黃小琴，嚴(yán) 丹

（宜賓市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，四川 宜賓 644000）

2例肝素鈉注射液在使用中的PICC不完全堵管的應(yīng)用觀察

黃小琴，嚴(yán) 丹

（宜賓市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，四川 宜賓 644000）

目的 肝素鈉注射液在使用中的PICC不完全堵管的應(yīng)用觀察。方法 肝素鈉注射液溶栓。結(jié)果 2例PICC不完全堵管患者的導(dǎo)管成功抽取到回血，無溶栓并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 肝素鈉注射液溶栓方法過程簡單，溶栓效果佳，老年患者易于接受。

肝素鈉注射液；PICC；不完全堵管；應(yīng)用觀察

隨著靜脈輸液工具的不斷更新，PICC已廣泛應(yīng)用于臨床工作中，尤其在腫瘤患者、長期輸液患者、危重患者中。越來越多的老年患者也開始接受并使用PICC，在使用PICC的過程中會(huì)遇到許多并發(fā)癥，導(dǎo)管堵塞是PICC最常見并發(fā)癥之一，是造成非正常拔管率增高的主要原因之一[1]。隨著導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間延長，堵塞風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[2]。導(dǎo)管堵塞是指留置血管內(nèi)的導(dǎo)管部分或者完全堵塞，導(dǎo)致液體或藥物的輸注受阻或受限[3]。導(dǎo)管堵塞的因素諸多，解決導(dǎo)管堵塞已成為了臨床一項(xiàng)重要的護(hù)理工作。

1 一般資料

艾X，93歲，腦梗塞、高血壓性心臟病、慢性阻塞性肺疾病，留置導(dǎo)管時(shí)間96天，輸液時(shí)不能抽取回血，變換體位仍不能抽出回血，能夠推注生理鹽水但有一定阻力。韓X，89歲，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、重度低蛋白血癥，留置導(dǎo)管時(shí)間53天，輸液時(shí)抽出間斷回血，變換體位無改變，能夠推注生理鹽水但有一定阻力。2例患者均采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向側(cè)瓣膜式PICC（4Fr）導(dǎo)管，穿刺部位為右側(cè)貴要靜脈。根據(jù)導(dǎo)管堵塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：部分堵塞是能輸入液體但不能抽出回血，完全堵塞是既不能輸入液體也不能抽出回血[4]。因此判定以上兩列患者導(dǎo)管情況為不完全堵管。

2 堵管原因分析

2.1 患者自身原因

患者活動(dòng)減少或長期臥床，導(dǎo)管側(cè)肢體下垂或被壓迫至血流緩慢；患者活動(dòng)不當(dāng)，PICC輸液時(shí)進(jìn)食或如廁體位改變致液體高度不夠或?qū)Ч艽蛘?，劇烈咳嗽致胸腔壓力增加，靜脈血回流形成血凝塊；老年患者因年齡大、血流動(dòng)力學(xué)改變、血液粘稠度高，病情危重、大部時(shí)間臥床、自主活動(dòng)少使血液流動(dòng)緩慢致血液瘀滯，易造成導(dǎo)管堵塞。

2.2 護(hù)理操作因素

反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)膜，形成纖維蛋白鞘；輸液過程中為及時(shí)更換液體，輸液結(jié)束后或輸液間歇期未按正確的方法進(jìn)行正壓封官導(dǎo)致血液回流；經(jīng)靜脈導(dǎo)管采集血標(biāo)本未進(jìn)行導(dǎo)管沖洗，輸注血液制品、胃腸外營養(yǎng)、中成藥物，未定時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管沖洗，導(dǎo)致分子顆粒沉淀堵塞導(dǎo)管。

2.3 藥物因素

多種藥物聯(lián)合輸注或長期輸入血液制品、營養(yǎng)藥物、中成藥物等，因分子顆粒大，容易形成不可見的藥物結(jié)晶或沉淀附著于導(dǎo)管內(nèi)壁引起導(dǎo)管堵塞。

2.4 疾病因素

腫瘤患者血小板增多，腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)血小板聚集功能增加使患者血液高凝狀態(tài)。老年患者可因肺心病致慢性肺功能損害使機(jī)體長期處于低氧狀態(tài)，紅細(xì)胞繼發(fā)性增多、順應(yīng)性下降，血液粘稠度增加，增加血栓形成的機(jī)會(huì)[5]，易引起血栓性導(dǎo)管堵管。

3 溶 栓

3.1 溶栓前檢查導(dǎo)管是否打折，患者體位是否恰當(dāng)，拍片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確，排除機(jī)械性堵塞，檢測(cè)患者出凝血機(jī)制，防止溶栓過程中引起的出血。

3.2 與醫(yī)師及患者家屬溝通溶栓的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，分析利弊，商定用藥，征得同意。

3.3 將患者手臂平放在身體一側(cè)，低于心臟水平。碘伏消毒肝素帽兩遍，10 mL空注射器盡力回抽，使PICC導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，拔出空注射器，再連接吸有1 mL肝素原液的10 mL注射器，利用負(fù)壓將肝素液自動(dòng)吸進(jìn)導(dǎo)管保留24小時(shí)。另建立靜脈通道為患者輸液治療。

3.4 肝素液在導(dǎo)管內(nèi)保留24小時(shí)后連接注射器回抽，見回血后抽5 mL血液棄掉，再用抽有20 mL 0.9%生理鹽水沖管后連接輸液管輸液治療。

4 結(jié) 果

2例PICC不完全堵管患者的導(dǎo)管通過肝素鈉注射液在導(dǎo)管內(nèi)保留24小時(shí)溶栓后成功抽取到回血，輸液通暢，無溶栓并發(fā)癥發(fā)生。

5 討 論

肝素鈉系自豬的腸粘膜或牛肺中提取精制的一種硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽。具有帶強(qiáng)負(fù)電荷的理化特性，能干擾血凝過程的許多環(huán)節(jié)，在體內(nèi)外都有抗凝血作用[6]。主要通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，而增強(qiáng)后者對(duì)活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原變?yōu)槟福灰种颇?，從而妨礙纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。老年患者缺乏耐心，而這種溶栓方法過程簡單，既減少護(hù)士工作量，也不會(huì)延遲患者時(shí)間，溶栓效果佳，患者易于接受。

[1] 陳本會(huì),王 林,薛 萍.護(hù)理實(shí)踐與研究.PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護(hù)理,2011,8(20):120-122.

[2] 吳 娟,許慧芬,單 君.護(hù)士進(jìn)修雜志.ICU患者輸注靜脈營養(yǎng)液時(shí)PICC導(dǎo)管堵塞的影響因素分析,2011,10(26):1748.

[3] 李俊英,羅艷麗,余春華.導(dǎo)管堵塞.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)的臨床應(yīng)用,2013,4(1):105.

[4] 徐義鳳.PICC導(dǎo)管堵塞的相關(guān)因素分析及防治措施.護(hù)理實(shí)踐與研究.2009,6(18):57-59.

[5] 楊麗芳,孫 艷.1例老年患者頸內(nèi)靜脈置管致深靜脈血栓形成的護(hù)理.中國老年保健醫(yī)學(xué),2012,10(6):103.

[6] 陳玉葉,陳鳳萍,鄭秀敏,劉曉艷.一體式PICC疏通方式探討.護(hù)理學(xué)雜志.2009,8(24):54-55.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2095-8803.2017.07.175.02

本文在陶連德、王靜主任護(hù)師及牟英副主任護(hù)師指導(dǎo)下完成，特此感謝。