李稚琳，張繼玉，汪 清

個案管理是高校心理健康服務(wù)的新嘗試＊

李稚琳，張繼玉，汪 清

個案管理是一種為服務(wù)對象提供個性化服務(wù)的管理方式。本文從個案管理的提出和概念出發(fā)，通過研究個案管理在心理健康領(lǐng)域的服務(wù)對象、角色功能等方面的特點，探討高校心理服務(wù)機(jī)構(gòu)如何結(jié)合學(xué)校特點，將個案管理應(yīng)用于特殊學(xué)生個體管理。

個案管理；高校；心理健康服務(wù)模式

一、個案管理的提出

個案管理（Case Management）是一種為服務(wù)對象提供特定的服務(wù)或資源的管理方式，它起源于醫(yī)學(xué)，20世紀(jì)60年代被引入心理健康服務(wù)行業(yè)，已逐漸成為全球范圍心理健康求助者接受服務(wù)的常用方法。近20年，這種以整合的方式為個體提供特定服務(wù)的心理健康服務(wù)模式，引發(fā)了研究者對其特點、模型和應(yīng)用進(jìn)行研究。

Forchuk在2002年提出，在個案管理中，要聚焦外部和系統(tǒng)、注重個人與系統(tǒng)間的聯(lián)接，通過教育、組織、策劃及網(wǎng)絡(luò)使系統(tǒng)運作[1]。Hangan認(rèn)為，個案管理以團(tuán)隊工作的方式，集中工作，突出重點，減少中間角色和過程。在適用的目標(biāo)客戶和資源前提下，可提高個案及其家庭在心理衛(wèi)生服務(wù)方面的經(jīng)驗[2]。Ziguras對1980年到1998年44項心理健康個案管理研究進(jìn)行的聚類分析表明：社區(qū)治療和臨床病例的個案管理在12個結(jié)果方面顯著。其中35個研究對共計6365人的個案管理與常規(guī)治療管理進(jìn)行了比較，顯示個案管理在家庭負(fù)擔(dān)、家庭對服務(wù)的滿意及護(hù)理費用三方面更有優(yōu)勢。研究顯示，個案管理顯著降低了總?cè)藬?shù)及住院患者比例。此外，個案管理在減少癥狀、增加醫(yī)患聯(lián)系、降低脫落率、提高社會功能、提高患者滿意度等方面都有明顯效果[3]。Bender對3個數(shù)據(jù)源的線性回歸研究后提出：個案管理服務(wù)是將青少年留在心理健康治療中的有效工具，因為它降低了服務(wù)準(zhǔn)入，實現(xiàn)多方協(xié)調(diào)，并在每位客戶與聯(lián)絡(luò)人之間建立相應(yīng)關(guān)系，它能提高個人和團(tuán)體的心理健康治療率[4]。Sullivan則在個案管理效果的因素方面進(jìn)行考察，提出其魅力仍表現(xiàn)在關(guān)系上——能與患者建立積極支持的關(guān)系，使管理團(tuán)隊顯得更誠實可靠，富有同情心，這樣的個案管理者是有效的，他們有助于緩解患者的焦慮、恐懼及恥辱；針對患者開發(fā)的心理健康計劃展現(xiàn)出每一步的有效性，它提高了成功的信心。還有研究者回顧了1985至2004年20年間健康關(guān)照團(tuán)隊在干預(yù)研究中的效果，使用整合團(tuán)隊效能模型（ITEM）分析了團(tuán)隊作用、團(tuán)隊設(shè)計等幾個部分，為多維的團(tuán)隊背景、結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果中的概念化關(guān)系提供了有效的框架[5]。在我國，個案管理的研究主要在臨床領(lǐng)域。對住院精神障礙患者進(jìn)行個案管理，是一種共同參與、促進(jìn)個體健康、縮短不必要的服務(wù)、減低成本、提高護(hù)理質(zhì)量和效果的方法。這里的個案管理主要包括評估、計劃、實施和評價追蹤，是以協(xié)調(diào)且高效的方式為患者提供服務(wù)的過程[6]。在我國，隨著個案心理問題復(fù)雜性的升高，個案管理在心理服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越多。

