田超穎

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

1例乳腺癌術(shù)后患肢重度水腫患者的護(hù)理體會(huì)

田超穎

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

乳腺癌術(shù)后；淋巴水腫；護(hù)理

上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，由于腋窩淋巴結(jié)清掃切斷了大量淋巴管，造成上肢淋巴回流障礙。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率為6%～62%，并且發(fā)病率隨時(shí)間的推移而逐漸增加，77%的乳腺癌患者術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生了上肢淋巴水腫[1]。部分患者可導(dǎo)致外觀異常、反復(fù)感染、丹毒發(fā)作和上肢功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。我院上肢水腫護(hù)理門診接診一例術(shù)后上肢重度水腫患者，經(jīng)37次護(hù)理干預(yù)后，患者患肢臂圍明顯縮小，不適感消失，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，73歲，右乳腺癌改良根治術(shù)后1年7月余，術(shù)后1年起出現(xiàn)患肢腫脹不適，并進(jìn)行性加重。初診時(shí)患者健側(cè)腕橫紋上10 cm臂圍：18 cm，患側(cè)腕橫紋上10 cm，臂圍：24 cm；健側(cè)肘橫紋下10 cm，臂圍：20.2 cm，患健側(cè)肘橫紋下10 cm，臂圍：25.5 cm；健側(cè)肘橫紋上10 cm，臂圍：26.5 cm，患側(cè)肘橫紋上10 cm，臂圍：32 cm。伴有患肢腫脹，墜重感、針刺感、局部麻木感，觸之較硬。輕壓患肢有壓痕，患肢上舉功能受限。經(jīng)評(píng)估為重度水腫?；颊咧髟V患肢難受異常，嚴(yán)重影響生活。此后患者每周或隔周至護(hù)理門診隨訪干預(yù)一次，經(jīng)過37次護(hù)理干預(yù)，臂圍發(fā)生明顯變化。第37次護(hù)理干預(yù)后患者健側(cè)腕橫紋上10cm，臂圍：18.2 cm，患側(cè)腕橫紋上10 cm，臂圍：19 cm；健側(cè)肘橫紋下10 cm，臂圍：20.5 cm，患健側(cè)肘橫紋下10 cm，臂圍：21.9 cm；健側(cè)肘橫紋上10 cm，臂圍：26.5 cm，患側(cè)肘橫紋上10 cm，臂圍：29.4 cm。伴隨癥狀消失，患側(cè)肢體松軟，輕壓上肢后無(wú)壓痕出現(xiàn)，上舉功能恢復(fù)?；颊咧髟V患肢無(wú)不適，生活已不受影響。

2 護(hù) 理

2.1 淋巴引流按摩

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳腺癌是由于“正氣不足，邪氣積聚”而引起，乳腺癌經(jīng)手術(shù)治療必?fù)p傷脈絡(luò)，造成氣虛血瘀、水停泛溢上肢，屬于中醫(yī)學(xué)溢飲、水腫的范疇[2]?；颊呷∑脚P位，患肢放松上舉與軀體垂直，操作者立于患側(cè)，一手扶持患肢，另一手對(duì)患肢從遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行按摩，主要按摩手法為拿法、揉法、搓法。拿法：拇指與其余四指對(duì)合呈鉗形，施以?shī)A力，以掌指關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的力，捏拿治療部位，即捏、提、松的交替動(dòng)作。揉法：以指、掌的某一部位吸定于體表施術(shù)部位上，做輕柔和緩的上下、左右或環(huán)旋動(dòng)作。搓法：以兩手掌夾住患者的肢體，相對(duì)用力作快速的搓動(dòng)，在搓動(dòng)的過程中，作上下的往返移動(dòng)[3]。以上手法均有舒筋活絡(luò)、祛瘀消腫的作用，聯(lián)合使用可起到促進(jìn)患肢淋巴回流的作用，同時(shí)操作時(shí)患肢上舉，通過重力引流的原理，更加速了患側(cè)肢體淋巴液及血液的回流。

2.2 空氣波壓力治療儀

按摩結(jié)束后給予氣壓治療，主要通過對(duì)多腔氣囊有順序的反復(fù)充放氣，形成了對(duì)肢體和組織的循環(huán)壓力，并達(dá)到促進(jìn)血液和淋巴的流動(dòng)及改善微循環(huán)的作用。

