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術(shù)前強(qiáng)化阿托伐他汀聯(lián)合充分水化療法對(duì)PCI術(shù)后并發(fā)造影劑腎病的影響

2017-03-27 07:17王德良王文素
關(guān)鍵詞:造影劑水化阿托

李 然,王德良,王文素

(1.河北省保定市第二中心醫(yī)院心內(nèi)1科,河北 保定 072750;2.河北省保定市第三中心醫(yī)院腎內(nèi)科,河北 保定 071000)

·論 著·

術(shù)前強(qiáng)化阿托伐他汀聯(lián)合充分水化療法對(duì)PCI術(shù)后并發(fā)造影劑腎病的影響

李 然1,王德良1,王文素2

(1.河北省保定市第二中心醫(yī)院心內(nèi)1科,河北 保定 072750;2.河北省保定市第三中心醫(yī)院腎內(nèi)科,河北 保定 071000)

目的探討術(shù)前強(qiáng)化阿托伐他汀聯(lián)合充分水化療法對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后并發(fā)造影劑腎病(contrast induced nephrapathy,CIN)的影響。方法將92例擇期行PCI手術(shù)的冠心病患者隨機(jī)分為強(qiáng)化組和常規(guī)組,每組46例。強(qiáng)化組給予術(shù)前強(qiáng)化阿托伐他汀聯(lián)合充分水化療法,常規(guī)組給予常規(guī)劑量阿托伐他汀聯(lián)合充分水化療法。比較不同時(shí)點(diǎn)血清肌酐(serum creatine,SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和尿β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)水平變化和CIN發(fā)生率。結(jié)果強(qiáng)化組和常規(guī)組SCr、BUN和尿β2-MG水平隨時(shí)間延長(zhǎng)而呈現(xiàn)出先升高后降低的趨勢(shì),強(qiáng)化組變化幅度較小,組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組CIN發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論術(shù)前強(qiáng)化阿托伐他汀聯(lián)合充分水化療法可保護(hù)PCI手術(shù)患者腎功能。

腎?。唤?jīng)皮冠脈介入治療;阿托伐他汀

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)手術(shù)是目前臨床上常用的治療冠心病的手段之一,隨著其技術(shù)不斷完善和發(fā)展,造影劑的使用劑量不斷增加[1],由造影劑導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高,造影劑腎病(contrast induced nephropathy,CIN)給患者帶來的危害更為嚴(yán)重。CIN目前應(yīng)用最廣泛的是歐洲泌尿放療協(xié)會(huì)造影劑安全委員會(huì)的定義:造影劑使用3 d以內(nèi)血清肌酐(serum creatinine,SCr)升高至少25%或≥44 mmol/L,并排除其他導(dǎo)致腎損傷的病因[2]。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道顯示,CIN已成為醫(yī)院獲得性腎病導(dǎo)致腎衰竭的第三大原因,也是介入治療領(lǐng)域中第三大難題,僅次于支架術(shù)后再狹窄和支架內(nèi)血栓形成[3]。在院內(nèi)急性腎損傷中10%~15%由CIN誘發(fā),但是較少出現(xiàn)腎功能完全喪失的情況。造影劑在臨床診斷檢查中的廣泛應(yīng)用使CIN的診斷變得復(fù)雜。目前,雖然常規(guī)的放射性檢查所引起的CIN占絕大部分,但是隨著接受介入手術(shù)的患者不斷增加,很多患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜或合并諸多基礎(chǔ)病變和危險(xiǎn)因素,需要更大劑量的造影劑,PCI相關(guān)性CIN也逐漸成為CIN的主要原因。CIN常被認(rèn)為是短暫的、輕微的腎功能損傷,通常采取利尿劑非手術(shù)治療,但是一小部分CIN患者在特殊情況下,會(huì)發(fā)展成為急性腎小管損傷甚至腎衰竭終末期,部分患者需要透析治療,大大增加了病死率,故CIN的早期預(yù)防、早期診斷及治療對(duì)其改善預(yù)后至關(guān)重要。相關(guān)研究表明,術(shù)前強(qiáng)化阿托伐他汀和充分水化療法均可以顯著降低CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而改善患者預(yù)后[4-5]。但是關(guān)于強(qiáng)化阿托伐他汀和充分水化療法能否較常規(guī)劑量阿托伐他汀聯(lián)合充分水化療法更進(jìn)一步降低CIN發(fā)生率鮮有報(bào)道?;诖?,本研究選取92例擇期行PCI手術(shù)的冠心病患者開展前瞻性分組對(duì)照試驗(yàn),旨在為冠心病患者PCI治療提供更為安全的方案,以降低CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?,F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年1月河北省保定市第二中心醫(yī)院收治的擇期行PCI手術(shù)的冠心病患者92例。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合《心血管內(nèi)科學(xué)》[6]中冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且存在有不同程度臨床表現(xiàn);②需擇期行PCI手術(shù),符合冠狀動(dòng)脈造影和手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)造影劑存在禁忌證者;②合并感染性或自身免疫性疾病者;③合并肝腎疾病,或嚴(yán)重心功能不全者;④近2周內(nèi)使用過造影劑,或接受過調(diào)脂治療者;⑤長(zhǎng)期服用阿托伐他汀或可能影響本研究結(jié)果藥物者。采用隨機(jī)序貫綜合平衡法將92例患者分為強(qiáng)化組和常規(guī)組,每組46例。強(qiáng)化組男性27例,女性19例,年齡50~66歲,平均(58.62±7.20)歲;吸煙23例,并發(fā)高血壓25例,糖尿病17例,高血脂16例;造影劑用量141~176 mL,平均(158.45±17.44) mL。常規(guī)組男性25例,女性21例,年齡50~64歲,平均(57.32±6.20)歲;吸煙21例,并發(fā)高血壓27例,糖尿病19例,高血脂14例;造影劑140~177 mL,平均(159.83±17.26)mL。2組性別、年齡、吸煙率、并發(fā)癥、造影劑用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經(jīng)河北省保定市第二中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

