趙 芳，李春蘭，吳麗君，龐秋霞，莫金花，李小娟

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西 南寧 530021）

·外科護(hù)理·

肝切除術(shù)后并發(fā)膽漏的護(hù)理

趙 芳，李春蘭，吳麗君，龐秋霞，莫金花，李小娟

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西 南寧 530021）

目的 探討肝切除術(shù)后并發(fā)膽漏的處理及對(duì)策。方法 分析103例肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況。結(jié)果 術(shù)后發(fā)生9例膽漏經(jīng)過(guò)積極的處理和治療，所有患者均自行愈合，無(wú)1例再次手術(shù)。結(jié)論 肝切除術(shù)后密切觀察病情，加強(qiáng)引流管護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理膽漏，可以減少患者術(shù)后病死率，提高術(shù)后生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)。

肝切除術(shù)；膽漏；護(hù)理

肝切除是目前治療肝臟良惡性腫瘤及肝膽管結(jié)石主要手段，而膽漏是肝切除術(shù)后主要并發(fā)癥之一[1]。術(shù)后患者如果有持續(xù)的膽漏未能及時(shí)處理，則會(huì)繼發(fā)細(xì)菌性腹膜炎、膈下感染及肝功能衰竭等，甚至導(dǎo)致感染性休克。因此，術(shù)后密切觀察病情，尤其是引流管的觀察，并采取有效的治療護(hù)理措施，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極處理膽漏的關(guān)鍵。

1 資料與方法

選2014年1月～2015年12月行肝切除術(shù)患者103例，其中男80例，女23例，年齡30～74歲，中位年齡50歲。術(shù)前肝功能child A級(jí)98例，B級(jí)5例，85例診斷為原發(fā)性肝癌，肝內(nèi)膽管結(jié)石13例，肝良性腫瘤5例.

2 結(jié) 果

術(shù)后發(fā)生肝斷面膽漏9例，經(jīng)過(guò)充分的引流，積極補(bǔ)充能量，蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)及保肝治療后，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，于手術(shù)后8～12天拔除腹腔了引流管，無(wú)1例再次手術(shù)。

3 護(hù) 理

3.1 密觀察病情變化

大多數(shù)膽漏發(fā)生在手術(shù)后早期，只有少數(shù)發(fā)生在手術(shù)后幾周。術(shù)后早期除了觀察生命體征的情況，還要注意有無(wú)膽漏的臨床表現(xiàn)，包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、嗜睡，腹脹、腹痛等。一旦發(fā)現(xiàn)板狀腹、無(wú)壓痛、反跳痛等膽汁性腹膜炎體征，立即報(bào)告醫(yī)生處理。

3.2 做好引流管護(hù)理

腹腔引流管引出膽汁是診斷膽漏的依據(jù)。一般術(shù)后早期腹腔引流液含血液，不易分辨，4～5天后滲血停止，膽汁成分逐漸明顯，引流液逐漸轉(zhuǎn)成金黃色膽汁樣[2]。治療的關(guān)鍵是將漏出的膽汁充分引流到體外，防止膽汁在腹腔內(nèi)積聚，而引起繼發(fā)感染[3]。本組9例患者術(shù)后第3～5天腹腔均引出膽汁樣液體20～120 mL，留取引流液檢查總膽紅素為100.8～152.2 μmol/L，考慮膽漏。護(hù)理上要保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管；加強(qiáng)巡視，妥善固定防止其扭曲折疊受壓；指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)保護(hù)好引流管，以免造成引流管滑脫，導(dǎo)致膽汁排放不暢，在腹腔內(nèi)積聚。同時(shí)觀察引流液的顏色、量及性狀，常規(guī)行引流液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，遵醫(yī)囑合理使用抗生素防治感染。本組9例膽漏患者經(jīng)過(guò)有效的引流后，未出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的癥狀。當(dāng)腹腔引流量少于20 ml∕日，體溫正常，B超未見(jiàn)腹腔明顯積液后，先拔出引流管少許，繼續(xù)觀察引流量及性狀，若引流無(wú)增加，逐步退管拔除。

3.3 監(jiān)測(cè)肝功能

由于手術(shù)切除部分肝臟，而肝臟再生修復(fù)需要一定時(shí)間，因此術(shù)后早期肝功能會(huì)受一定影響，嚴(yán)重可致肝功能衰竭。術(shù)后要觀察患者的神志、意識(shí)、表情及睡眠等情況，注意皮膚鞏膜有無(wú)黃染，遵醫(yī)囑予護(hù)肝治療和監(jiān)測(cè)肝功能的情況，其中血清白蛋白是評(píng)估肝功能的重要指標(biāo)，也用于評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，低蛋白者創(chuàng)傷修復(fù)愈合能力差，特別是術(shù)后合并膽漏的患者，不利于肝斷面的愈合。本組5例病人，術(shù)后第2～4天出現(xiàn)低蛋白血癥，予補(bǔ)充人血白蛋白后，血清白蛋白恢復(fù)到正常水平。

3.4 加強(qiáng)支持治療

發(fā)生膽漏的患者，每天引出液幾十到幾百毫升，除了補(bǔ)充白蛋白，還應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，補(bǔ)充維生素，能量等，同時(shí)使用生長(zhǎng)抑素，促進(jìn)膽漏的愈合。長(zhǎng)期膽汁的丟失將影響脂肪消化吸收，在飲食護(hù)理中要保證患者足夠熱量，予低脂高蛋白高維生素飲食，少量多餐[4]。

4 小 結(jié)

膽漏是肝切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于膽汁的滲漏會(huì)引起患者腹部疼痛不適，影響其手術(shù)后恢復(fù)，因此，對(duì)膽漏早期診斷并迅速做出處理很重要。對(duì)于術(shù)后早期的患者，要注意觀察引流液的顏色和性狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)留取引流液標(biāo)本檢測(cè)膽紅素水平，根據(jù)ISGLS（international study group of liver surgery）研究，肝切除術(shù)后3天內(nèi)或后引流液的膽紅素水平高于血清膽紅素水平3倍，或因出現(xiàn)膽汁聚積或膽汁性腹膜炎需要放射或手術(shù)介入治療的定義為膽漏。治療護(hù)理上以保持有效充分引流為主，配合護(hù)肝和營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

[1] 鄭國(guó)慶,梁金榮,何曉軍,等.肝切除術(shù)后肝斷面膽漏防治[J].中華肝膽外科雜志,2008,9(14):666-667.

[2] 鄧小凡,張 宇,趙 翼,等.肝切除術(shù)后膽漏17例臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2012,2(23):217-218.

[3] 樊 嘉,王曉穎.肝切除術(shù)后膽漏的處理[J].肝膽外科雜志,2006,18(14):243-244.

[4] 董鳳齊,劉 佳.極量肝切除患者術(shù)后早期并發(fā)癥的觀察和護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(2):105-106.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2095-8803.2017.07.57.02