劉雪芹，辛小娟

·病例報道·

輸入性惡性瘧1例

劉雪芹，辛小娟

瘧疾是由人類瘧原蟲感染引起的寄生蟲病，瘧原蟲與人巴貝西蟲血涂片鏡檢下不易區(qū)分。本文通過對重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的1例輸入性惡性瘧患者的臨床表現(xiàn)、診斷、治療經過、預后等情況進行分析，發(fā)現(xiàn)其診治過程中的不足之處。臨床醫(yī)生須更好地鑒別惡性瘧及人巴貝西蟲病，提高臨床診斷能力，從而及早做出正確診斷及治療，避免誤診。

瘧原蟲，惡性；巴貝西蟲；誤診

2014年重慶市有29例國外輸入性瘧疾病例報道，且以惡性瘧為主，目前暫無人巴貝西蟲感染病例報道[3]。2015年12月，我科收治了1例剛從非洲返回的發(fā)熱患者，該患者病情重且復雜，血涂片惡性瘧和/或人巴貝西蟲病皆不能除外，雖患者最后確診為惡性瘧，治愈出院，但其診療經過仍具有指導意義?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 病史 患者，男，28歲，職員，2014年10月8日到達非洲莫桑比克工作，于2015年12月1日回國，在非洲工作期間有蚊蟲叮咬史。因“咳嗽伴間斷發(fā)熱8 d，意識障礙2 d”于2015年12月18日入重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，起病時畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱明顯，最高體溫39.5 ℃，在院外予以阿莫西林、頭孢類抗生素及抗病毒治療后無明顯療效，仍反復隔日發(fā)熱，予以退熱藥物后體溫可暫時降至正常。入我院2 d前出現(xiàn)不識親屬、煩躁不安伴茶色尿，當地疾病控制中心報告患者血涂片查見瘧原蟲，予以蒿甲醚抗瘧疾治療，病情未緩解。入院時查體：體溫35.8 ℃，脈搏102次/min，呼吸20次/min，血壓106/66 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），推入病區(qū)，查體不合作，神志模糊，反應遲鈍。皮膚鞏膜重度黃染，雙頰及雙足可見散在瘀斑瘀點，心肺查體未見明顯異常，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無水腫。入院后檢查，心肌酶譜：肌紅蛋白2788.0 μg/L，肌酸激酶同工酶13.4 μg/L，肌鈣蛋白0.038 μg/L；Coombs試驗為陽性對照（+++）；肝功能：白蛋白 19 g/L，丙氨酸氨基轉移酶 96 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶153 U/L；腎功能：肌酐345 μmol/L；降鈣素原＞200 ng/ml， C-反應蛋白＞90 μg/L。血液標本涂片檢查考慮為瘧原蟲。涂片結果見圖1，而惡性瘧原蟲及人巴貝西蟲血涂片形態(tài)上極為相似，涂片均提示環(huán)狀體，故當時未能排除人巴貝西蟲。

圖1 2015-12-18外周靜脈血涂片（普通瑞氏染色，油鏡）A. 4×10×100；B. 10×100；C. 10×100Figure 1 2015-12-18 peripheral blood smear (general Wright staining, oil mirror)

