吳春英

（廣西民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

快速康復(fù)外科在胃腸道手術(shù)應(yīng)用中的護(hù)理進(jìn)展分析

吳春英

（廣西民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

快速康復(fù)外科又被稱為術(shù)后促進(jìn)康復(fù)計(jì)劃，最早由丹麥腹部外科醫(yī)生Kehlet提出的[1]，分別在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后采用各種已被證實(shí)的有效方法來減少患者手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，以此促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)?？焖倏祻?fù)外科是一系列有效措施的組合，包括術(shù)前心理護(hù)理與手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)中麻醉、改良外科技術(shù)的應(yīng)用以及術(shù)后止痛、并發(fā)癥護(hù)理等[2]，綜合性與有效性均較高，是一個(gè)包含多學(xué)科協(xié)作與患者、家屬參與的過程，雖具有一定的復(fù)雜性，但只要建立完善、系統(tǒng)的快速康復(fù)外科方案，便能在臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)揮巨大作用。

快速康復(fù)外科；胃腸道手術(shù)；術(shù)后恢復(fù)；護(hù)理進(jìn)展

快速康復(fù)外科通過在圍手術(shù)期應(yīng)用優(yōu)化措施，來減少手術(shù)帶來的一系列問題，在歐美等發(fā)達(dá)國家備受推崇。雖然我國引入快速康復(fù)外科計(jì)劃較晚，目前已在各大醫(yī)院逐步開展，且由于有了歐美國家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，目前該康復(fù)計(jì)劃在我國發(fā)展速度較快，在我國各大醫(yī)院已越來越體會(huì)到快速康復(fù)外科計(jì)劃帶來的巨大效益。本文以胃腸道手術(shù)為例，分析快速康復(fù)外科在胃腸道手術(shù)應(yīng)用中的護(hù)理進(jìn)展。現(xiàn)綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

良好的心理狀態(tài)和健康的心理素質(zhì)可使胃腸道手術(shù)順利進(jìn)行，且能提高手術(shù)安全性。但胃腸道患者因?yàn)閷?duì)疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、手術(shù)效果等的擔(dān)憂，多會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等不良情緒。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，術(shù)前產(chǎn)生焦慮心理的患者高達(dá)80%，而68%的患者會(huì)因焦慮過度出現(xiàn)抑郁癥狀[3]。此類患者負(fù)面情緒較多，不能很好配合醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)順利開展極其不利，也不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，用溫和的語氣積極與患者溝通，獲得患者信任，消除患者對(duì)醫(yī)院的陌生與恐懼感，并從溝通中了解患者心理障礙，針對(duì)性的為其緩解不良情緒；為了消除患者對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥等問題的擔(dān)憂，醫(yī)護(hù)人員可采取分享成功案例等方式，用肯定的語氣告知患者胃腸道手術(shù)的安全性及可靠性，消除患者疑慮，為其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；此外，可建議患者采用聊天、看電視、聽音樂等方式分散注意力[4]，減少對(duì)疾病及手術(shù)的過分關(guān)注，以此緩解患者不良情緒。

1.2 健康知識(shí)宣教

對(duì)胃腸道相關(guān)知識(shí)的了解程度越高，患者術(shù)中配合度以及術(shù)后自我護(hù)理能力也越高[5]。但目前，臨床中胃腸道患者普遍對(duì)胃腸道相關(guān)知識(shí)知之甚微，甚至部分患者存在錯(cuò)誤認(rèn)知，從而給自己帶來嚴(yán)重的心理壓力。因此，為了給術(shù)中、術(shù)后治療工作奠定良好的基礎(chǔ)，需在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教，提高患者認(rèn)知，并相應(yīng)的糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知。為了加大健康知識(shí)宣教范圍與力度，可采用張貼宣傳廣告、發(fā)放小冊(cè)子、播放視頻等方式對(duì)胃腸道疾病發(fā)病原因、危害、治療方法等知識(shí)進(jìn)行宣教；此外，還可通過開展講座、設(shè)立咨詢點(diǎn)等面對(duì)面方式為患者深入分析胃腸道手術(shù)的目的及方法。特別是對(duì)部分術(shù)前心理壓力較大，不良情緒較多的患者，醫(yī)護(hù)人員需深入病房，一對(duì)一的為患者詳細(xì)講解胃腸道相關(guān)知識(shí)，將快速康復(fù)外科中圍手術(shù)期術(shù)前無需長(zhǎng)時(shí)間禁食、無需機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、甚至無需腹腔引流管等特有的處理方法，向患者及其家屬詳細(xì)說明[6]，答疑解慮，減少患者不必要的心理負(fù)擔(dān)，并使患者明白手術(shù)治療的必要性，讓其以平和的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，從而提高患者依從性。

