郭麗娜 王旭平 呂翠婷 賈新轉(zhuǎn)

女性生殖器結(jié)核（FGTB）是危害婦女健康的常見生殖器官炎癥，與輸卵管性不孕及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)，但其臨床特征不明顯，容易被誤診或忽視，目前尚無(wú)明確早期診斷FGTB的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［1］。近年來，熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)已成為一項(xiàng)快速有效的病原學(xué)檢測(cè)方法用于生殖器結(jié)核的診斷［2］。月經(jīng)血是女性一項(xiàng)特殊檢查標(biāo)本，可以反映生殖器官的生理和病理變化，且取材無(wú)痛方便，國(guó)內(nèi)還未見月經(jīng)血檢測(cè)用于FGTB診斷的報(bào)導(dǎo)，因此，對(duì)懷疑生殖器結(jié)核的不孕癥及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行月經(jīng)血結(jié)核桿菌抗酸染色、培養(yǎng)及PCR檢測(cè)，并與宮、腹腔鏡檢查結(jié)果相對(duì)照，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2009年10月—2014年3月于本科診治的不孕癥及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者共145例。輸卵管性及不明原因不孕患者 87例，平均年齡（312±34）歲，平均不孕年限（36±24）年；原發(fā)不孕62例，繼發(fā)不孕25例。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者58例，均除外染色體異常，平均年齡（283±31）歲，平均流產(chǎn)次數(shù)（37±12）次。

二、方法

1研究方法：所有患者均行常規(guī)病因?qū)W檢查，知情同意后行結(jié)核菌素PPD試驗(yàn)、月經(jīng)血結(jié)核桿菌抗酸染色、培養(yǎng)及熒光定量PCR檢測(cè)。不孕患者行宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者行宮腔鏡檢查，對(duì)術(shù)中可疑病灶、病變輸卵管、子宮內(nèi)膜送組織病理檢查。

2PPD試驗(yàn)：于前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射01 ml含1 U卡介菌純蛋白衍生物，72 h觀察結(jié)果。測(cè)量注射部位硬結(jié)的橫徑和垂直徑，平均硬結(jié)直徑＜5 mm為陰性，5～9 mm為弱陽(yáng)性，10～19 mm為陽(yáng)性，20 mm以上或有水泡、壞死、淋巴管炎者，均屬于強(qiáng)陽(yáng)性。

3月經(jīng)血結(jié)核桿菌檢測(cè)方法：患者月經(jīng)來潮第1～3天，置陰道窺器，用1 ml注射器吸取月經(jīng)血1～2 ml，進(jìn)行抗酸染色、培養(yǎng)及熒光定量 PCR檢測(cè)。熒光定量PCR檢測(cè)方法：月經(jīng)血與10 ml NH4Cl溶液混勻，靜置30 min，2500轉(zhuǎn)／分離心10 min，離心后取沉淀－20℃冷凍備用。取40μl沉淀加40μl DNA提取液，震蕩吹打混勻，100℃水浴10 min，室溫靜置 1 h，13 000轉(zhuǎn)／分離心 10 min，取上清液10μl加入反應(yīng)體系，再按熒光定量PCR試劑盒常規(guī)操作，≥50 Copy即判斷為陽(yáng)性。PCR熒光檢測(cè)試劑盒購(gòu)自中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司。

4腹腔鏡及宮腔鏡檢查：常規(guī)術(shù)前檢查無(wú)異常，于月經(jīng)干凈3～7天住院檢查。腹腔鏡下了解子宮、卵巢、輸卵管、盆腔情況。典型盆腔結(jié)核表現(xiàn)為盆腔腹膜或臟器表面粟粒樣結(jié)節(jié)、干酪樣病變、盆腔廣泛粘連鈣化、輸卵管增粗僵硬、瘺管形成，伴有腹水、包裹性積液。對(duì)可疑病灶取活檢送病理檢查，鏡下典型表現(xiàn)及病理結(jié)合確診盆腔結(jié)核。宮腔鏡下內(nèi)膜結(jié)核表現(xiàn)為內(nèi)膜增生不均，灰白色或干酪狀，血管豐富迂曲，嚴(yán)重者內(nèi)膜薄，瘢痕化，宮腔粘連，可直視下取異常組織送病理檢查，病理見典型的結(jié)核結(jié)節(jié)可診斷內(nèi)膜結(jié)核［3］。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 180統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（珋x±s）表述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。p＜005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、宮、腹腔鏡檢查結(jié)果

輸卵管性及不明原因不孕患者87例，腹腔鏡臨床及病理確診生殖器結(jié)核16例，子宮內(nèi)膜異位癥3例，盆腔粘連53例，正常盆腔15例。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者58例，宮腔鏡病理確診生殖器結(jié)核5例，慢性內(nèi)膜炎29例，正常內(nèi)膜14例。