個案管理展現(xiàn)了團(tuán)隊合作、資源整合的模式。在心理健康服務(wù)領(lǐng)域中引入個案管理，是一種團(tuán)隊服務(wù)的方式，這在困難個案特別是危機(jī)個案的處理上具有獨到的優(yōu)勢。隨著高校心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)在學(xué)生日常咨詢與輔導(dǎo)中職能的深化以及聯(lián)合工作機(jī)制的逐步完善，心理健康服務(wù)在學(xué)生身心服務(wù)中的專業(yè)工作越來越深入細(xì)化。同時，隨著時代的發(fā)展，困難個案和特殊個案有上升趨勢，學(xué)校引入個案管理是實現(xiàn)專業(yè)團(tuán)體合作和服務(wù)效果最大化的方向。

二、個案管理的服務(wù)對象及其角色功能

（一）個案管理的對象及應(yīng)用

個案管理作為一種健康服務(wù)資源，有相應(yīng)的準(zhǔn)入和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。其服務(wù)對象通常具有某些復(fù)雜或特殊的心理健康問題，他們的危險性、嚴(yán)重性、復(fù)雜性較高。從以下分類和處理中能了解個案管理的對象及應(yīng)用。

1.有安全和穩(wěn)定方面問題。若接待的個案存在個人安全隱患，有傷害傾向（自傷/傷他）時，確保安全和穩(wěn)定是首要考慮的問題。最好選擇直接聯(lián)系危機(jī)專家進(jìn)行評估，并把個案帶入個案管理團(tuán)隊，討論其緊急性、危險性和穩(wěn)定性，以確定進(jìn)一步的措施，包括直接進(jìn)行危機(jī)干預(yù)、轉(zhuǎn)介到醫(yī)院或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)等。

2.需要專門治療的學(xué)生。當(dāng)學(xué)生有慢性的、復(fù)雜的或持續(xù)性的心理或物質(zhì)濫用問題時，需要專門類別的治療。如慢性心理問題、嚴(yán)重的飲食障礙、強(qiáng)迫癥、心理創(chuàng)傷等。

3.有既往病史。在學(xué)校心理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請心理健康服務(wù)的學(xué)生，如果其信息顯示有住院治療、重癥治療或門診治療的，均應(yīng)該考慮讓其進(jìn)入個案管理。

4.轉(zhuǎn)介學(xué)生。推薦學(xué)生到學(xué)校以外的心理專業(yè)機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)通過個案管理統(tǒng)一安排，以便于校方掌握和管理。屬于轉(zhuǎn)介的情況比較多，首先，初次來訪學(xué)生，經(jīng)評估之后認(rèn)定不安全，極可能需要轉(zhuǎn)送到醫(yī)院；其次，涉及精神癥狀或服用精神類藥物，需符合相關(guān)法規(guī)的要求，將個案管理與專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行對接；再次，學(xué)生要求提供校外的心理衛(wèi)生服務(wù)，可由個案管理作出安排；最后，校內(nèi)服務(wù)無法滿足某些求詢需求，如特殊的飲食障礙、物質(zhì)濫用或性別障礙咨詢等，可以通過個案管理提供轉(zhuǎn)介服務(wù)?？梢娭灰腥魏吻闆r需轉(zhuǎn)出，都應(yīng)經(jīng)由個案管理。

5.從校外心理服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入校內(nèi)。與上述轉(zhuǎn)出機(jī)制相對應(yīng)，學(xué)生想從自己正在接受服務(wù)的校外的心理衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如醫(yī)院、社區(qū)心理服務(wù)或其它專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入校內(nèi)，首先應(yīng)經(jīng)過個案管理團(tuán)隊的討論，目前該學(xué)生情況是否適合轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)入后的后續(xù)安排再決定。

6.個案需要額外的支持或服務(wù)。正在接受心理健康服務(wù)的學(xué)生如需額外的服務(wù)，則由個案管理團(tuán)隊依學(xué)生情況而定。如推薦學(xué)生參加合適的團(tuán)體心理輔導(dǎo)以增加某些技能；對處于危機(jī)中（中度危險，近期創(chuàng)傷，身體致殘）的學(xué)生，幫助其聯(lián)系危機(jī)專家，提供附加的危機(jī)穩(wěn)定和支持；針對需要校內(nèi)或校外社區(qū)資源的學(xué)生，個案管理統(tǒng)一轉(zhuǎn)介；需藥物相關(guān)支持的，則由個案管理聯(lián)系轉(zhuǎn)介?？漆t(yī)院或機(jī)構(gòu)。