1.2 診療經過 入院后患者神志及意識改變，呈嗜睡狀，偶有煩躁、抽搐，伴尿少、茶色尿、發(fā)熱，外周血紅細胞、血紅蛋白、血小板明顯下降，肝功能、凝血象異常，腎功能損害進行性加重，處于無尿狀態(tài)，各項感染指標明顯增高。入院當日轉入我院重癥醫(yī)學科繼續(xù)治療，考慮惡性瘧（腦型）、人巴貝西蟲病皆不除外，合并多器官功能障礙（肝、腎、心）、I型呼吸衰竭、急性血管內溶血、急性心肌損傷、高肌紅蛋白血癥、肺部感染、電解質紊亂，予以蒿甲醚（重慶華立巖康制藥有限公司 批號H20063203 規(guī)格40 mg）80 mg，1次/d ，肌肉注射+磷酸氯喹片（氯喹）（重慶科瑞制藥集團有限公司 批號H50020717 規(guī)格0.25 g）0.50 g，1次/d，口服，首劑加倍，抗瘧疾治療；克林霉素（福安藥業(yè)集團慶余堂制藥有限公司 批號H20045540 規(guī)格0.3 g）0.6 g，3次/d，靜脈滴注抗人巴貝西蟲治療；美羅培南（石家莊石藥集團中諾藥業(yè)有限公司 批號H20065253規(guī)格0.5 g）1.0 g，3次/d，靜脈滴注抗感染治療，還原型谷光甘肽及多烯磷脂酰膽堿保肝，甘露醇降顱壓，激素抗炎，營養(yǎng)支持，臟器功能支持，維持內環(huán)境穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，營養(yǎng)腦神經，連續(xù)性血液凈化5次，間斷血漿置換2次，有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，多次輸注血漿、血小板、紅細胞懸液等治療，治療1 d后，檢驗科醫(yī)師復查血涂片見紅細胞感染率明顯減少（見圖2），提示治療有效。住院第4 天（2015-12-22）重慶市疾控中心血涂片找瘧原蟲陽性，PCR定量結果為惡性瘧。血標本送至上海醫(yī)學院行免疫組織化學后結果回示：免疫法巴貝西蟲陰性。故患者診斷為惡性瘧（腦型）明確，繼續(xù)予以蒿甲醚（80 mg， 1次/d，肌肉注射）+氯喹（0.5 g，口服 1次/d ，首劑加倍）抗瘧疾治療，仍繼續(xù)使用克林霉素（600 mg，3次/d，靜脈滴注），其中蒿甲醚共使用18 d，氯喹共使用8 d，克林霉素共使用10 d，美羅培南抗感染共11 d。經上述處理后患者體溫逐漸下降至正常，意識及自主呼吸逐漸恢復，除腎功能恢復較慢外，其他指標（包括肝功能、凝血象等）明顯好轉，因反復查外周血及骨髓未見瘧原蟲，各項感染指標逐漸恢復正常，于2016-01-05治愈出院。對患者進行隨訪，患者休息半年后恢復工作，經過約1年的長期觀察，沒有發(fā)生再燃和復發(fā)。住院期間各項實驗室指標變化如表1。

表1 患者住院期間各項實驗室指標Table 1 The laboratory indexes during hospitalization

2 討 論

該患者在診治過程中考慮到人巴貝西蟲病，病情極其危重，再結合其實驗室指標，入院時血象、降鈣素原明顯增高，提示合并嚴重感染。而感染、內毒素血癥可能導致多器官功能障礙，瘧疾本身及抗瘧疾過程中紅細胞大量溶解導致溶血尿毒癥綜合征也可致多器官（肝、腎、心肌、凝血）功能障礙，予以抗感染及對癥支持治療后各指標均逐漸復常，期間涉及多學科合作，住院期間也進行過全院討論（神內科、腎內科、血液內科、檢驗科），使患者接受合理的治療，取得良好的治療效果，最終治愈出院，休息半年后恢復工作，經過約1年的長期觀察，沒有發(fā)生再燃和復發(fā)。

圖2 2015-12-19外周靜脈血涂片（普通瑞氏染色，油鏡10×100）普通瑞氏染色可見紅細胞感染率明顯減少，1個高倍視野下可見1～3個蟲體感染紅細胞Figure 2 2015-12-19 peripheral blood smear (general Wright staining, 10×100 oil mirror)

瘧疾是瘧原蟲經蚊蟲叮咬傳播的寄生蟲病，也可通過輸入帶瘧原蟲的血液而致病，是目前世界上危害最嚴重的寄生蟲病之一。高發(fā)于非洲、東南亞、中美洲和南美洲一些欠發(fā)達國家。從患者周圍血液中檢出瘧原蟲，是瘧疾確診的依據，在瑞氏或吉姬姆薩染色血片上，惡性瘧初發(fā)時只能查到環(huán)狀體，除重癥患者外，一般在周圍血液中難查到惡性瘧的滋養(yǎng)體和裂殖體。薄血膜涂片經染色后原蟲形態(tài)結構完整、清晰，可辨認原蟲的種類和各發(fā)育階段的形態(tài)特征，適用于臨床診斷，但蟲數較少容易漏檢。該病的臨床表現(xiàn)主要有周期性規(guī)律發(fā)作的畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及多汗等，可引起貧血和脾腫大，并發(fā)癥多，尤其惡性瘧死亡率極高[1,4]。嚴重瘧原蟲感染可迅速導致患者意識障礙、急性腎衰竭、嚴重呼吸窘迫、肝功能障礙、彌漫性血管內凝血等多個重要臟器功能障礙，發(fā)展為重癥瘧，即使用有效的抗瘧藥物和合理的臨床治療，病死率仍可達15%～20%[1]。其致病機理主要是瘧原蟲感染后引起的免疫病理反應及多種炎癥因子過量釋放[5]。

