì)量的同時(shí)更注重過程管理、環(huán)節(jié)控制的一種質(zhì)量管理理論［1］。我科于2016年5月起針對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者的疼痛管理啟動(dòng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，著重改善疼痛評(píng)估流程、疼痛控制方法以及疼痛護(hù)理反饋，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 啟動(dòng)階段

1.1 收集資料，確定存在的問題

我科設(shè)有開放床位52張，收治各個(gè)年齡段甲狀腺疾病患者，其中甲狀腺癌患者約占75%。患者入院至術(shù)后3天采用視覺模擬評(píng)分法對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)估，當(dāng)疼痛評(píng)分0～3分時(shí)每日評(píng)估一次，4～6分每日評(píng)估4次，7～10分每日評(píng)估6次，并根據(jù)患者的評(píng)分采取相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)我科2016年5月～10月入院治療的138名甲狀腺癌患者，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理分析，并將發(fā)現(xiàn)的問題整理如下：

①患者及家屬對(duì)疼痛知識(shí)的認(rèn)知不夠，導(dǎo)致患者的疼痛沒有得到及時(shí)有效的控制。②護(hù)理人員對(duì)疼痛評(píng)估不夠準(zhǔn)確、全面。③醫(yī)生對(duì)疼痛的治療措施不及時(shí)。

1.2 準(zhǔn)備階段

1.2.1 建立疼痛管理小組

組件一個(gè)由科主任、醫(yī)師、護(hù)士、患者及其家屬組成的團(tuán)隊(duì)，其中護(hù)士長成立疼痛護(hù)理小組，組員包括全體責(zé)任護(hù)士。護(hù)士長在疼痛護(hù)理管理中起主導(dǎo)作用，主要負(fù)責(zé)疼痛護(hù)理模式的構(gòu)建、疼痛護(hù)理流程的制訂和落實(shí)，強(qiáng)化護(hù)理人員的疼痛管理理念，組織學(xué)習(xí)各種疼痛相關(guān)知識(shí)并對(duì)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)測(cè)，在疼痛護(hù)理管理中及時(shí)對(duì)組員的工作進(jìn)行督導(dǎo)、及時(shí)將疼痛管理中遇到的問題與組員及醫(yī)生進(jìn)行協(xié)調(diào)、溝通，不斷完善疼痛管理的流程。組員在疼痛干預(yù)措施這塊需要具體落實(shí)，評(píng)價(jià)疼痛護(hù)理效果。

1.2.2 深化護(hù)理人員疼痛管理理念，加強(qiáng)疼痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

1.2.3 制定疼痛評(píng)估工具，細(xì)化疼痛評(píng)估流程。制作疼痛相關(guān)知識(shí)宣傳手冊(cè)，制作視覺模擬評(píng)分表圖標(biāo)，設(shè)計(jì)疼痛評(píng)估記錄單。

2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的具體實(shí)施

2.1 計(jì)劃階段

制定目標(biāo)：①護(hù)理人員需要準(zhǔn)確、全面、動(dòng)態(tài)的對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，為醫(yī)生計(jì)劃性、預(yù)防性鎮(zhèn)痛的治療提供依據(jù)；②手術(shù)后患者的平均疼痛評(píng)分≤4分，患者的功能鍛煉不受影響，患者的睡眠狀況良好，出現(xiàn)急性疼痛時(shí)能夠及時(shí)的到處理。

2.2 實(shí)施階段

2.2.1 落實(shí)疼痛健康宣教：患者入院后，由責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境，講解疼痛相關(guān)知識(shí)并發(fā)放疼痛健康教育手冊(cè)，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教時(shí)再次強(qiáng)調(diào)疼痛評(píng)估的重要性。

2.2.2 疼痛評(píng)估方法：①術(shù)前疼痛評(píng)估：患者的首次疼痛評(píng)估是在入院4 h之內(nèi)完成，評(píng)分0～3分時(shí)，從入院次日起每日評(píng)估一次，評(píng)估時(shí)間為14時(shí)；分值4～6分時(shí)，從入院當(dāng)日起每日評(píng)估4次，評(píng)估時(shí)間為每天6時(shí)、14時(shí)、18時(shí)及22時(shí)，直至患者連續(xù)三天疼痛評(píng)分＜4分，改為每日14時(shí)評(píng)估一次；分值7～10分時(shí)，從入院當(dāng)天起每日評(píng)估6次，評(píng)估時(shí)間為每4 h評(píng)估一次，直至患者連續(xù)三天疼痛評(píng)分＜4分，改為每日14時(shí)評(píng)估一次。體溫單上記錄疼痛評(píng)估結(jié)果，護(hù)理記錄單上記錄采取的護(hù)理措施。②術(shù)后疼痛評(píng)估：手術(shù)當(dāng)天患者全麻清醒后返回普通病房時(shí)即進(jìn)行術(shù)后首次評(píng)估，此后分別于患者首次飲水及首次進(jìn)食固體食物時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估；術(shù)后第一天和第二天均于每日8時(shí)和14時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。在此過程中，若患者出現(xiàn)急性疼痛，及時(shí)評(píng)估與記錄。

