黃 葵，李 勇

AIDS合并非結(jié)核分枝桿菌肺病的診治進(jìn)展

黃 葵，李 勇

近年來，隨著AIDS的流行及實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)的進(jìn)步，非結(jié)核分枝桿菌（Nontuberculous mycobacteria, NTM）肺病的發(fā)病率呈增多趨勢(shì)。NTM肺病已成為AIDS患者常見的機(jī)會(huì)性感染及死亡原因之一。AIDS合并NTM肺病臨床表現(xiàn)不典型，影像學(xué)無特異性，診斷困難，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查和輔助檢查結(jié)果來進(jìn)行綜合分析。提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，盡早診治，是降低該病病死率的關(guān)鍵。加強(qiáng)對(duì)NTM鑒定和分型技術(shù)研究以及治療方案優(yōu)化是今后發(fā)展的方向和重點(diǎn)。

艾滋??；非結(jié)核分枝桿菌肺??；診斷；治療

非結(jié)核分枝桿菌（Nontuberculous mycobacteria, NTM）是分枝桿菌屬內(nèi)除結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis, MTB）復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌。隨著鑒定技術(shù)的進(jìn)步，目前已報(bào)道的NTM菌種已超過170種[1]。NTM大部分為腐物寄生菌，僅少部分對(duì)人體致病。NTM可以侵犯人體肺臟、淋巴結(jié)、骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚和軟組織等組織器官，并可引起全身播散[2]。NTM肺病是指由NTM感染肺臟并引起的肺組織病變。近年來，NTM病在全球的患病率呈快速增長趨勢(shì)[3-4]，且隨著AIDS的出現(xiàn)更是加劇了NTM病的流行。NTM肺病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在不少國家和地區(qū)已成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題[5]。NTM肺病也成為AIDS患者的死亡原因之一。因此，為提高對(duì)AIDS合并NTM肺病的認(rèn)識(shí)，及早制定治療方案，降低該病的病死率，現(xiàn)對(duì)該病進(jìn)行綜述。

1 AIDS合并NTM肺病的流行病學(xué)

NTM廣泛存在于自然界，人主要從水、土壤和氣溶膠中感染NTM而患病。大多數(shù)國家并不強(qiáng)制報(bào)告NTM病，因此難以掌握其在某個(gè)國家或地區(qū)的確切資料，相應(yīng)的流行病學(xué)研究較為困難。我國已報(bào)告的NTM病以肺病居多，尤其是鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群（Mycobacterium avium -intracellulare complex, MAC）肺病，其次為快速生長的偶然分枝桿菌和龜分枝桿菌肺病，全身性NTM播散型者也有存在。NTM肺病是NTM感染最常見的臨床類型，目前已發(fā)現(xiàn)至少40種NTM與肺部感染有關(guān)[6]。從國內(nèi)外的報(bào)道來看，NTM肺病的發(fā)病率呈增高的趨勢(shì)[7]，主要原因有：AIDS的流行，醫(yī)生對(duì)NTM肺病認(rèn)識(shí)的提高以及實(shí)驗(yàn)室鑒定技術(shù)的進(jìn)步[8-9]。研究表明，HIV陽性人群NTM感染率明顯高于HIV陰性人群[10-11]。有25%～50%的AIDS患者并發(fā)NTM肺病[8]。因此NTM肺病已經(jīng)成為AIDS患者常見的機(jī)會(huì)性感染之一。

2 AIDS合并NTM肺病的臨床表現(xiàn)

該病的臨床癥狀不典型，與肺結(jié)核表現(xiàn)相似，如咳嗽、咯痰、發(fā)熱、盜汗、消瘦、咯血等，也可無任何臨床表現(xiàn)[6]。與肺結(jié)核相比，病史更長，中毒癥狀更輕[8]，病情進(jìn)展更慢。

3 AIDS合并NTM肺病的影像學(xué)表現(xiàn)

該病的胸部影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病變可累及多個(gè)肺葉，多見于兩肺中下葉，且多為雙側(cè)發(fā)病[12-13]?？杀憩F(xiàn)為浸潤、空洞、結(jié)節(jié)、纖維干酪和廣泛纖維收縮等多種病變，空洞發(fā)生率高達(dá)80%，呈單發(fā)或多發(fā)，壁薄，周圍滲出少；最常見的表現(xiàn)為縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大[12-13,14]；胸腔積液和支氣管播散灶少見[2]。MAC引起的空洞多位于胸膜下[15]，常合并支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚等[12-13,16]。而AIDS合并肺結(jié)核則以滲出性（斑片影）病變?yōu)橹鳎：喜⑿厍环e液，粟粒樣結(jié)節(jié)更常見[17-19]，空洞少見[18-19]，空洞周圍易有滲出病灶。

