張高飛

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 101500）

心臟瓣膜置換術(shù)后46例的護(hù)理

張高飛

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 101500）

目的 探討心臟外科心臟瓣膜置換手術(shù)后的臨床護(hù)理方法，以便積極促進(jìn)臨床患者手術(shù)后的恢復(fù)，從而有效地防止手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。方法 選取2016年1月～10月我院心臟外科因心臟瓣膜病變收住入院進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)治療的患者46例作為研究對(duì)象，回顧臨床護(hù)理方法。結(jié)果 所有患者均痊愈出院，無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 在心臟瓣膜置換手術(shù)的手術(shù)后的護(hù)理過(guò)程中護(hù)士需要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)，并行抗凝處理和精心的護(hù)理、觀察

瓣膜置換；華法林；護(hù)理

風(fēng)濕性心臟瓣膜病是由于風(fēng)濕性炎癥引起的慢性心臟瓣膜的損害，并由此而產(chǎn)生的不同程度的心臟瓣膜狹窄或者關(guān)閉不全，或二者同時(shí)存在。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～10月我院心臟外科因心臟瓣膜病變收住入院進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)治療的患者46例作為研究對(duì)象，其中，男24例，女22例；年齡31～59歲；平均住院日期（12.12.11）天。

1.2 研究方法

1.2.1 有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的觀察

心臟瓣膜手術(shù)后需要做好神經(jīng)系統(tǒng)的觀察，患者在全麻狀態(tài)下進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)，手術(shù)后的神志恢復(fù)需要一段時(shí)間。在患者神志未完全清醒的狀態(tài)下，護(hù)士需要密切注意觀察患者的神志變化是否清醒，同時(shí)還需要注意觀察患者的雙側(cè)瞳孔情況包括雙側(cè)瞳孔的瞳距以及雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射情況。當(dāng)患者神志轉(zhuǎn)清后，護(hù)士要對(duì)患者的清醒程度做出判斷，要向患者提出開(kāi)放性以及閉合性的問(wèn)題，以便觀察患者是否可以正確的給予呼應(yīng)以及作答。另外，護(hù)士在患者神志清醒后還需要觀察患者的肢體活動(dòng)情況以及四肢肌肉力量的恢復(fù)情況，護(hù)士需要向患者提出指令性的活動(dòng)要求，觀察患者能否正確完成指令性動(dòng)作，同時(shí)護(hù)士對(duì)于患者四肢肌肉力量的判斷可以分別采取不同的方法。對(duì)于雙上肢肌肉力量的判斷護(hù)士可以要求患者握拳，通過(guò)觀察患者的握拳力度判斷雙上肢的肌肉力量恢復(fù)情況。對(duì)于雙下肢護(hù)士需要要求患者抬起下肢，同時(shí)護(hù)士給予相對(duì)地對(duì)抗性動(dòng)作，以便判斷患者雙下肢的肌肉力量的恢復(fù)程度。對(duì)于患者神經(jīng)系統(tǒng)的觀察尤為重要，也是全麻狀態(tài)下瓣膜置換手術(shù)后患者能否順利拔出氣管插管的重要判讀因素之一，只有在患者神志完全恢復(fù)能夠很好地配合醫(yī)護(hù)人員的情況下，同時(shí)肌肉力量包括呼吸肌的力量完全恢復(fù)的情況下才可以進(jìn)行拔管，以保證患者安全以及脫機(jī)后的生命體征。

1.2.2 有關(guān)呼吸系統(tǒng)的維護(hù)

心臟瓣膜手術(shù)后當(dāng)患者順利脫離呼吸機(jī)的輔助通氣后，護(hù)士需要積極做好患者的呼吸道的護(hù)理，加強(qiáng)肺部護(hù)理以防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。在患者剛剛拔出氣管插管之后的一段時(shí)間內(nèi)，患者會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞的問(wèn)題，這是由于氣管插管刺激所造成的，需要一段時(shí)間的恢復(fù)，護(hù)士需要做好心理安慰工作。在預(yù)防瓣膜置換手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面，護(hù)士需要指導(dǎo)并在臨床工作中協(xié)助患者做好有效的呼吸道管理，鼓勵(lì)患者自主性的咳嗽咳痰，以便肺部更好地復(fù)張以及防止墜積性肺炎的發(fā)生。護(hù)士需要遵醫(yī)囑每日定時(shí)為患者進(jìn)行霧化吸入，在每次霧化吸入后護(hù)士需要為患者叩背，叩背的順序?yàn)榛颊弑巢孔韵露?、自外而?nèi)，同時(shí)指導(dǎo)患者深吸氣后咳痰。在拔管后的一段時(shí)間內(nèi)由于氣管插管的刺激，患者會(huì)有陳舊性的血痰咳出，患者容易表現(xiàn)出緊張情緒，護(hù)士應(yīng)該及時(shí)做好心理安慰工作。