二、PPD試驗(yàn)結(jié)果

21例生殖器結(jié)核患者中，PPD強(qiáng)陽(yáng)性18例，124例非生殖器結(jié)核患者中強(qiáng)陽(yáng)性1例。

三、月經(jīng)血結(jié)核桿菌檢測(cè)結(jié)果

所有送檢標(biāo)本結(jié)核桿菌抗酸染色和培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。21例宮、腹腔鏡病理確診生殖器結(jié)核患者中，月經(jīng)血結(jié)核桿菌熒光定量PCR檢測(cè)陽(yáng)性3例，陰性18例。124例非結(jié)核患者中，1例陽(yáng)性。此法的靈敏度為 143%（3／21），特異度為 992%（123／124），見表 1。

表1 月經(jīng)血結(jié)核桿菌熒光定量PCR檢測(cè)結(jié)果（例）

討 論

一、女性生殖器結(jié)核與不孕及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系

生殖器結(jié)核常發(fā)生于性成熟及生育期婦女，目前仍是發(fā)展中國(guó)家導(dǎo)致女性不孕的重要因素。結(jié)核桿菌感染生殖器官形成慢性炎癥病變，輸卵管最早被感染，其次為內(nèi)膜組織，但大多數(shù)患者最初感染后并無(wú)明顯臨床癥狀，常被忽略和誤診，但隨著疾病進(jìn)展，經(jīng)腹腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)不可逆的嚴(yán)重結(jié)核性輸卵管和盆腔病變，影響生殖功能。因此需要有在輸卵管性不孕和不明原因不孕患者中早期篩查結(jié)核感染的意識(shí)［4］。結(jié)核感染導(dǎo)致機(jī)體免疫反應(yīng)增強(qiáng)，子宮內(nèi)膜結(jié)核結(jié)節(jié)周圍腺體對(duì)卵巢分泌甾體激素反應(yīng)不良，分泌現(xiàn)象不足，從而影響胚胎種植和正常發(fā)育，而導(dǎo)致自然流產(chǎn)，所以在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者篩查治療結(jié)核感染也很重要［5］。

二、女性生殖器結(jié)核診斷方法

由于缺乏特異臨床表現(xiàn)以及很難獲取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌病原學(xué)檢測(cè)，在不孕婦女中診斷生殖器結(jié)核也是一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)［6］。目前沒有一種方法可以完全診斷生殖器結(jié)核，需要結(jié)合病史、多種檢查方法綜合診斷［78］?？稍诓辉邪Y及流產(chǎn)患者中開展生殖器結(jié)核高?；颊叱醪胶Y查、病原學(xué)檢查、手術(shù)病理學(xué)診斷階梯式檢查診斷流程。

首先對(duì)病史、基礎(chǔ)體溫（BBT）、B超、子宮輸卵管造影（HSG）結(jié)果提示FGTB高?；颊哌M(jìn)行病原學(xué)檢查。改良羅氏培養(yǎng)法、涂片抗酸染色鏡檢法等傳統(tǒng)病原學(xué)診斷方法缺點(diǎn)是要求技術(shù)條件高，檢測(cè)周期較長(zhǎng)，臨床已較少使用。

γ干擾素釋放試驗(yàn)診斷結(jié)核桿菌感染靈敏度高，優(yōu)點(diǎn)是可以避免卡介苗接種對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的干擾，缺點(diǎn)是受體免疫狀態(tài)的影響較大，技術(shù)要求高，費(fèi)用高，不適合在基層醫(yī)院推廣［9］。噬菌體生物擴(kuò)增法檢測(cè)白帶中的結(jié)核桿菌，也具有較高的敏感性和特異性［10］，但不適用于血性標(biāo)本。PPD試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單，強(qiáng)陽(yáng)性提示機(jī)體處于超敏狀態(tài)，可能存在活動(dòng)性感染［11］。本研究21例 FGTB患者，PPD強(qiáng)陽(yáng)性18例，124例非生殖器結(jié)核強(qiáng)陽(yáng)性僅1例，有較高陽(yáng)性率。

近年來分子生物學(xué)檢測(cè)方法逐漸用于臨床，PCR技術(shù)通過擴(kuò)增結(jié)核桿菌DNA，已被證實(shí)可用于生殖器結(jié)核的快速診斷［12］，特別是熒光定量PCR技術(shù)是用熒光標(biāo)記探針實(shí)現(xiàn)定量功能，結(jié)核分枝桿菌DNA的陽(yáng)性率為6l%，特異度可達(dá)100%［13］。多項(xiàng)研究認(rèn)為雖然較傳統(tǒng)檢測(cè)手段費(fèi)用高，但熒光定量PCR技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是縮短診斷時(shí)間，提高了診斷效率，且還可用于子宮內(nèi)膜、淋巴組織、體液、尿液、月經(jīng)血、精液等多種標(biāo)本的檢測(cè)［14］，缺點(diǎn)是可能存在一定假陽(yáng)性率。

