王 靜，祁 競(jìng)

（河北省張家口市第一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

糖尿病合并腦卒中患者吞咽障礙的護(hù)理體會(huì)

王 靜，祁 競(jìng)

（河北省張家口市第一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

目的 總結(jié)糖尿病合并腦卒中患者吞咽障礙的護(hù)理措施與體會(huì)。方法 選取2014年10月～2016年6月在我科住院的糖尿病合并腦卒中患者40例，回顧性分析患者吞咽困難的診療及護(hù)理的臨床資料。結(jié)果 應(yīng)用吞咽訓(xùn)練、心理護(hù)理及鼻飼營養(yǎng)等措施治療糖尿病合并腦卒中患者吞咽障礙，配合吞咽治療儀，增加療效，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。結(jié)論 綜合護(hù)理輔以吞咽治療儀在治療糖尿病合并腦卒中患者的吞咽障礙中的價(jià)值較為肯定，可顯著增加療效和促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。

糖尿病；腦卒中；吞咽治療儀；護(hù)理

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，其可能造成的誤吸、肺炎和營養(yǎng)不良是卒中后危及生命的主要原因。同時(shí)，隨著糖尿病患病率的逐年增高，糖尿病合并腦卒中患者比例也呈上升趨勢(shì)，已有研究證實(shí)糖尿病是腦梗死可控獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[1]。我們通過對(duì)2014年10月～2016年6月本科收治的糖尿病合并腦卒中患者40例進(jìn)行回顧性分析，探討吞咽功能訓(xùn)練、糖尿病診療護(hù)理以及吞咽治療儀的等多種護(hù)理措施聯(lián)合應(yīng)用對(duì)吞咽功能的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2016年6月在我科住院的糖尿病合并腦卒中患者40例，其中男31例，女9例，年齡46～77歲，平均年齡（55.6±7.6）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《2012年中國2型糖尿病診療指南》標(biāo)準(zhǔn)，均診斷為2型糖尿病；符合2001年第5次全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)；頭顱CT或頭部核磁檢查證實(shí)；無嚴(yán)重意識(shí)障礙及感覺性失語；排除合并腫瘤、心肌梗死以及嚴(yán)重感染者；能配合完成吞咽訓(xùn)練者。

1.2 方法

1.2.1 一般方法：①均給予胰島素或胰島素類似物控制血糖，控制血糖水平餐前血糖在7 mmol/L以內(nèi)，餐后2 h血糖在10 mmol/L以內(nèi)；②應(yīng)用活血化瘀藥物治療，如銀杏達(dá)莫注射液、丹紅注射液等；③給予改善腦細(xì)胞代謝活性藥物及神經(jīng)修復(fù)劑治療，如腦苷肌肽、甲鈷胺等；④對(duì)于合并感染患者給予廣譜抗生素治療。

1.2.2 吞咽困難治療方法：40例患者均給予吞咽訓(xùn)練、糖尿病教育、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理以及手法訓(xùn)練等，其中19例患者加用吞咽治療儀進(jìn)行治療，同時(shí)因吞咽障礙程度不同，11例患者給予鼻飼營養(yǎng)，本研究中治療中位數(shù)時(shí)間為17天，平均治療時(shí)間（17.1±8.6）天。

1.3 吞咽困難評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

吞咽困難分級(jí)依據(jù)吞咽困難分級(jí)量表[2]，該量表分為0～10分，10分表示正常吞咽，分?jǐn)?shù)越低表示吞咽困難程度越高。每療程治療前后均進(jìn)行吞咽困難評(píng)分，10天為1個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定療效。痊愈：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)，營養(yǎng)狀況好，無并發(fā)癥；顯效：吞咽障礙癥狀基本消失，飲水試驗(yàn)提高1～2級(jí)，營養(yǎng)狀況好，無并發(fā)癥；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)提高1級(jí)，營養(yǎng)狀況良好；無效：吞咽障礙改善不明顯或無改善，洼田飲水試驗(yàn)無變化或在Ⅲ級(jí)以上。