1.2 藥品 阿托伐他汀(商品名:立普妥,輝瑞制藥有限公司,10 mg/片,批號(hào):140228),生理鹽水(商品名:氯化鈉注射液,四川科倫藥業(yè)股份有限公司,100 mL:5 g,批號(hào):140215)。

1.3 方法 常規(guī)組給予常規(guī)劑量阿托伐他汀聯(lián)合充分水化療法,具體如下:①阿托伐他汀20 mg,1次/d,持續(xù)用藥2周;②術(shù)前4 h和術(shù)后6 h給予生理鹽水靜脈滴注,輸注速度為1.0 mL·kg-1·h-1。強(qiáng)化組給予強(qiáng)化阿托伐他汀聯(lián)合充分水化療法,具體如下:①術(shù)前24 h給予阿托伐他汀劑量60 mg,手術(shù)后降至40 mg,1次/d,于睡前口服,連續(xù)服用2周;②充分水化療法參照常規(guī)組。

1.4 觀察指標(biāo) ①分別于術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、7 d應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)SCr、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和尿β2-微球蛋白(β2microgolobulin,β2-MG)水平;②比較2組CIN發(fā)生率,CIN診斷標(biāo)準(zhǔn):造影劑使用2~3 d后,血SCr水平升高≥25%或≥44 μmol/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平變化 2組SCr、BUN和尿β2-MG水平隨時(shí)間延長(zhǎng)而呈現(xiàn)出先升高后降低趨勢(shì),強(qiáng)化組變化幅度較小,2組組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 不同時(shí)點(diǎn)SCr、BUN和尿β2-MG水平比較

組別 SCr(μmol/L)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d常規(guī)組 74.21±10.1579.45±10.2889.76±12.0374.96±10.18強(qiáng)化組 74.29±10.1476.25±10.2777.84±9.7874.32±10.11組間 F=28.596 P=0.000時(shí)點(diǎn)間 F=141.854 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=18.444 P=0.000組別 BUN(mmol/L)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d常規(guī)組 5.43±0.215.88±0.265.96±0.275.47±0.23強(qiáng)化組 5.45±0.235.51±0.295.54±0.265.48±0.24組間 F=126.174 P=0.000時(shí)點(diǎn)間 F=101.951 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=79.463 P=0.000組別 尿β2-MG(mg/L)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d常規(guī)組 174.83±10.29298.58±12.36234.26±11.32178.76±10.27強(qiáng)化組 175.06±10.23177.86±10.35179.27±10.42176.45±10.29組間 F=215.382 P=0.000時(shí)點(diǎn)間 F=539.924 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=27.086 P=0.000