4 AIDS合并NTM肺病的實(shí)驗(yàn)室診斷方法

NTM肺病的實(shí)驗(yàn)室診斷方法包括涂片、培養(yǎng)和分子生物學(xué)技術(shù)等。

4.1 傳統(tǒng)方法 ①涂片?？设b定出分枝桿菌，但不能鑒別MTB和NTM。②培養(yǎng)。耗時(shí)較長，最常用的BACTEC MGIT 960方法，可縮短檢測周期，但只能初步鑒定MTB和NTM[1]，不能鑒定至種[20-21]。

4.2 色譜技術(shù) ①氣相色譜。②高效液相色譜法（HPLC）?？蓪⑴R床常見的分枝桿菌鑒定至種，但不能鑒定新的NTM菌種[22]。

4.3 飛行質(zhì)譜 該技術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種新型軟電離質(zhì)譜技術(shù)。能快速、準(zhǔn)確地將細(xì)菌鑒定至種[1,23]。

4.4 分子生物學(xué)方法 ①DNA測序技術(shù)。是目前分枝桿菌菌種鑒定技術(shù)分辨率最高、結(jié)果最可靠的技術(shù)[1,24]。②DNA探針技術(shù)?？赏瑫r(shí)鑒定多種常見的分枝桿菌，特異性高[5,24]。③基因芯片技術(shù)?？赏瑫r(shí)進(jìn)行菌種鑒定和耐藥基因分析[24]。④線性探針鑒定。根據(jù)使用試劑盒的不同，可鑒定24種常見的和19種不常見的NTM[24]。

5 AIDS合并NTM肺病的診斷

NTM肺病具有呼吸系統(tǒng)癥狀和/或全身癥狀，經(jīng)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有孤立空洞、多灶性支氣管擴(kuò)張及多發(fā)性小結(jié)節(jié)病變等，并排除其他疾病，在確保標(biāo)本無外源性污染的前提下，符合以下條件之一者可做出NTM肺病的診斷：①痰NTM培養(yǎng)2次均為同一致病菌；②支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fl uid, BALF）中NTM培養(yǎng)陽性1次，陽性度為++以上；③BALF中NTM培養(yǎng)陽性1次以上，且抗酸桿菌涂片++以上；④肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變（肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性），且組織中NTM培養(yǎng)陽性；⑤肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變，且痰和/或BALF中NTM 培養(yǎng)陽性≥1次。無論NTM肺病、肺外NTM病或播散性NTM病，均須進(jìn)行NTM菌種鑒定[5]。

6 NTM病的治療

大多數(shù)NTM對(duì)常用的抗結(jié)核藥物均有抗藥性，不同NTM的用藥種類和療程有所不同。因此，NTM肺病治療前除須進(jìn)行菌種鑒定外，還須進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)[5,9]。AIDS合并NTM肺病最常見的菌種是MAC[11,25-26]，其次是堪薩斯分枝桿菌[11,25]，膿腫分枝桿菌、蟾蜍分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌和龜分枝桿菌等也有報(bào)道。