1.2.3 有關(guān)循環(huán)系統(tǒng)的維護(hù)

心臟瓣膜置換手術(shù)后需要注重循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)[1]需要使用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，注意強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療?？刂戚斠毫亢退俣?，預(yù)防發(fā)生肺水腫、左心衰竭。應(yīng)維持偏快的心率 ，避免心率過(guò)慢，加重左室負(fù)荷。護(hù)士應(yīng)每小時(shí)準(zhǔn)確記錄患者的生命體征情況，注意患者的主訴以及不適表現(xiàn)。在心臟瓣膜置換手術(shù)后，護(hù)士應(yīng)該注意維持適當(dāng)?shù)妮斠核俣?，以免輸液過(guò)快從而加重患者的左室負(fù)荷，造成急性左心衰竭的情況。定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓情況，注意單位時(shí)間的液體入量，既不能限制過(guò)嚴(yán)，也不能過(guò)多過(guò)快的補(bǔ)充液體加重心功能不全。術(shù)后早期維持負(fù)平衡，直到心功能恢復(fù)。術(shù)后血紅蛋白一般維持在100 g/L左右。及時(shí)調(diào)整輸液量以及輸液速度，必要時(shí)應(yīng)用蛋白以及利尿劑。

1.2.4 有關(guān)心臟瓣膜置換手術(shù)后電解質(zhì)的觀察

心臟瓣膜置換手術(shù)后護(hù)士需要遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)患者的離子情況，尤其是鉀離子的情況。心臟瓣膜置換手術(shù)后的患者鉀離子濃度不應(yīng)過(guò)低，以免造成心律失常的情況。當(dāng)患者鉀離子過(guò)低時(shí)，要積極遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。在補(bǔ)鉀的過(guò)程中，護(hù)士需要注意臨床補(bǔ)鉀應(yīng)該選擇大靜脈通路，外周通路不可以作為高濃度補(bǔ)鉀的通路以免刺激血管甚至造成血管損傷壞死的不良事件。在患者補(bǔ)鉀過(guò)程中患者還要注意觀察患者的尿量情況，補(bǔ)鉀速度不宜過(guò)快，每次補(bǔ)鉀之后需要及時(shí)復(fù)查。可以進(jìn)食的患者需要鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物。

1.2.5 有關(guān)引流液的觀察

在心臟瓣膜置換手術(shù)后護(hù)士需要做好引流液的觀察以及引流管的護(hù)理工作。在臨床工作中，護(hù)士需要觀察患者的引流量是否過(guò)多，或者引流量突然減少，注意觀察有無(wú)心包填塞的表現(xiàn)。當(dāng)患者的引流量多、顏色紅、溫度高且難以控制，應(yīng)警惕可能為活動(dòng)性出血，應(yīng)該及時(shí)通知醫(yī)生，并且積極配合醫(yī)生做出相應(yīng)的處理。

1.2.6 有關(guān)心臟瓣膜置換手術(shù)后飲食的護(hù)理

患者心臟瓣膜置換手術(shù)后，當(dāng)患者順利拔出氣管插管后需要禁食水六小時(shí)，以避免誤吸、嗆咳甚至是因此而造成的窒息情況。當(dāng)患者可以進(jìn)食水時(shí)，需要試探性地飲水一次，觀察無(wú)嗆咳的情況發(fā)生后方可鼓勵(lì)患者進(jìn)食。在飲食方面多鼓勵(lì)患者選擇維生素含量豐富的食物，鉀離子濃度低的患者鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀豐富的水果或食物。

