周建偉　王傳光　高麗娟　吳煒　項崇悟　吳振華　吳鋮煒

[摘要] 目的 通過術(shù)前右美托咪定滴鼻在早產(chǎn)兒消化道手術(shù)中的應(yīng)用，探討該方法對圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的控制效果。方法 選擇2013年1月1日～2016年7月31日麗水市中心醫(yī)院小兒外科收治、需行腹腔鏡下探查的82例早產(chǎn)兒。將使用右美托咪定聯(lián)合吸入麻醉誘導(dǎo)的患兒納入觀察組，使用全憑吸入麻醉誘導(dǎo)的患兒設(shè)為對照組（n=41）。監(jiān)測術(shù)前（T1）、手術(shù)開始15 min（T2）、手術(shù)結(jié)束拔管時（T3）、手術(shù)后24 h（T4）早產(chǎn)兒的心率、呼吸、麻醉深度（BIS）等各項生命體征及不良反應(yīng)。在T1與T4時間點分別檢測患兒血中C-反應(yīng)蛋白含量、白細胞計數(shù)、血糖情況，行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 觀察組患兒在性別、胎齡、體重以及T1時HR、BIS、SpO2的監(jiān)測結(jié)果與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組在T2、T3時早產(chǎn)兒的BIS、SpO2監(jiān)測結(jié)果與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T2、T3時觀察組與對照組的PETCO2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T4時觀察組與對照組的C-反應(yīng)蛋白、白細胞、血糖監(jiān)測結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組T1時C-反應(yīng)蛋白、白細胞、血糖監(jiān)測結(jié)果與T4時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組在術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、胃潴留的發(fā)生率方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 右美托咪定經(jīng)鼻給藥聯(lián)合吸入麻醉能降低早產(chǎn)兒圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；早產(chǎn)兒；腹腔鏡；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）01-0101-04

全憑吸入麻醉是早產(chǎn)兒常用的麻醉方法，然而清醒狀態(tài)下行全憑吸入麻醉誘導(dǎo)，可因加面罩給氧、體動反抗、哭鬧等操作行增加刺激。早產(chǎn)兒由于器官功能與適應(yīng)能力差[1，2]，相同的刺激下較足月兒更容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。為此早產(chǎn)兒更容易因應(yīng)激導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加以及術(shù)后恢復(fù)受影響。探尋一種利于早產(chǎn)兒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，又能降低手術(shù)應(yīng)激、減少術(shù)后并發(fā)癥的方法具有重要臨床意義。近年來麗水市中心醫(yī)院將右美托咪定滴鼻復(fù)合吸入麻醉應(yīng)用于小兒外科手術(shù)，有效減少了圍術(shù)期應(yīng)激，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，參與研究的患兒均獲得親屬知情同意。選擇2013年1月1日～2016年7月31日在麗水市中心醫(yī)院小兒外科確診需行外科手術(shù)的早產(chǎn)兒82例，采用隨機數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對照組，每組41例。其中肥厚性幽門梗阻23例，十二指腸狹窄13例，巨結(jié)腸5例，先天性腸閉鎖和腸狹窄22例，直腸肛門閉鎖19例。排除并存呼吸循環(huán)等其他系統(tǒng)畸形，術(shù)前存在嚴重脫水、休克、發(fā)熱等有麻醉與手術(shù)禁忌證的患兒。觀察組早產(chǎn)兒在性別比率、胎齡、體重以及手術(shù)總時間方面與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 術(shù)前6 h開始禁食，常規(guī)留置胃管。于術(shù)前經(jīng)鼻腔給予右美托咪定2 μg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格2 mL/200 μg，批號16100932），待患兒入睡后由護理人員抱入手術(shù)室以4%七氟烷（江蘇新晨醫(yī)藥有限公司，批號14122731）吸入誘導(dǎo)，空氧混合流量4 L/min，意識消失后，再開放外周靜脈通路。術(shù)中采用壓力控制模式通氣，手術(shù)開始選擇氣腹壓力維護在10 mmHg以下[3，4]。

1.2.2 對照組 術(shù)前給予早產(chǎn)兒滴注相同劑量的生理鹽水，其他麻醉手術(shù)操作參照觀察組。

1.3監(jiān)測指標

監(jiān)測記錄患兒在術(shù)前（T1）、手術(shù)開始15 min（T2）、手術(shù)結(jié)束拔管時（T3）、術(shù)后24 h（T4）早產(chǎn)兒的心率、呼吸（RR）、麻醉深度（BIS）、SpO2等，記錄術(shù)后早產(chǎn)兒胃腸道功能如腸鳴音的恢復(fù)情況以及其他不良反應(yīng)等。同時在T1與T4時間點分別檢測患兒血中C-反應(yīng)蛋白含量、白細胞計數(shù)、血糖情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析；計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組生命體征監(jiān)測結(jié)果比較

在T1時觀察組的HR、BIS、SpO2的監(jiān)測結(jié)果與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組在T2、T3、T4時早產(chǎn)兒的HR監(jiān)測結(jié)果與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T4時由于早產(chǎn)兒蘇醒，為便于術(shù)后監(jiān)護與管理未開展BIS監(jiān)測，但觀察組在T2、T3時間點早產(chǎn)兒的BIS監(jiān)測結(jié)果與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組T2、T3時SpO2的監(jiān)測結(jié)果與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但在T4時兩組早產(chǎn)兒的SpO2監(jiān)測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2兩組術(shù)中呼吸參數(shù)監(jiān)測結(jié)果比較

觀察組在T1時PETCO2與RR的監(jiān)測結(jié)果與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由于術(shù)后24 h（T4）早產(chǎn)兒已拔除氣管導(dǎo)管未采集到數(shù)據(jù)，但觀察組T2、T3時PETCO2監(jiān)測結(jié)果與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組在T3、T4時RR的監(jiān)測結(jié)果與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組血液應(yīng)激指標監(jiān)測結(jié)果比較