6.1 治療NTM病的藥物 主要有新型大環(huán)內(nèi)酯類、利福霉素類、乙胺丁醇、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、頭孢西丁及其他藥物[5]。①新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物?？死顾睾桶⑵婷顾乇徽J(rèn)為是近20年來治療NTM病，尤其是MAC病最重要的新藥。它們對(duì)NTM，尤其MAC、偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌和膿腫分枝桿菌等均具有較強(qiáng)的抗菌作用。②利福霉素類藥物。利福平是治療NTM病的常用藥物；利福布汀對(duì)MAC、堪薩斯分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌和膿腫分枝桿菌等均有一定抗菌作用，其最大優(yōu)點(diǎn)是對(duì)肝細(xì)胞色素P450 ·3A系統(tǒng)的誘導(dǎo)作用較弱。在AIDS患者須要同時(shí)進(jìn)行抗病毒治療時(shí)，用利福布汀要優(yōu)于利福平。③乙胺丁醇。乙胺丁醇是治療NTM病最常用的基本藥物，對(duì)部分NTM（如MAC、堪薩斯分枝桿菌、瘰疬分枝桿菌和海分枝桿菌等）有一定的抗菌活性。乙胺丁醇與其他抗分枝桿菌藥物間無交叉性耐藥。④氨基糖苷類藥物。鏈霉素對(duì)NTM具有一定的抗菌活性，有時(shí)也用于NTM病的治療；阿米卡星對(duì)MAC具有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)其他NTM也有一定的抗菌作用，是治療NTM肺病常用及有效的藥物；妥布霉素對(duì)龜分枝桿菌的抗菌活性強(qiáng)于阿米卡星。⑤氟喹諾酮類藥物。氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等對(duì)NTM均有一定的抗菌作用，其中以莫西沙星和加替沙星的抗菌活性最強(qiáng)。新的氟喹諾酮類藥物（DC-159a）對(duì)大多數(shù)NTM均有良好的抗菌作用。⑥頭孢西丁。頭孢西丁對(duì)偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等快速生長分枝桿菌具有較強(qiáng)的抗菌作用。⑦其他藥物。多西環(huán)素、米諾環(huán)素、伊米培南／西司他丁、替加環(huán)素和利奈唑胺等對(duì)部分NTM有抗菌作用，磺胺甲噁唑和復(fù)方磺胺甲噁唑?qū)Σ糠諲TM有抑菌作用。

6.2 常見NTM肺病的治療

6.2.1 MAC肺病 MAC肺病是NTM肺病中最常見的疾病。大環(huán)內(nèi)酯類藥物是治療MAC肺病療效確切的惟一抗菌藥物，因此MAC肺病的基礎(chǔ)藥物必須包括克拉霉素或阿奇霉素[27]。經(jīng)典治療方案為克拉霉素500～1000 mg／d、利福平450～600 mg／d和乙胺丁醇15 mg／（kg·d）[28]；對(duì)于肺部有結(jié)節(jié)性病灶或支氣管擴(kuò)張及不能耐受每日治療（出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)）的患者，有學(xué)者推薦采用每周3次的治療方案[5]，這樣可以減少攝入藥物的總量，可減輕或避免藥物的不良反應(yīng)；另外，由于分枝桿菌有延緩生長期，因此每周3次的間歇療法與每日治療的療效是相似的，也是常用的治療方法。對(duì)少數(shù)不能耐受隔日治療的，應(yīng)該進(jìn)行個(gè)體化治療。對(duì)于有纖維空洞的MAC肺病或有嚴(yán)重的結(jié)節(jié)性病灶及支氣管擴(kuò)張癥患者，推薦采用每日治療方案，在治療開始2～3個(gè)月可考慮用阿米卡星或鏈霉素，每周3次[5]。對(duì)嚴(yán)重進(jìn)展性病變或復(fù)治患者，推薦采用含克拉霉素500～1000 mg／d、利福布汀150～300 mg／d或利福平450～600 mg／d、乙胺丁醇15 mg／（kg·d）方案，治療開始2～3個(gè)月應(yīng)加用阿米卡星，每周3次[5,28]；對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的MAC肺病患者，推薦采用含阿米卡星、異煙肼、利福布汀或利福平和乙胺丁醇方案。療程至培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后12個(gè)月以上。

6.2.2 堪薩斯分枝桿菌肺病 推薦采用含利福平、異煙肼和乙胺丁醇方案，療程至痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)12個(gè)月。對(duì)利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌肺病患者，推薦以體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果為基礎(chǔ)，采用含克拉霉素或阿奇霉素、莫西沙星或加替沙星、乙胺丁醇和鏈霉素等3～4種藥物組成的方案，療程至痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)12個(gè)月。

6.2.3 膿腫分枝桿菌肺病 推薦采用含克拉霉素、阿米卡星和頭孢西丁方案，療程為6個(gè)月。對(duì)于肺部病變局限的可同時(shí)采用外科手術(shù)治療[5,8]。

6.2.4 蟾蜍分枝桿菌肺病 推薦采用含克拉霉素500～1000 mg／d、利福平450～600 mg／d和乙胺丁醇15 mg/（kg·d）方案，療程至痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)12個(gè)月[5,28]。