2.2.3 疼痛干預(yù)措施

護(hù)理干預(yù)措施：創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，協(xié)助患者采取舒適體位，給予頸肩部按摩，遵醫(yī)囑用藥并觀察用藥效果，每小時(shí)巡視患者，觀察并記錄患者的生命體征，給予患者心理護(hù)理，減輕患者緊張焦慮的情緒。采取疼痛干預(yù)措施后0.5h后再次評(píng)估患者疼痛程度并記錄。

2.3 效果評(píng)定

①隨機(jī)抽查的38例病例中，均有疼痛癥狀，所有病例均有填寫完整、準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估記錄 ②患者術(shù)后24 h、48 h、72 h平均靜息疼痛評(píng)分分別為2.8分、2.2分及1.6分，平均活動(dòng)性疼痛評(píng)分分別為3.6分、3.0分及1.9分，靜息疼痛平均持續(xù)時(shí)間為2.8 h、1.6 h及0.8 h，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

2.4 處理階段

根據(jù)每周總結(jié)、反饋的結(jié)果，我發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題并給予了相應(yīng)的措施：①在對(duì)患者進(jìn)行疼痛宣教時(shí)，缺乏相應(yīng)的文字材料，對(duì)疼痛知識(shí)僅僅用語言描述顯得單一、刻板?？剖覍⑻弁聪嚓P(guān)知識(shí)做成宣傳欄張貼于病區(qū)醒目位置，同時(shí)制作疼痛知識(shí)小手冊(cè)在患者入院時(shí)進(jìn)行發(fā)放；②疼痛護(hù)理評(píng)估單填寫較為復(fù)雜，護(hù)理人員每天要花費(fèi)大量時(shí)間進(jìn)行文字書寫。護(hù)士長收集護(hù)理管理小組成員意見，將文字描述部分進(jìn)行簡化，只需填寫相對(duì)應(yīng)的序號(hào)即可。

3 討 論

本次研究相對(duì)于傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)方法更加系統(tǒng)化，醫(yī)生、護(hù)理人員、患者、家屬共同組成參與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的人員，使疼痛管理向醫(yī)生-護(hù)士-病患模式轉(zhuǎn)變［2］。護(hù)士不僅是疼痛的評(píng)估者，更是疼痛管理的實(shí)施者，護(hù)士的觀察能力、基礎(chǔ)知識(shí)和技術(shù)水平對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果都有著直接的影響[3]。對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行疼痛知識(shí)的培訓(xùn)，采用科學(xué)的評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)的評(píng)估，基于評(píng)估結(jié)果給予患者多模式的干預(yù)措施，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果不斷地改進(jìn)疼痛護(hù)理管理流程。全面分析了甲狀腺癌患者在術(shù)后出現(xiàn)疼痛的部位、性質(zhì)，而不是僅僅對(duì)患者的手術(shù)切口疼痛進(jìn)行評(píng)估。在整個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的實(shí)踐中，我們簡化了護(hù)理記錄流程、提高了護(hù)理人員進(jìn)行健康宣教的效率，更加全面的評(píng)估了患者的疼痛情況，患者術(shù)后的疼痛得到了有效的緩解，促進(jìn)了患者的康復(fù)。在今后的工作中，我們將推廣持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理方法，切實(shí)提高患者的滿意度，加快患者的康復(fù)進(jìn)程。

[1] 王輝娥.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在臨床護(hù)理帶教中的運(yùn)用[J].護(hù)理研究,2005,19(10C):2248.

[2] 沈 曲,李 崢.休斯頓疼痛情況調(diào)查表的信度和效度研究[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(11):1049-1051.

[3] 宋莉娟,趙繼軍.國外疼痛臨床護(hù)理專家角色職能的介紹及其啟示[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24(8A):56-57.

本文編輯：劉欣悅

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.20.180.02