1.2.7 有關(guān)心臟瓣膜置換手術(shù)后抗凝藥物的服用

心臟瓣膜置換手術(shù)后為防止血栓的形成以及更好更有效地保證置換瓣膜的正常工作，手術(shù)后的患者需要遵醫(yī)囑服用抗凝藥物華法林。在服藥期間，需要每日監(jiān)測(cè)患者的凝血化驗(yàn)，以便醫(yī)生對(duì)于患者當(dāng)日的服藥量及時(shí)做出調(diào)整。在服藥期間，護(hù)士需要加強(qiáng)觀察應(yīng)用抗凝藥物可能引起的并發(fā)癥包括出血和血栓，加強(qiáng)出血、栓塞的觀察及護(hù)理[1]。護(hù)士需要注意觀察患者的四肢活動(dòng)情況、語(yǔ)言表達(dá)情況甚至是各種不適主訴，以便及時(shí)判斷是否有血栓的危險(xiǎn)，當(dāng)高度懷疑時(shí)應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑協(xié)同應(yīng)用其它抗凝藥物或加大華法林的用量。另外，護(hù)士還需要觀察患者是否有出血的危險(xiǎn)，包括注意觀察患者皮膚是否出血點(diǎn)、刷牙或者口腔護(hù)理時(shí)口腔黏膜以及牙齦是否有出血的情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生抽血化驗(yàn)，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物的用藥量甚至是暫時(shí)停用華法林，并告知患者以及患者家屬在日常飲食上需要著重選擇溫軟食物，避免冷熱刺激或者過(guò)硬的食物損傷食道造成出血的情況，并且告知患者以及患者家屬注意活動(dòng)安全，適當(dāng)限制患者活動(dòng)避免磕碰。

1.2.8 有關(guān)心臟瓣膜置換手術(shù)后的宣傳教育工作

為更好地配合醫(yī)生做好護(hù)理工作，更有效地保障療效，護(hù)士需要積極做好手術(shù)后宣傳教育工作。在宣教過(guò)程中為了達(dá)到良好的效果，可以采取多種渠道以及多種方法的宣傳教育形式，包括紙質(zhì)宣傳教育材料的發(fā)放、多媒體的放映。在心臟瓣膜置換手術(shù)后的宣傳教育工作中，護(hù)士需要著重做好抗凝藥物的服用以及不良反應(yīng)觀察的講解，以便取得患者以及患者家屬的重視和理解配合。

1.2.9 有關(guān)心理護(hù)理

在臨床護(hù)理工作中護(hù)士需要及時(shí)幫助患者避免緊張等不良情緒，鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行自我照護(hù)，提高患者的自身價(jià)值的體現(xiàn)，使患者認(rèn)識(shí)抗凝治療的重要性，學(xué)會(huì)自我保健[2]，增加患者的醫(yī)療依從性。

2 結(jié) 果

所有患者均痊愈出院，無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥。風(fēng)濕性心臟瓣膜病導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)改變，出現(xiàn)一系列臨床癥侯群。以二尖瓣狹窄為主要特征。臨床多采取瓣膜置換的手術(shù)方法進(jìn)行治療，做好術(shù)后的護(hù)理工作不僅有利于患者恢復(fù)，更加可以有效的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。心臟瓣膜置換手術(shù)的手術(shù)后的護(hù)理工作應(yīng)該是全面而且細(xì)致的，護(hù)士應(yīng)該在臨床工作加強(qiáng)護(hù)理觀察，從不同方面進(jìn)行專業(yè)性的護(hù)理指導(dǎo)以及護(hù)理照顧。同時(shí)由于心臟瓣膜置換手術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用，護(hù)士還要充分地做好手術(shù)后的宣傳教育工作，以保障治療效果以及避免不良事件的發(fā)生。

3 討 論

綜上所述，充分的溝通以及護(hù)理，是臨床護(hù)理安全的保證，更是取得患者以及患者家屬信任的前提，也是護(hù)患良好溝通配合的首要條件。在心臟瓣膜置換手術(shù)的手術(shù)后的護(hù)理過(guò)程中護(hù)士需要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)，并行抗凝處理和精心的護(hù)理、觀察[3]。

[1] 翁峰霞.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后聯(lián)合抗凝治療578例的分期護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(11):87-88.

[2] 盧 珊.心臟瓣膜置換術(shù)后服用華法林抗凝指導(dǎo)及健康教育[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2012,19(2):58-59

[3] 阮文珍.瓣膜置換術(shù)后緩慢心律失?；颊邞?yīng)用起搏器的觀察及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(11):65-66

本文編輯：劉欣悅

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.05.26.02