6.2.5 偶發(fā)分枝桿菌肺病 推薦采用克拉霉素加1種敏感藥物，療程至痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后12個(gè)月。

6.2.6 龜分枝桿菌肺病 推薦采用含克拉霉素、阿米卡星和喹諾酮類藥物方案，療程至痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后12個(gè)月。

6.3 抗HIV治療 適時(shí)抗病毒治療非常重要，在抗NTM治療2周后應(yīng)盡快啟動(dòng)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy, ART），目的是降低藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，減少機(jī)體藥物負(fù)荷及免疫重建綜合征相關(guān)的并發(fā)癥。如果已經(jīng)進(jìn)行ART,則繼續(xù)并優(yōu)化治療方案[29]。ART方案：替諾福韋或齊多夫定、拉米夫定、依非韋倫或克力芝，考慮藥物的不良反應(yīng)和藥物相互作用，避免使用奈韋拉平。

6.4 抗病毒藥物與抗NTM藥物之間的相互作用及藥物調(diào)整 ①克拉霉素與依非韋倫合用時(shí)患者皮疹的發(fā)生率增加，克拉霉素的濃度降低，建議換用阿奇霉素[30]。②利福平禁止與克力芝合用，利福布汀是AIDS合并NTM病患者同時(shí)須要ART治療時(shí)的首選利福霉素類藥物[27]。③由于對(duì)血藥濃度的相關(guān)影響，利福布汀與依非韋倫合用時(shí)，利福布汀劑量須調(diào)整為450 mg／d，利福布汀與克力芝合用時(shí)，利福布汀劑量須調(diào)整為150 mg／d[30]。

由于NTM肺病的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)都與肺結(jié)核相似，而AIDS患者既是結(jié)核病的易感者，也是NTM病的易感者，因此應(yīng)提高對(duì)NTM肺病的認(rèn)識(shí)，重視NTM肺病與肺結(jié)核的鑒別，盡早診斷NTM肺病。一旦確診，應(yīng)盡快制定合理的治療方案，適時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療，提高AIDS合并NTM肺病的治愈率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)，非結(jié)核分枝桿菌病實(shí)驗(yàn)室診斷專家共識(shí)編寫組.非結(jié)核分枝桿菌病實(shí)驗(yàn)室診斷專家共識(shí)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39(6):438-443.

[2] 唐神結(jié)，高文.臨床結(jié)核病學(xué)［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:700-709.

[3] Kendall BA, Winthrop KL. Update on the epidemiology of pulmonary Nontuberculous mycobacterial infections［J］. Semin Respir Crit Care Med, 20l3, 34(1):87-94.

[4] Simons S, van Ingen J, Hsueh PR, et al. Nontuberculous mycobacteria in respiratory tract infections, Eastern Asia［J］. Emerg Infect Dis, 2011, 17(3):343-349.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì). 非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(8):572-580.

[6] 崔佳，孫鐵英，周為.非結(jié)核分枝桿菌肺病的診治進(jìn)展［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(1):107-110.

[7] 唐神結(jié)，沙巍，肖和平，等. 非結(jié)核分枝桿菌病的研究進(jìn)展［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(7):527-531.

[8] 馬玙. 關(guān)注非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷與治療［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34(8):301-304.

[9] 劉莉，盧洪洲. 非結(jié)核分枝桿菌肺病診斷及治療進(jìn)展［J］. 診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2015，14(1):22-26.

[10] 鄧曉軍，張曉，楊煉，等. 艾滋病合并非結(jié)核分枝桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查與臨床特征分析［J］. 中外醫(yī)療，2013，32(24):53-54.

[11] 鄧西子，唐小平，雷杰，等. 廣州地區(qū)艾滋病患者合并感染分枝桿菌菌種的分布特征［J］. 中華傳染病雜志，2015，33(6):331-334.

[12] 江桂華，朱瑩，葉澤兵，等. AIDS合并非結(jié)核分枝桿菌肺病的胸部CT表現(xiàn)［J］. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2014，9(2):116-119.

[13] 銀春華，謝周華，裴潔，等. HIV/AIDS合并非結(jié)核分枝桿菌肺病97例臨床分析［J］. 傳染病信息，2015，28(2):112-114.

[14] 李宏軍. 實(shí)用艾滋病影像學(xué)［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:343.