1.3 腸道準(zhǔn)備

過去較長(zhǎng)一段時(shí)間里，臨床采用傳統(tǒng)方法對(duì)胃腸道患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。患者需在術(shù)前3天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，時(shí)間長(zhǎng)、過程繁瑣，較早的積極手術(shù)準(zhǔn)備狀態(tài)還會(huì)給患者帶來隱形壓力；且術(shù)前1天全腸道灌洗法，會(huì)給患者增加額外痛苦。在過去，機(jī)械性灌腸被認(rèn)為是預(yù)防術(shù)后感染及吻合口瘺等并發(fā)癥的有效方法，因此胃腸道疾病患者均需進(jìn)行此操作，給患者留下的心理陰影較大，尤其是老年患者，身體素質(zhì)較差，大多對(duì)此不耐受。而近年來，隨著醫(yī)療水平的提高及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備不僅不能減少感染或吻合口漏的發(fā)生率，還可能引起患者水電解質(zhì)紊亂以及腸管水腫等不良反應(yīng)的發(fā)生[7]因此快速康復(fù)外科不主張術(shù)前行機(jī)械性灌腸準(zhǔn)備，而采用口服腸道緩瀉劑替代機(jī)械灌腸、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑替代傳統(tǒng)飲食進(jìn)行腸道準(zhǔn)備[8]，不僅順應(yīng)自然規(guī)律、無創(chuàng)傷，且腸道清潔效果較好，可減少腸道積氣，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由于術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁食會(huì)使患者產(chǎn)生口渴、饑餓、煩躁、血容量減少、低血糖反應(yīng)等，從而導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降。因此，術(shù)前2～3小時(shí)內(nèi)口服少量糖水可降低長(zhǎng)期禁食帶來的不良反應(yīng)，有利于患者承受手術(shù)帶來的各種應(yīng)激，加速康復(fù)。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 手術(shù)室溫度護(hù)理

快速康復(fù)外科計(jì)劃在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用，要求術(shù)中保持患者正常體溫。因?yàn)槭中g(shù)室溫度大多偏低，加之術(shù)中麻醉藥物的使用、體表的暴露等使得患者體溫散失較快，且術(shù)中低溫液體對(duì)腹腔或術(shù)野的沖洗、低溫液或血漿等額輸注也會(huì)使患者體溫降低。以上多種原因?qū)е禄颊咝g(shù)后體溫恢復(fù)較慢，長(zhǎng)時(shí)間的體溫復(fù)位可能對(duì)凝血機(jī)制及包細(xì)胞功能造成影響，還可能加大患者心血管負(fù)擔(dān)、增加機(jī)體分解代謝及術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，保持手術(shù)室溫度適宜，將溫度控制在24～26℃，加熱靜脈輸注液體、血漿以及腹腔沖洗液等[9]，有利于患者術(shù)后體溫快速恢復(fù)至正常范圍；特殊情況下也可采用保溫毯或加熱器對(duì)患者體表進(jìn)行覆蓋，減少體溫散失，特別是四肢，安靜狀態(tài)下更易寒冷，術(shù)中需根據(jù)患者具體情況，進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理。適宜的手術(shù)室溫度，不僅能提高手術(shù)安全性，且能為患者一個(gè)溫馨的手術(shù)環(huán)境，有利于緩解凝固、壓力氣氛。

2.2 術(shù)中護(hù)士的配合

為了使胃腸道手術(shù)順利完成，在快速康復(fù)外科的要求下，需由專業(yè)水平較高的護(hù)士配合醫(yī)師操作。護(hù)士在手術(shù)開始前能根據(jù)手術(shù)需要將所需物品準(zhǔn)備齊全品，能掌握熟練的手術(shù)操作步驟，并能熟練使用手術(shù)室常用器械。盡量考慮術(shù)中可能出現(xiàn)的意外狀況，避免因物品準(zhǔn)備不齊而延誤治療時(shí)間[10]。

2.3 術(shù)中靜脈通道護(hù)理

根據(jù)快速康復(fù)外科原則，術(shù)中靜脈通道的建立需盡可能選擇上肢，既方便觀察，利于穩(wěn)固，又不會(huì)對(duì)患者術(shù)后下地活動(dòng)造成影響。但對(duì)于部分特殊患者來說，可在下肢建立靜脈通道或開放2條靜脈通道，以滿足術(shù)中輸液、輸血所需。對(duì)于麻醉藥物以及血液制品的輸注，應(yīng)盡量選擇外周靜脈，這樣可避免中心靜脈給藥對(duì)患者心臟造成的不良反應(yīng)[11]。

2.4 術(shù)中液體護(hù)理

液體護(hù)理除上述溫度護(hù)理中需將液體加熱處理外，還需對(duì)輸液量進(jìn)行控制。傳統(tǒng)胃腸道手術(shù)需大量補(bǔ)液與補(bǔ)充血容量，以維持患者重要組織器官的血流灌注，但快速康復(fù)外科理念中無需大量補(bǔ)液，因?yàn)檠a(bǔ)液過多可能造成患者胃腸道功能減退及術(shù)后恢復(fù)較慢。有研究表明，限制性補(bǔ)液患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于大量補(bǔ)液患者[12]。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 疼痛護(hù)理