2.2 CIN發(fā)生率比較 常規(guī)組發(fā)生CIN 2例(4.35%),強(qiáng)化組發(fā)生CIN 1例(2.17%),2組CIN發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.002,P=0.997)。

3 討 論

CIN是臨床常見的醫(yī)院獲得性腎功能損傷疾病,常由于血管內(nèi)造影劑對(duì)機(jī)體造成傷害,削弱機(jī)體腎臟濾過功能,進(jìn)而引起一系列腎功能損傷表現(xiàn)。PCI時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用造影劑后,腎毒性立刻就會(huì)出現(xiàn),而且大部分情況下并無任何臨床癥狀,但是在隨后的數(shù)天內(nèi)腎功能出現(xiàn)不同程度的損傷并伴隨SCr水平的升高。一般情況下,造影劑毒性引起的SCr水平快速升高出現(xiàn)在使用造影劑后的24~48 h,峰值在3~5 d出現(xiàn),1~3周可降到正常范圍。但有少數(shù)患者出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的腎功能損害。CIN患者隨著病情加重常導(dǎo)致呼吸衰竭、出血和敗血癥等發(fā)生,給患者家庭帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān),同時(shí)也嚴(yán)重影響其身體功能和生存質(zhì)量。常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影檢查所用造影劑將使得CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加0.62%,但是行PCI手術(shù)治療的冠心病患者所用造影劑劑量較高,CIN發(fā)生率高達(dá)14.3%[7]。由此可知,針對(duì)行PCI手術(shù)治療的冠心病患者,應(yīng)當(dāng)采取合理措施減輕造影劑對(duì)腎功能造成的損傷,降低CIN發(fā)生率。血SCr、BUN和尿β2-MG等均可顯示造影劑對(duì)PCI術(shù)后患者腎功能的損傷程度,故而本研究采用相關(guān)治療方案對(duì)腎功能進(jìn)行保護(hù)。

水化療法是目前臨床上較為常用的一種降低PCI手術(shù)患者CIN發(fā)生率的方法,可有效促進(jìn)腎臟內(nèi)血管擴(kuò)張,并通過增加水循環(huán)和尿排泄預(yù)防造影劑在腎小血管內(nèi)結(jié)晶,以此將其對(duì)腎小管的不良反應(yīng)降至較低程度[8]。劉天華等[9]對(duì)冠狀動(dòng)脈介入或冠狀動(dòng)脈造影患者研究表明水化組CIN發(fā)生率為 4%,而對(duì)照組CIN發(fā)生率為 17%,故得出水化療法能減輕腎功能傷害,進(jìn)而減少CIN發(fā)生率的結(jié)論。目前,普遍接受的水化量為在心功能允許的前提下,至少在造影劑使用前、使用后6 h靜脈使用等滲鹽水1.0~1.5 mL·kg-1·h-1[2]。但是經(jīng)過一系列臨床研究證實(shí),水化療法在預(yù)防腎小管損傷、降低CIN發(fā)生率方面作用效果并不理想,而如何降低CIN發(fā)生率仍是目前PCI手術(shù)治療冠心病患者經(jīng)常面對(duì)的問題,同時(shí)也是困擾臨床醫(yī)生的難題。阿托伐他汀是臨床常用的調(diào)節(jié)血壓和血脂類藥物,屬于一種還原酶抑制劑,其水解產(chǎn)物可以抑制膽固醇合成[10]。該藥物還可激活細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體,促進(jìn)血漿低密度脂蛋白分解,同時(shí)降低機(jī)體內(nèi)三酰甘油水平,因此廣泛應(yīng)用于高血壓、高脂血癥并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病防治中。有研究表明,在應(yīng)用造影劑前合用阿托伐他汀等他汀類藥物可以減少CIN的發(fā)生率,這與阿托伐他汀降低血漿總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇,具有抗氧化、抗炎、改善血管內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和穩(wěn)定斑塊等作用可能有關(guān)[11-13]。其他研究也發(fā)現(xiàn),阿托伐他汀在PCI手術(shù)造影劑前應(yīng)用可以降低CIN發(fā)生率,推測(cè)可能與該藥物可以改善血管內(nèi)皮功能、增加血流灌注有關(guān)[14]。另外,該類藥在預(yù)防CIN方面的作用強(qiáng)度可能與藥物劑量有關(guān),Zhang等[15]研究顯示短期內(nèi)服用大劑量他汀類藥物對(duì)CIN具有預(yù)防作用。但中國(guó)人群他汀類藥物的耐受相對(duì)較差,故本研究采用術(shù)前24 h給予阿托伐他汀,劑量為60 mg,術(shù)后降至40 mg,1次/d的方法。本研究結(jié)果顯示,2組CIN發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而強(qiáng)化組血SCr、BUN和尿β2-MG變化幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于常規(guī)組,提示強(qiáng)化組可以減弱造影劑對(duì)PCI術(shù)后患者腎臟的損傷作用,最大限度減輕腎臟損傷相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平變化,同時(shí)在一定程度降低CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合既往相關(guān)研究[16],分析其中原因?yàn)椋孩侔⑼蟹ニ】梢种蒲芫o張素受體表達(dá)并下調(diào)內(nèi)皮素合成水平,以此提高腎臟血流灌注,避免腎損害;②阿托伐他汀可抑制核因子-κB表達(dá),從而降低內(nèi)皮黏附因子表達(dá),對(duì)免疫復(fù)合物水平升高導(dǎo)致的內(nèi)皮損傷具有顯著抑制作用,以此保護(hù)腎臟功能。