[15] 宋文艷，趙大偉，張彤. 艾滋病并發(fā)非結(jié)核分枝桿菌感染的影像表現(xiàn)（附5例報(bào)告）［J］. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27(4):501-504.

[16] 官宛華，劉晉新，張烈光，等. 艾滋病合并鳥-胞內(nèi)分枝桿菌感染的胸部影像表現(xiàn)［J］. 中華放射學(xué)雜志，2015，49(1):33-36.

[17] 朱瑩，張志勇，施裕新，等. 艾滋病合并分枝桿菌肺病的CT研究［J］. 中華放射學(xué)雜志，2013，47(1):23-27.

[18] 陳剛，李宏波，唐曉軍，等. 艾滋病合并肺結(jié)核病患者的影像分析［J］. 華西醫(yī)學(xué)，2012，27(10):1491-1494.

[19] 施裕新，馬倩，王國英，等. 獲得性免疫缺陷綜合征合并肺結(jié)核的影像學(xué)診斷［J］. 診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2015，14(1):1-5.

[20] 翟玉峰，朱喜增，張懷宏. 非結(jié)核分枝桿菌感染分子診斷技術(shù)的研究進(jìn)展［J］. 中華傳染病雜志，2014，32(10):635-637.

[21] Slany M, Pavlik I. Molecular detection of Nontuberculous mycobacteria: advantages and limits of a broad-range sequencing approach［J］. J Mol Microbiol Biotechnol, 2012, 22(4):268-276.

[22] 黃明翔. 非結(jié)核分枝桿菌病的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)進(jìn)展［J］. 中國防癆雜志，2013，35(7):538-541.

[23] 王衛(wèi)萍，邵海楓. 非結(jié)核分枝桿菌及實(shí)驗(yàn)室診斷研究進(jìn)展［J］.臨床檢驗(yàn)雜志，2015，33(10):737-739.

[24] 趙雁林，逄宇. 結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:111-132.

[25] 周昌明，藍(lán)如束，廖光付，等. 291例HIV／AIDS患者合并分枝桿菌感染情況分析［J］. 廣西醫(yī)學(xué)，2013，35(1):29-31.

[26] 周珍文. 分枝桿菌的實(shí)驗(yàn)室診斷［J］. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，37(3):239-240.

[27] Kim EY, Chi SY, Oh IJ, et al. Treatment outcom of combination therapy including clarithromycin for Mycobacterium avium complex pulmonary disease［J］. Korean J Intern Med, 2011, 26(1):54-59.

[28] 唐神結(jié)，朱友生，張青. 非結(jié)核分枝桿菌肺病治療面臨的難點(diǎn)與困惑［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(8):566-568.

[29] 美國疾病預(yù)防控制中心. HIV感染者機(jī)會(huì)性感染防治指南（2016）［M］. 張福杰，盧洪洲，譯. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2016:33.

[30] 《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》編寫組. 國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:95-98.

（2016-11-20收稿 2017-02-10修回）

（本文編輯 趙雅琳）

Progress in diagnosis and treatment of AIDS complicated with Nontuberculous mycobacterial lung disease

HUANG Kui*, LI Yong

Infectious Disease Department, The Guangxi Zhuang Autonomous Region Longtan Hospital, Liuzhou 545005, China

*Corresponding author, E-mail: huangkui2@yeah.net

With the prevalence of AIDS and the development of the laboratory diagnosis in recent years, the incidence of Nontuberculous mycobacteria (NTM) lung disease has gradually increased. NTM lung disease has become one of the common opportunistic infections and causes of death in the patients with AIDS. Usually, it is difficult to diagnose AIDS complicated with NTM lung disease due to its atypical clinical manifestations and non-specific imaging characteristics. Therefore, the comprehensive analysis of the results of clinical manifestations, physical examination and auxiliary examination is in need. The improvement of the understanding and early diagnosis and treatment of the disease are the keys to reduce its mortality. To strengthen the NTM identification and genotyping techniques research and to optimize the treatment plan will be the direction and key of its future development.

AIDS; Nontuberculous mycobacteria; diagnosis; treatment

R512.91；R378.91

A

1007-8134(2017)02-0118-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.02.013

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題（重2010115）；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z2010169）

545005 柳州，廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院感染科（黃葵），呼吸科（李勇）

黃葵，E-mail: huangkui2@yeah.net