胃腸道手術(shù)患者受疾病和手術(shù)疼痛雙重影響，術(shù)后疼痛感較強(qiáng)，為了減輕患者術(shù)后疼痛感，快速康復(fù)外科主張?jiān)谛g(shù)中采用全身麻醉與硬膜外麻醉，并在術(shù)后結(jié)合鎮(zhèn)痛治療?？刹捎贸掷m(xù)硬膜外止痛、患者自控止痛以及使用非阿片類止痛藥等止痛，及時(shí)充分的鎮(zhèn)痛可減少患者及其家屬不必要的擔(dān)憂，有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)，可幫助患者術(shù)后快速恢復(fù)。此外，還可通過聊天、看電視、聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力的方式及尋找舒適體位等符合生理特點(diǎn)的方式來減輕疼痛，同時(shí)保證充分的睡眠也有利于緩解疼痛。

3.2 引流管護(hù)理

采用快速康復(fù)外科的擇期腸道手術(shù)已經(jīng)證實(shí)不常規(guī)留置胃管是安全的，長(zhǎng)時(shí)間留置反而會(huì)增加患者的不舒適感、惡心嘔吐和咽喉炎、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。只要患者腸鳴音正常，則腸內(nèi)容物就能排出。術(shù)后6～8小時(shí)醫(yī)生聽診腹部腸鳴音無異常，即可拔除胃管。導(dǎo)尿管的留置會(huì)加重患者的不舒適感，影響其術(shù)后的早期活動(dòng)，增加泌尿系感染的機(jī)會(huì)。因此快速康復(fù)護(hù)理要求合理使用胃管、引流管以及導(dǎo)尿管，做到術(shù)前不留置胃管，術(shù)后盡早拔除引流管[13]。

3.3 早期活動(dòng)

國內(nèi)多項(xiàng)研究均表明，術(shù)后病人在清醒、無活動(dòng)禁忌的情況下早期進(jìn)行床上及下床活動(dòng)可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)[14]。腹腔鏡胃腸道術(shù)后患者麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后，即鼓勵(lì)患者進(jìn)行雙下肢活動(dòng)及床上翻身。在不影響病情的前提下，可鼓勵(lì)患者在術(shù)后6 h便開始進(jìn)行下床活動(dòng)，術(shù)后1天開始練習(xí)站、坐、臥等常規(guī)動(dòng)作，術(shù)后2天逐漸增加動(dòng)作難度，練習(xí)上下床、進(jìn)食等，循序漸進(jìn)。利用體位的變化反射性促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快腸道內(nèi)容物的排出，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后早期康復(fù)功能鍛煉能促進(jìn)身體各系統(tǒng)代謝的增強(qiáng)，降低交感神經(jīng)的興奮性，提高副交感神經(jīng)的張力，加快胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，能減輕腹脹，預(yù)防腸粘連，促進(jìn)傷口愈合和肛門排氣[15]從而促進(jìn)患者恢復(fù)，減少住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。

3.4 早期進(jìn)食

胃腸道患者早期進(jìn)食可促進(jìn)胃和小腸的蠕動(dòng)，一般在術(shù)后6 h開始進(jìn)水和腸內(nèi)營養(yǎng)劑，有利于維護(hù)腸黏膜功能，減少腸粘連，降低吻合口瘺的的發(fā)生率。但術(shù)后受腸麻痹影響，早期進(jìn)食患者較少，研究證明，胃腸術(shù)后早期咀嚼口香糖可以促進(jìn)患者術(shù)后早期排氣、排便，縮短首次聞及腸鳴音時(shí)間[16]。因此可通過術(shù)后早期咀嚼口香糖利用假飼（sham feeding）的原理[17]，通過神經(jīng)體液反射，促進(jìn)消化液的分泌，使胃腸道蠕動(dòng)增加，從而促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。使患者術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食，可有助于維持患者的生理平衡，改善患者的體質(zhì)，為患者術(shù)后早期活動(dòng)奠定了有利基礎(chǔ)，同時(shí)降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 小 結(jié)

從上述內(nèi)容可以看出，快速康復(fù)外科是一個(gè)符合現(xiàn)代科學(xué)理念的學(xué)科，臨床應(yīng)用效果較好?？焖倏祻?fù)外科遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，所采用的均是經(jīng)臨床驗(yàn)證安全有效的方法，其在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用，可緩解患者不良情緒，為患者建立良好的術(shù)前心理狀態(tài)，且能為患者提供良好的手術(shù)環(huán)境，使手術(shù)順利開展，術(shù)后進(jìn)行疼痛、活動(dòng)、進(jìn)食等多種護(hù)理，有利于幫助患者快速恢復(fù)?？梢?，快速康復(fù)外科的護(hù)理方法與傳統(tǒng)護(hù)理相比，更加符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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本文編輯：王 琦

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