2.3 限制患側(cè)肢體負(fù)重

由于患者是獨(dú)居老人，平時(shí)生活中需獨(dú)自完成買菜、做飯、洗衣、拖地等一系列的家務(wù)工作及自我照料。且患側(cè)肢體為患者的常用手，患者自訴平日經(jīng)常用患肢提取重物，護(hù)士經(jīng)詢問后發(fā)現(xiàn)患者幾次患肢用力不當(dāng)后，都出現(xiàn)不同程度的水腫加重，分別為搬動(dòng)茶幾、手洗并擰干被單、將棉被撐出窗外晾曬等行為。護(hù)士向患者分析了此類行為會(huì)導(dǎo)致患側(cè)肢體水腫的進(jìn)行性加重，指導(dǎo)患者平日生活中盡量用健側(cè)肢體提取物品，患側(cè)肢體負(fù)重勿超過2 kg，買菜或購(gòu)物時(shí)使用小拖車，大件衣物用洗衣機(jī)清洗，將平時(shí)使用的成人毛巾?yè)Q成小尺寸的兒童毛巾以方便擰干，做飯時(shí)更換較輕的鍋具及鍋鏟等。

2.4 抬高患肢避免長(zhǎng)時(shí)間下垂及壓迫

指導(dǎo)患者平日走路時(shí)不要保持長(zhǎng)時(shí)間下垂姿勢(shì)，可在健側(cè)肩部背斜挎包并將患肢放松置于包上或?qū)⒒紓?cè)的手插入衣兜。坐、臥休息時(shí)，可用靠墊或枕頭墊起抬高患肢，保持患肢高于心臟水平。夜間睡覺時(shí)盡量取平臥位或健側(cè)臥位，避免患側(cè)臥位長(zhǎng)時(shí)間壓迫患肢。

2.5 堅(jiān)持功能鍛煉

患者存在患肢上舉功能受限，護(hù)士了解到，患者術(shù)后并未進(jìn)行系統(tǒng)地功能鍛煉，對(duì)功能鍛煉的目的和方法也不甚了解。針對(duì)這一情況，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行了功能鍛煉指導(dǎo)，選擇了平日居家較易實(shí)施的患肢爬墻訓(xùn)練，患者面對(duì)墻壁或患側(cè)身對(duì)墻壁站立，起始時(shí)與墻面間隔一臂寬，平抬伸直患肢，以食指和中指抵住墻面，兩指交替向上爬行逐漸打開肩關(guān)節(jié)直至最大限度，可在墻上繪制爬升刻度，自行制定鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)地提升爬墻高度，直至患側(cè)肢體爬升高度等同于健側(cè)肢體。在每次門診隨訪中評(píng)估患者肢體功能恢復(fù)情況，督促患者每日進(jìn)行爬墻訓(xùn)練。

2.6 心理護(hù)理

患者為獨(dú)居老人，平時(shí)生活中缺少傾訴對(duì)象。乳腺癌術(shù)后患肢水腫病程長(zhǎng)，恢復(fù)慢，易反復(fù)，該患者經(jīng)歷了長(zhǎng)達(dá)一年的護(hù)理干預(yù)。在這一年中，護(hù)士與患者間建立了深厚的感情，每次護(hù)理門診進(jìn)行干預(yù)時(shí)，護(hù)士也會(huì)與患者聊天溝通，詢問關(guān)心患者近期狀況，給出合理的建議，在患者臂圍逐漸縮小的過程中適時(shí)地鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.7 生活起居指導(dǎo)

指導(dǎo)患者避免在患側(cè)肢體進(jìn)行抽血、輸液、量血壓等操作。囑患者夏日里要做好患側(cè)肢體的防蚊工作，避免蚊叮蟲咬。盡量避免患側(cè)肢體受傷，如發(fā)生扭傷、燙傷等情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，勿在家自行處理。

3 結(jié) 論

乳腺癌術(shù)后患肢水腫雖不危及生命，但其病程長(zhǎng)、難治愈、易反復(fù)，對(duì)患者的生活及生存質(zhì)量都有較大的影響，有些患者甚至因這一癥狀的持續(xù)加重而出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，更有甚者表達(dá)出了截肢的愿望。護(hù)理上除常規(guī)護(hù)理手段外，可加入一定的外治法。外治法是運(yùn)用藥物、手術(shù)、物理方法或使用一定的器械等，直接作用于患者體表某部或病變部位而達(dá)到治療目的的一種方法[4]。淋巴引流按摩及空氣波壓力治療儀對(duì)術(shù)后上肢水腫的恢復(fù)均有較好效果。

[1] Vignes S,Arrauh M,Ebelin M.Poor influence of surgery Oil upperlimb lymphedema volume in patients after breast caneer treatment[J].JMalVasc,2006,3l(4):202-205.

[2] 郭 勇.惡性腫瘤并發(fā)癥治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:251-252.

[3] 于天源.按摩推拿學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016.

[4] 李日慶,何慶湖.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:36-37.

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ISSN.2096-2479.2017.46.141.02

本文編輯：劉欣悅