7.其他情況。不屬于心理衛(wèi)生服務(wù)但仍需要幫助的學(xué)生。如關(guān)于住房、交通、食品、復(fù)雜的家庭情況、法律咨詢、醫(yī)療服務(wù)等日常問題，可直接經(jīng)由個案管理給予回復(fù)和幫助，包括提供信息、聯(lián)系資源、轉(zhuǎn)介等。

由上可見，個案管理是研討制定出符合學(xué)生個體情況的管理計劃，為學(xué)生的需求和發(fā)展謀取最好的資源和途徑。

（二）個案管理中的角色及其功能

個案管理在高校心理健康服務(wù)中的功能是資源整合、危機(jī)處理、心理評估和轉(zhuǎn)介。為履行其職能，要提出團(tuán)隊專業(yè)人員的相應(yīng)要求。依據(jù)不同學(xué)校在心理健康服務(wù)方面的特點和關(guān)注點，個案管理團(tuán)隊的人員構(gòu)成也有相應(yīng)的側(cè)重和靈活性，但總體角色框架大致相同。

1.個案管理專員。這是個案管理團(tuán)隊中的核心人員，其主要職能有：針對慢性心理健康問題、藥物使用、身體健康及行為問題特別是需要長期輔導(dǎo)的學(xué)生，推薦合適的心理咨詢或治療模式；協(xié)助學(xué)生與校內(nèi)外資源進(jìn)行連接，并為學(xué)生的轉(zhuǎn)診作咨詢；跟進(jìn)轉(zhuǎn)介的學(xué)生、對住院學(xué)生的協(xié)調(diào)、尋找各類資源和支持。此外，由于個案管理者對個案有一個整體的了解和跟進(jìn)，所以另一重要身份是整個團(tuán)隊的協(xié)調(diào)者，負(fù)責(zé)個案管理會議的召集和進(jìn)程，各類資料的整理和整合，負(fù)責(zé)不同人員和部門的溝通聯(lián)系。

2.危機(jī)穩(wěn)定人員。其為危機(jī)狀態(tài)的學(xué)生提供危機(jī)干預(yù)和個體咨詢，緩解他對人對已的危險性。此外，他們也服務(wù)于表現(xiàn)出中度或高度痛苦需要穩(wěn)定的個體，并在團(tuán)隊中協(xié)助制定安全計劃。主要在穩(wěn)定個體、計劃制定、協(xié)助危機(jī)學(xué)生轉(zhuǎn)送到醫(yī)院等方面發(fā)揮作用。

3.評估人員。提供心理評估，幫助確定個案管理計劃。評估內(nèi)容有別與平常提到的心理評估，它一般由心理機(jī)構(gòu)可提供的服務(wù)而定。國外高校中常見的評估項目包括自殺意念、注意力缺陷、物質(zhì)使用等。在國內(nèi)，初步評估一般在個體咨詢中就會完成，也可以結(jié)合專業(yè)量表進(jìn)行。

以上三類人員是依據(jù)個案管理團(tuán)隊的基本功能設(shè)置的，也可根據(jù)實際需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。如心理中心主任既可以作為心理健康團(tuán)隊的領(lǐng)導(dǎo)代表，也可以在個案管理中提供咨詢，這都需要從系統(tǒng)的角度考慮問題。

三、個案管理的展望

隨著時代的變遷，高校的復(fù)雜個案和特殊學(xué)生與年俱增，對個案管理協(xié)同工作和統(tǒng)一管理提出較高要求。

1.角色配合。個案管理團(tuán)隊角色之間具有專業(yè)差異，他們會從各自的角度看待個案，應(yīng)相互支持和補(bǔ)充。

2.專業(yè)領(lǐng)域。個案管理團(tuán)隊需要儲備豐富的專業(yè)知識，包括個體和家庭的動態(tài)發(fā)展、婚姻與家庭、異常心理學(xué)、社會心理生理經(jīng)濟(jì)各因素之關(guān)系等。除此之外，成員對機(jī)構(gòu)的特點、相關(guān)法律、社區(qū)服務(wù)及各類資源的合理利用等也要有所把握。