觀察組在T1時白細胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白及血糖檢查結(jié)果與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在T4時觀察組的C-反應(yīng)蛋白、白細胞、血糖監(jiān)測結(jié)果與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T1時對照組C-反應(yīng)蛋白、白細胞、血糖監(jiān)測結(jié)果與組內(nèi)T4時監(jiān)測結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4兩組不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果比較

觀察組術(shù)后嘔吐、腹脹的發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、胃潴留的發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3討論

早產(chǎn)兒消化道畸形常見于肥厚性幽門梗阻、十二指腸梗阻、腸閉鎖、巨結(jié)腸等[5]，手術(shù)治療是解除先天性消化道畸形的最佳方式[6]。但圍術(shù)期早產(chǎn)兒哭鬧、掙扎及術(shù)中鎮(zhèn)痛不足等因素會產(chǎn)生與應(yīng)激相關(guān)的反應(yīng)，如血糖波動、心率、血壓的波動[7]。在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足時，對于機體功能脆弱的早產(chǎn)兒更容易引起應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致感染、胃腸道不良反應(yīng)等[8]，甚至增加圍術(shù)期敗血癥和消化道出血等不良反應(yīng)的風(fēng)險[9]，為此選擇正確、合理的麻醉方法對于早產(chǎn)兒圍術(shù)期應(yīng)激控制顯的非常重要。

本研究通過采用右美托咪定輔助術(shù)前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛聯(lián)合吸入法開展早產(chǎn)兒術(shù)中的麻醉，結(jié)果觀察組的早產(chǎn)兒心率較采用全憑吸入麻醉的對照組要平穩(wěn)，在T2起至T4時觀察組與對照組比較差異顯著（P<0.05），可能與早產(chǎn)兒對接觸性的刺激會產(chǎn)生多種重復(fù)的行為反應(yīng)有關(guān)，研究認為心率的變化是評估早產(chǎn)兒疼痛最敏感指標[10]。本研究通過右美托咪定輔助術(shù)前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛聯(lián)合吸入麻醉的這一方法，有效地起到了術(shù)中鎮(zhèn)痛的輔助作用。觀察組術(shù)中麻醉深度監(jiān)測平穩(wěn)，患兒的SpO2維持也相對穩(wěn)定，術(shù)后拔管時無呼吸抑制或低氧血癥等問題發(fā)生，與對照組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？梢娪颐劳羞涠己玫膰g(shù)期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜增加了患兒疼痛閾值，有效避免早產(chǎn)兒在術(shù)中心率、呼吸的波動[11]，有助于維持術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定[12]，減少心臟并發(fā)癥，減少因疼痛不適體動過多，避免術(shù)中氧合欠佳等問題發(fā)生[13]，提高圍術(shù)期的安全。

對于小兒外科手術(shù)，任何壓迫胃腸道血管的因素均可直接影響腸管的血液供應(yīng)，增加術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐風(fēng)險。研究認為右美托咪定能明顯降低TNF-α、IL-1、IL-6等炎癥因子的釋放[14，15]，抑制炎癥瀑布樣反應(yīng)，降低術(shù)后感染發(fā)生率。而外科手術(shù)刺激容易導(dǎo)致患兒血流重新分布，引起內(nèi)臟供血不足，進一步影響消化道的通透性，增加消化道自身細菌發(fā)生內(nèi)源性感染的概率[16]。唐家玉等[17]研究認為對嬰幼兒炎癥性疾病的早期診斷中，C-反應(yīng)蛋白和白細胞計數(shù)能夠反映患兒早期炎癥性疾病的嚴重程度，因而本研究中采用監(jiān)測C-反應(yīng)蛋白含量和白細胞計數(shù)作為判斷術(shù)后早期炎癥性疾病程度的指標。結(jié)果顯示觀察組在T4時C-反應(yīng)蛋白、白細胞、血糖監(jiān)測結(jié)果與對照組比較差異顯著（P<0.05）。而對照組T1時C-反應(yīng)蛋白、白細胞、血糖監(jiān)測結(jié)果與同組內(nèi)T4時監(jiān)測結(jié)果比較差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后創(chuàng)傷疼痛刺激引起糖代謝變化導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)增強具有較大的相關(guān)性。因為在應(yīng)激反應(yīng)的過程中，能使人體內(nèi)兒茶酚胺類分泌到外周循環(huán)，通過激活β2腎上腺素能受體，能促進糖原分解，抑制胰島素分泌導(dǎo)致血糖升高，加上組織細胞對胰島素敏感性降低，對照組在創(chuàng)傷后血糖勢必升高[18，19]。另外，本研究在術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、胃潴留的發(fā)生監(jiān)測中，觀察組與對照組比較差異顯著（P<0.05）。對照組的這一結(jié)果可能與術(shù)中疼痛刺激導(dǎo)致機體腎上腺素分泌，引起全身血管收縮，影響腸道供血，以及長時間的應(yīng)激反應(yīng)和胃腸道缺血會導(dǎo)致術(shù)后患兒消化道功能恢復(fù)延遲具有一定的關(guān)系[20]，而觀察組由于右美托咪定應(yīng)用反而降低腹內(nèi)壓[14]，對術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)發(fā)揮協(xié)同作用。

綜上所述，圍術(shù)期早產(chǎn)兒經(jīng)鼻給予右美托咪定復(fù)合全憑吸入麻醉，能發(fā)揮有效的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，顯著減少術(shù)中術(shù)后不良事件的發(fā)生，有效控制應(yīng)激反應(yīng)，是一種理想的麻醉方法。

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（收稿日期：2016-10-26）