人巴貝西蟲病是一種血液寄生蟲性的人獸共患病，由一種紅細胞內寄生原蟲——巴貝西蟲引起，通過蜱在人與動物之間傳播，因此感染者往往有叢林、草原的流行病學史及明確的蜱叮咬史，此外也可通過輸血傳播。巴貝西蟲的原蟲形態(tài)上很像瘧原蟲[6]，但可以通過鑒別二者薄膜血涂片加以區(qū)分，在瑞氏或吉姬姆薩染色血片上，巴貝西蟲核呈紫色，漿呈藍色；形態(tài)多種多樣，可呈淚滴狀、戒指狀、園形、梨形、棒狀或十字形狀（又稱馬爾他十字），但在多數情況下，以環(huán)狀體為主[7]，可能被誤認為惡性瘧原蟲滋養(yǎng)體。臨床以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、血小板減少、輕到重度的溶血性貧血及黃疸為特征。在缺乏藥物治療的情況下，其引起的缺氧和毒素作用將會導致患者多器官功能衰竭和死亡[2,6]。

位于紅細胞內瘧原蟲環(huán)狀體與巴貝西蟲圓環(huán)形蟲體形態(tài)相似，再加上臨床癥狀也相似，很容易被誤認為巴貝西蟲。但巴貝西蟲圓環(huán)形蟲體較細，直徑約為2～3 μm，多數蟲體位于紅細胞的中部，可見少數四分體，呈十字樣，見到四分體可肯定為巴貝西蟲。而瘧原蟲則有虐色素及不同階段的形態(tài)學改變，例如部分瘧原蟲感染紅細胞中可見裂殖體、配子體，可作為診斷瘧原蟲依據[8]。

結合患者的臨床癥狀、流行病學史以及快速實驗室檢查可以在最短的時間內作出初步診斷，為及時有效的治療提供依據，再結合厚、薄血膜涂片可以明確診斷[9]?，F(xiàn)階段，凡近期在非洲和東南亞等瘧疾流行地區(qū)居留過而出現(xiàn)昏迷癥狀者，腦型惡性瘧是首先要考慮的疾病。若不能排除瘧原蟲及人巴貝西蟲重疊感染可聯(lián)合治療，以免延誤診治。同時，本例患者最終確診為腦型惡性瘧，治療過程中多器官功能損傷逐漸恢復，但腎功能不易恢復，可見連續(xù)性血液凈化對重癥瘧疾的治療十分重要，可以及時有效清除體內炎癥因子，改善患者預后[5]。

惡性瘧的治療原則即快速殺滅瘧原蟲，但本例瘧疾感染患者所用治療方案為蒿甲醚18 d+氯喹10 d，且蒿甲醚首次劑量為80 mg，而標準的治療方案為首次劑量應為160 mg肌肉注射，后80 mg/d肌肉注射，療程5 d，故本例患者所用首次劑量較標準劑量少，存在治療不太規(guī)范的問題，今后應加強相關治療的規(guī)范化，并根據患者的臨床表現(xiàn)制定具體療程。另外，青蒿琥酯是首選的青蒿素，對于有靜脈青蒿琥酯的地區(qū)，青蒿琥酯應成為重型惡性瘧成人和兒童患者的首選治療藥物[10]。治療過程中排除巴貝西蟲病后應及時停用克林霉素。

提高對出國人員可能感染瘧原蟲的意識能早期發(fā)現(xiàn)及診治瘧疾，改善患者預后[9,11]。著重監(jiān)測從非洲、東南亞等瘧疾高流行區(qū)的歸國人員，做好出國人員健康宣教，加強瘧疾防治知識的培訓，提高各級醫(yī)療衛(wèi)生機構對輸入性惡性瘧的診治能力，有效減少瘧疾、重癥以及死亡病例的發(fā)生[12]。

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（2017-03-16收稿 2017-04-05修回）

（本文編輯 胡 玫）

A case report of imported malignant malaria

LIU Xue-qin, XIN Xiao-juan*
Department of Infectious Disease, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, 400016, China

Malaria is one kind of parasitic disease which is infected by plasmodium. Both malignant plasmodium and babesiosis are not easy to distinguish under the smear microscopy. A case report of imported malignant malaria who was admitted by The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University are analyzed about the clinical manifestations, diagnosis and treatment of malignant malaria. To know shortcomings of their diagnosis and better the identification of malignant malaria from babesiosis. The docters need to improve the ability of clinical diagnosis, so as to make correct diagnosis and early treatment and to avoid misdiagnosis.

plasmodium, malignant; babesia; misdiagnose

R373.9

A

1007-8134(2017)02-0121-05

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.02.014

400016，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院感染科（劉雪芹、辛小娟）

辛小娟，E-mail: 1152592844@qq.com

*Corresponding author, E-mail: 1152592844@qq.com