綜上所述,CIN是臨床應(yīng)用造影劑時(shí)常見的并發(fā)癥,對(duì)于CIN的預(yù)防目前仍然處在探索階段,隨著臨床工作中對(duì)CIN認(rèn)識(shí)的不斷深入,仍有許多問題尚未解決。故CIN的預(yù)防顯得尤為關(guān)鍵,應(yīng)積極做好術(shù)前危險(xiǎn)因素的評(píng)估工作。對(duì)于需要行PCI的高?;颊咝g(shù)前給予阿托伐他汀聯(lián)合充分水化療法可以顯著減輕甚至避免由造影劑導(dǎo)致的腎損傷,降低CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值和推廣意義。

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(本文編輯:趙麗潔)

Effect of intensive atorvastatin before operation combined with full hydration therapy on contrast induced nephropathy in patients after PCI

LI Ran1, WANG De-liang1, WANG Wen-su2

(1.FirstDepartmentofCardiology,theCenterHospitolofBaodingCity,HebeiProvince,Baoding072750,China; 2.DepartmentofNephrology,theThirdCenterHospitalofBaodingCity,HebeiProvince,Baoding071000,China)

Objective To discuss the effect of intensive atorvastatin before operation combined with full hydration therapy on contrast induced nephropathy(CIN) in patients after percutaneous coronary intervention(PCI) . Methods Ninety-two cases of patients with coronary heart disease undergoing elective PCI surgery treated in our hospital were randomly divided into intensive group and conventional group, with 46 cases in either group. The intensive group were given intensive atorvastatin before operation combined with full hydration therapy, while the conventional group were given conventional atorvastatin combined with full hydration therapy. The changes of levels of serum creatinine(SCr),blood urea nitrogen(BUN) and urinary β2-microglobulin(β2-MG) at different moments and the incidence rates of CIN were compared between the two groups. Results The levels of SCr, BUN and β2-MG in the intensive group and the conventional group showed a trend of increasing first and then decreasing with the time extension. The change range of the intensive group was smaller, There were significant differences between the two groups、time point and effect each other(P<0.05). There was no significant difference in the incidence of CIN between the two groups(P>0.05). Conclusion The intensive atorvastatin before operation combined with full hydration therapy protect the renal function of patients undergoing PCI surgery.

nephrosis; percutaneous coronary intervention; atorvastatin

2016-11-08;

2016-11-15

李然(1976),女,河北涿州人,河北省保定市第二中

R692

A

1007-3205(2017)03-0262-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.004

心醫(yī)院副主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士,從事心血管內(nèi)科疾病診治研究。

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