3.工作方式。個案管理的工作方式應(yīng)建立在共同磋商基礎(chǔ)上。這樣就需要設(shè)定固定的團(tuán)隊會診時間，跟進(jìn)需要關(guān)注的學(xué)生。除此之外，因個體的動態(tài)變化，團(tuán)體成員之間亦要有靈活的溝通方式。

4.資源取向。個案管理最關(guān)注個體自身的內(nèi)部和外部資源。當(dāng)事人的每一點改變和進(jìn)展，都要列入記錄和計劃。個案管理專員應(yīng)關(guān)注個體的成功并予以強(qiáng)化，還要重視當(dāng)事人的外部資源，從健康服務(wù)機(jī)構(gòu)、有資歷的從業(yè)人員等方面尋找適合個體的資源。這些都是動態(tài)的、積極的資源取向。

5.計劃性執(zhí)行性。對于個案，應(yīng)事先制定計劃以防危機(jī)出現(xiàn)，計劃要按日程實施，說到做到，并即時記錄。

6.關(guān)于治療性。個案管理團(tuán)隊中的成員都是專業(yè)人士，工作性質(zhì)不是對個案進(jìn)行直接治療，而是把個體推薦到相應(yīng)的專家或機(jī)構(gòu)。在沒有找到合適的資源時，要重點做好聆聽者，幫助個體發(fā)展處理問題的能力直至他能夠進(jìn)入合適的治療。與個案的接觸中，個案管理人員要采用適當(dāng)?shù)墓ぷ鞣绞?，實踐良好的工作技能及行為影響。所以，應(yīng)從個案管理的性質(zhì)和重心對其治療性。

個案管理中還有一些值得探討的問題，如轉(zhuǎn)介到個案管理的個案性質(zhì)和靈活度，專家資源如何利用才能最好地發(fā)揮其個人和團(tuán)體功能，如何整合來自分診、咨詢等的臨床輸入，團(tuán)隊成員間溝通如何才能達(dá)到最佳狀態(tài)等。面對眾多需要考慮的因素和資源，需要進(jìn)行多種組合與平衡，在實踐中不斷磨合完善,作出最合情理的管理服務(wù)方案，實現(xiàn)個案管理在高校心理健康服務(wù)中的獨特優(yōu)勢。

[1]Forchuk Cheryl,Ouwerkerk Alice,Yamashita Mineko.Mental health case management in Canada:Job description analyses[J].Issues in Mental Health Nursing,Vol 23(5),Jul-Aug,2002 pp.477-496.

[2]Hangan Catherine,Introduction of an intensive case management style of delivery for a new mental health service [J].International Journal of Mental Health Nursing,Vol 15(3),Sep,2006 pp.157-162.

[3]ZigurasStephen J,StuartGeoffrey W.A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years[J].Psychiatric Services,Vol 51(11),Nov,2000:1410-1421.

[4]Bender Kimberly,Kapp Stephen,Hahn Sur Ah.Are casemanagementservices associated with increased utilization of adolescent mentalhealth treatment[J].Children and Youth Services Review,Vol 33(1),Jan,2011:134-138.

[5]何夏君，崔虹.社區(qū)精神障礙患者實施個案管理的方法與效果[J].護(hù)理管理雜志，2012（12）.

[6]崔虹，何夏君，江萍等.住院精神障礙患者個案管理的實踐[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011(19).

G645

A

1671-6531（2017）12-0038-04

*江蘇省教育廳高校中青年優(yōu)秀教師境外研修項目資助；美國威斯康星大學(xué)（University of Wisconsin Madison）訪學(xué)成果

李稚琳/蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院心理教育中心副教授，碩士（江蘇蘇州215009）；張繼玉/蘇州工藝美術(shù)職業(yè)技術(shù)學(xué)院心理中心教授（江蘇蘇州215104）；汪清/蘇州市職業(yè)大學(xué)心理健康指導(dǎo)中心副教授，碩士（江蘇蘇州215104）。

郭一鶴