2 結(jié) 果

通過綜合治療及護(hù)理，40例患者中痊愈9例，顯效12例，有效11例，無效8例，總有效率為80%。無效者8例中6例均為鼻飼患者，均未使用吞咽治療儀治療。

3 護(hù) 理

3.1 一般吞咽訓(xùn)練

①間接方法：口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜的抗阻訓(xùn)練以及溫度刺激等；②直接方法：使用各種黏度的食物或液體來訓(xùn)練吞咽技巧和方法，需要特別提出的是對(duì)糖尿病患者進(jìn)行訓(xùn)練的食物的選擇，盡量避免糖、油脂以及糊狀物質(zhì)對(duì)血糖的影響；③代償性方法：主要是采取一定的體位或者頭的姿勢(shì)，來改變咽喉部的形態(tài)，減少吞咽過程中的誤吸，并提高吞咽的效率[3]。

3.2 吞咽治療儀的應(yīng)用

吞咽治療儀（雅思YS1001T型，常州雅思醫(yī)療器械有限公司），將電極置于患者的頸部，通過電流對(duì)喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行電刺激，促進(jìn)受損神經(jīng)恢復(fù)，從而加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)能力和協(xié)調(diào)性，由?？谱o(hù)士操作，2次/d，30 min/次。

3.3 糖尿病飲食指導(dǎo)及營養(yǎng)支持

做好糖尿病患者飲食指導(dǎo)，注意營養(yǎng)支持，同時(shí)對(duì)患者采用人胰島素或胰島素類似物注射，以良好控制血糖。

3.4 誤吸的預(yù)防

注意指導(dǎo)患者進(jìn)食和吞咽體位，在患者嗆咳時(shí)注意囑患者低頭，他人協(xié)助輕拍背部，做好口腔護(hù)理，避免口腔潰瘍等引起疼痛，從而造成吞咽功能的異常。

3.5 鼻飼的護(hù)理

對(duì)于鼻飼患者應(yīng)注意采取坐位或者半臥位，對(duì)鼻飼食物的選擇進(jìn)行規(guī)范，應(yīng)充分考慮糖尿病飲食需要，避免引起血糖波動(dòng)。

3.6 呼吸道癥狀的觀察與護(hù)理

此類患者常因長(zhǎng)期臥床、嗆咳等，常并發(fā)肺部感染，應(yīng)注意體溫監(jiān)測(cè)，注意觀察痰液性狀，對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)患者應(yīng)及時(shí)翻身、拍背等。

3.7 心理護(hù)理

向患者及家屬說明病情以及吞咽訓(xùn)練方案和原理，鼓勵(lì)患者配合治療，使其樹立信心，對(duì)于出現(xiàn)的心理問題及時(shí)干預(yù)和疏導(dǎo)。

3.8 其他

及時(shí)應(yīng)對(duì)患者對(duì)血糖波動(dòng)、冷刺激訓(xùn)練等的顧慮，對(duì)于血糖平穩(wěn)患者，可考慮減少監(jiān)測(cè)血糖的次數(shù)。同時(shí)，通過不同胰島素及類似物劑型選擇，減少胰島素注射次數(shù)，也是增加患者依從性，減少患者對(duì)治療抵觸的有效手段。

4 討 論

腦卒中是造成吞咽障礙的首要病因，而糖尿病則是造成腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。由吞咽困難引發(fā)的誤吸，往往是造成肺感染的主要原因之一，而糖尿病的存在，則使得肺部感染的可能性明顯增大，并且增加了治療難度。在糖尿病合并腦卒中患者中，及早啟動(dòng)吞咽障礙治療，是減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量和生存期的重要手段之一[4]。在吞咽障礙治療過程中，護(hù)理工作占有80%以上的比重，因此從基礎(chǔ)訓(xùn)練指導(dǎo)、一般手法康復(fù)、鼻飼營養(yǎng)到吞咽治療儀的使用，都是促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的重要手段。特別是吞咽治療儀的應(yīng)用，不僅可以加快吞咽功能恢復(fù)，而且操作簡(jiǎn)便，易于掌握和推廣，具有較大的應(yīng)用前景。

[1] 杜志剛.糖尿病與非糖尿病急性腦梗死臨床及MRA特征對(duì)比研究[D].華北煤炭醫(yī)學(xué)院碩士學(xué)位論文,2008,9.

[2] 王擁軍.神經(jīng)病學(xué)臨床評(píng)定量表[M].北京:中國友誼出版公司,2005:216-217.

[3] 趙性泉,張 婧.腦卒中后吞咽障礙的診斷與治療[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2012:201-224.

[4] 武玉秀,鄭全慶.吞咽言語治療儀對(duì)急性腦梗死后吞咽障礙患者康復(fù)治療的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2001,9(21):266-267.

本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.12.48.02