高永霞，宋燕波*，黃慧敏，陸 真，許賢榮

（江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

CRRT枸櫞酸抗凝治療記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

高永霞，宋燕波*，黃慧敏，陸 真，許賢榮

（江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

目的 設(shè)計(jì)適合臨床科室開展的CRRT枸櫞酸抗凝治療記錄單，評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用效果。方法 根據(jù)我院開展CRRT采用枸櫞酸抗凝技術(shù)要求和護(hù)理重點(diǎn)，設(shè)計(jì)CRRT枸櫞酸抗凝治療記錄單，按照血液透析質(zhì)量控制管理規(guī)范的要求，在原有CRRT治療記錄單的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)突出CRRT枸櫞酸抗凝的治療記錄單，對(duì)CRRT枸櫞酸抗凝治療記錄單在臨床上應(yīng)用進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。結(jié)果 經(jīng)過臨床應(yīng)用，節(jié)約醫(yī)護(hù)人員了解CRRT治療情況的時(shí)間，提高責(zé)任護(hù)士滿意度，臨床醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度顯著提高。結(jié)論 新設(shè)計(jì)CRRT枸櫞酸抗凝治療記錄單能夠更為完整、準(zhǔn)確、連續(xù)動(dòng)態(tài)的記錄患者CRRT采用枸櫞酸抗凝治療的全過程；有助于醫(yī)護(hù)人員清晰動(dòng)態(tài)的了解CRRT治療及枸櫞酸抗凝的情況，準(zhǔn)確迅速的調(diào)節(jié)各治參數(shù)，提高醫(yī)護(hù)人員的滿意度。

CRRT；枸櫞酸抗凝；護(hù)理記錄單

抗凝是保障血液凈化治療能夠順利進(jìn)行的基本條件之一，2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南[1]推薦枸櫞酸抗凝為無枸櫞酸抗凝禁忌的AKI患者進(jìn)行CRRT時(shí)的抗凝首選，廣泛應(yīng)用于活動(dòng)性出血、近期重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、凝血功能障礙、消化道出血等高危出血患者中?，F(xiàn)有的血液凈化記錄單[2]不能針對(duì)性的反應(yīng)枸櫞酸抗凝的治療及護(hù)理監(jiān)測(cè)重點(diǎn)，針對(duì)這一問題我科將血液透析質(zhì)量控制管理規(guī)范和枸櫞酸抗凝患者監(jiān)測(cè)要點(diǎn)相結(jié)合，設(shè)計(jì)出CRRT枸櫞酸抗凝治療記錄單并應(yīng)用于臨床，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 表格設(shè)計(jì)

該記錄單在原有CRRT治療護(hù)理記錄單的基礎(chǔ)上，針對(duì)重癥患者行CRRT枸櫞酸抗凝治療護(hù)理的監(jiān)測(cè)重點(diǎn)設(shè)計(jì)而成的，為A4紙張單面，內(nèi)容包括眉欄、透析處方、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、透后總結(jié)、病情處理記錄五個(gè)部分，內(nèi)容齊全，記錄簡(jiǎn)單。

2 記錄方法

2.1 眉欄部分

包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、實(shí)施CRRT治療的日期及時(shí)間，實(shí)施CRRT治療的次數(shù)。

2.2 透析處方

主要包括機(jī)器型號(hào)、濾器型號(hào)、血管通路、透析的模式、超濾速度、置換液速度、置換液前后比、置換液鉀濃度、枸櫞酸濃度、5%氯化鈣速度、5%碳酸氫鈉速度，由主治醫(yī)師全面評(píng)估后擬定醫(yī)囑并簽名、責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施操作，設(shè)置各種透析參數(shù)，由另一名護(hù)士查對(duì)無誤后雙簽名。

2.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

包括監(jiān)測(cè)時(shí)間，每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血流量、超濾速度、累積超濾量、前置換液速度、后置換液速度、跨膜壓，記錄定時(shí)血液檢查報(bào)告中的濾器后Ca2+、血清Ca2+、血?dú)釶H、HCO3 mmol/L，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)節(jié)后的枸櫞酸濃度、枸櫞酸速度、5%氯化鈣泵入速度。

2.4 透后總結(jié)

與科室的班次同步，設(shè)置APN三個(gè)班時(shí)間段的總結(jié)，內(nèi)容包括本班實(shí)際透析時(shí)間、實(shí)際超濾量、本班的液體總?cè)肓康取?/p>

2.5 病情處理

詳細(xì)記錄時(shí)間點(diǎn)內(nèi)出現(xiàn)的病情變化、醫(yī)囑用藥、執(zhí)行情況、處理后的效果觀察并簽名。

3 討 論

3.1 內(nèi)容全面、簡(jiǎn)明扼要

記錄單內(nèi)容設(shè)置包括眉欄、透析處方、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、透后總結(jié)、病情處理記錄五個(gè)部分，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療護(hù)理的重點(diǎn)觀察內(nèi)容；醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)容集中在一張A4紙張上，把透析過程中的特殊的病情變化及治療用藥處理記錄下來，記錄單采用的是表格樣式，可以動(dòng)態(tài)連續(xù)的記錄每小時(shí)的客觀監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，患者的血透記錄簡(jiǎn)明扼要，一目了然。

3.2 觀察項(xiàng)目更據(jù)針對(duì)性

與現(xiàn)有的CRRT治療護(hù)理記錄單比較，設(shè)置的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目主要是針對(duì)CRRT枸櫞酸抗凝治的監(jiān)測(cè)要點(diǎn)，能夠及時(shí)的反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查的時(shí)間、檢查結(jié)果（濾器后鈣離子濃度、血清鈣離子濃度）、根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)泵入的枸櫞酸速度及濃度、體外補(bǔ)充鈣劑的量，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)治療方案，能針對(duì)性的反應(yīng)枸櫞酸抗凝的治療及護(hù)理監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。

3.3 操作程序更加規(guī)范化

記錄單包括其中的透析處方和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目部分，透析處方由主治醫(yī)生經(jīng)過綜合評(píng)估后設(shè)置并簽名，責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑擬定各種透析治療參數(shù)，由另一名護(hù)士查對(duì)無誤后雙簽名；在治療的過程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，根據(jù)治療參數(shù)的監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果及患者的病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，能夠切實(shí)的做到有觀察、有變化、有記錄，有效提高了患者治療的安全性，使得操作程序更加規(guī)范，有效明確了不規(guī)范操作的責(zé)任。

3.4 提高醫(yī)護(hù)人員滿意度

記錄單內(nèi)容設(shè)置全面，能夠全面記錄透析前、透析中、透析后、動(dòng)態(tài)的病情變化及處理部分的詳細(xì)資料，為臨床醫(yī)護(hù)各班次的交接，了解患者的治療信息提供臨床資料，有效節(jié)約了醫(yī)護(hù)人員交接班的時(shí)間，避免交接過程中特殊病情變化及治療信息的遺漏，也方便了臨床資料的整理和收集，大大提高工作效率，提高臨床醫(yī)護(hù)人員的滿意度。

[1] Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO C1inical Practice Guideline for Acute Kidney Injury[J].Kidney Int,2012,[SuppL 2]:1-138

[2] 李 密,黃秋鵬,潘 紅,等.血液凈化記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,10(1):18.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2095-8803.2017.07.194.02

宋燕波，主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)，E-mail：syb1664@sina.com