對(duì)疑難病例可進(jìn)行宮、腹腔鏡手術(shù)檢查，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中可以直視下發(fā)現(xiàn)病變，鏡下形態(tài)學(xué)觀察診斷陽(yáng)性率可達(dá)95%，結(jié)合定位活檢可以獲得明確組織學(xué)證據(jù)，缺點(diǎn)是手術(shù)費(fèi)用較高，且為有創(chuàng)檢查，不適合作為首選。組織病理學(xué)檢查是診斷FGTB可靠的方法，但陽(yáng)性率低，需結(jié)合宮腹腔鏡形態(tài)學(xué)診斷。

總之，臨床FGTB診斷方法有多種，因熒光定量PCR技術(shù)較為成熟，臨床應(yīng)用比較廣泛，適用多種標(biāo)本，可以快速提供檢測(cè)結(jié)果，因此本文選擇熒光定量PCR為研究方法，對(duì)女性月經(jīng)血這個(gè)特殊標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，為不孕及流產(chǎn)患者提供了一種早期、簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)的診斷手段。

三、月經(jīng)血檢測(cè)用于生殖器結(jié)核診斷的臨床意義

月經(jīng)血是子宮內(nèi)膜周期性脫落和子宮內(nèi)膜層血管的出血，可反映子宮內(nèi)膜和輸卵管生理和病理變化。利用月經(jīng)血這個(gè)特殊標(biāo)本，可進(jìn)行生化指標(biāo)和病原體檢測(cè)，用于疾病病因?qū)W檢查和診斷，并且取材方便無(wú)痛。較早Oosthuizen等［15］報(bào)道109例不孕癥患者，取月經(jīng)血、子宮內(nèi)膜組織、腹水行培養(yǎng)、抗酸染色及組織學(xué)檢查，結(jié)核桿菌培養(yǎng)共26份陽(yáng)性標(biāo)本，月經(jīng)血占6916%，子宮內(nèi)膜占17%，腹水占26%，認(rèn)為經(jīng)月經(jīng)血結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高且無(wú)創(chuàng)。本研究中，月經(jīng)血培養(yǎng)結(jié)核桿菌培養(yǎng)均陰性，可能與篩查人群及培養(yǎng)方法和培養(yǎng)條件不同有關(guān)。Narotam Sharma對(duì)子宮內(nèi)膜活檢組織、內(nèi)膜診刮組織、月經(jīng)血、精液、胎盤、尿液多種標(biāo)本進(jìn)行PCR檢測(cè)、培養(yǎng)及涂片，認(rèn)為 PCR陽(yáng)性率（307%）優(yōu)于培養(yǎng)（81%）及涂片（19%）方法，在8份月經(jīng)血標(biāo)本中PCR陽(yáng)性率 125%，而培養(yǎng)及涂片均無(wú)陽(yáng)性［16］。本研究中月經(jīng)血PCR檢測(cè)的靈敏度143%，特異度992%，雖較傳統(tǒng)診斷方法高，但還不足以用于生殖器結(jié)核的診斷，分析原因可能有月經(jīng)血是血性標(biāo)本，血紅蛋白是Taq酶的抑制物，雖然在標(biāo)本處理中有去除血紅蛋白的步驟，但還是會(huì)造成陽(yáng)性漏檢，影響結(jié)果［17］；其次可能月經(jīng)血中結(jié)核桿菌含量很低，或取材量少不能代表感染的范圍，多次多量取標(biāo)本用于檢測(cè)或許會(huì)改善檢測(cè)結(jié)果；另外病例數(shù)較少，可擴(kuò)大標(biāo)本量進(jìn)一步研究，來判斷月經(jīng)血診斷的價(jià)值。

綜上所述，在輸卵管和不明原因不孕及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中早期篩查結(jié)核感染具有很重要臨床意義，月經(jīng)血結(jié)核桿菌PCR檢測(cè)雖較傳統(tǒng)檢測(cè)方法靈敏度高，但能否用于生殖器結(jié)核的診斷還需進(jìn)一步研究，應(yīng)多部位取材、多種檢測(cè)方法相結(jié)合來提高診斷效率，還需結(jié)合臨床癥狀體征及其它輔助檢查來綜合診斷治療女性生殖器結(jié)核。

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