李康妮,蔡紅雁，黎承萍，郭 濤

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.心內(nèi)科；2.內(nèi)科教研室，昆明 650032)

心電向量在心電圖見(jiàn)習(xí)課中的應(yīng)用

李康妮1,蔡紅雁1，黎承萍2，郭 濤1

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.心內(nèi)科；2.內(nèi)科教研室，昆明 650032)

自1902年荷蘭科學(xué)家Einthoven發(fā)明最初的心電圖[1]以來(lái)，心電圖歷經(jīng)100多年，已成為臨床中必不可少的檢測(cè)手段之一。同時(shí)為適應(yīng)臨床需求還衍生出了24 h動(dòng)態(tài)心電圖、活動(dòng)平板、心電監(jiān)護(hù)，甚至有患者無(wú)需到醫(yī)院，只要手中持有一種微型裝置，通過(guò)手機(jī)或電話就可以讓醫(yī)生隨時(shí)接收到患者心電圖的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)[2]。心電圖在適應(yīng)臨床發(fā)展的同時(shí)也給心電圖教學(xué)提出了更高要求，但由于心電圖圖形較為抽象且診斷數(shù)據(jù)繁多，學(xué)生學(xué)習(xí)感到枯燥乏味，使得心電圖實(shí)踐教學(xué)困難重重，教學(xué)效果一致不盡如人意。針對(duì)以上的問(wèn)題作者進(jìn)行大膽嘗試，發(fā)現(xiàn)以心電向量為導(dǎo)向應(yīng)用于見(jiàn)習(xí)課教學(xué)中[3]，通過(guò)心電向量闡述心電圖形成原理來(lái)引導(dǎo)學(xué)生讀圖[4-5]，可收到較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 心電向量概念貫穿教學(xué)，避免照本宣科

心電圖是一門(mén)獨(dú)立學(xué)科，由于《診斷學(xué)》教材篇幅的限制，心電圖很多內(nèi)容只講結(jié)論而較少涉及原理[6]，如果不認(rèn)真研讀教材只一味將課本上內(nèi)容與讀圖對(duì)照教學(xué)，就很容易進(jìn)入教師照本宣科學(xué)生死記硬背的誤區(qū)，其結(jié)果是學(xué)生只會(huì)用診斷標(biāo)準(zhǔn)生搬硬套看幾種典型圖形，一到臨床進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練看真實(shí)患者的圖就一頭霧水、糊里糊涂。所以必須深入分析教材，把課本只涉及結(jié)論性內(nèi)容背后的原理講透。道理懂了，學(xué)生才能真正理解心電圖，活學(xué)活用，舉一反三。把心電向量概念貫穿于實(shí)踐教學(xué)中不失為一種行之有效的方法。

2 建立心電向量概念、闡明心電向量與心電圖關(guān)系，為讀圖打下基礎(chǔ)

在帶見(jiàn)習(xí)課時(shí)總有學(xué)生提這類(lèi)問(wèn)題：“心電圖描記出來(lái)為什么是這種圖形，為什么跟心肌細(xì)胞描記的圖不一樣？” 所以建立心電向量概念、闡明心電向量與心電圖的關(guān)系是解答這類(lèi)疑問(wèn)的關(guān)鍵，也為以后的讀圖實(shí)踐教學(xué)做好鋪墊。心電圖的目的是記錄心臟的電活動(dòng)，而不是某個(gè)心肌細(xì)胞電活動(dòng)，就好像記錄的不是教室里某個(gè)學(xué)生的單個(gè)表現(xiàn)，而是整個(gè)教室學(xué)生們總的表現(xiàn)。單個(gè)心肌細(xì)胞在除極時(shí)會(huì)產(chǎn)生一個(gè)心電向量，諸多的心肌細(xì)胞產(chǎn)生的心電向量將匯成總的心電向量稱(chēng)綜合心電向量。心臟為立體結(jié)構(gòu)，使得綜合向量的方向具有空間性，而要把具有三維空間的向量記錄到心電圖紙上就需要把空間向量投射為二維平面——一次投影。心電向量由二維平面才最終轉(zhuǎn)化為一維的心電圖——二次投影[7]。心電圖的記錄是先產(chǎn)生心電向量而后才形成心電圖，心電向量是因，心電圖是果，明確心電向量與心電圖的因果關(guān)系是學(xué)懂心電圖的前提[8]。

3 以心電向量為橋梁，揭示心電圖與心電活動(dòng)的關(guān)系，使讀圖富有趣味

心電向量就像心電活動(dòng)與心電圖之間的橋梁，心電活動(dòng)通過(guò)心電向量形成心電圖，同時(shí)通過(guò)心電向量也可推導(dǎo)出心電圖所表達(dá)的心電現(xiàn)象。利用這一思想把心電向量貫穿于見(jiàn)習(xí)課中將使學(xué)習(xí)妙趣橫生。

3.1 利用心電向量推導(dǎo)心電圖的形成 心電圖描繪的過(guò)程是先形成心電向量，后形成心電圖。在介紹正常心電圖各波段的意義時(shí)就可以利用二者間的因果關(guān)系進(jìn)行教學(xué)。例如分析心電圖P波方向正確與否時(shí)，用心電向量推導(dǎo)就能輕松記?。菏紫日Ｇ闆r下心臟電活動(dòng)最先發(fā)出激動(dòng)信號(hào)的是竇房結(jié)，其解剖位置位于上腔靜脈與右心房交界處，竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)首先激動(dòng)右心房而后除極左心房，在心房除極過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生無(wú)數(shù)個(gè)心電向量，這些心電向量最終合成一個(gè)綜合心電向量，其方向指向左前下。心電圖機(jī)有肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)，肢體導(dǎo)聯(lián)構(gòu)成額面電軸就好比教室的墻壁，胸導(dǎo)聯(lián)構(gòu)成橫面電軸就好比地板。當(dāng)光線通過(guò)綜合心電向量垂直照射到墻面(用一根教鞭示意，把教鞭指向左前下的位置，用電筒照射教鞭)，可觀察到其投射到墻面的影子呈左下的位置，則心電向量在額面電軸上的投影方向則為左下。再把光線垂直打向地板同理可知心電向量在橫面電軸上的投影方向。心電向量在額面電軸及橫面電軸上的投影叫一次投影。已知心電圖機(jī)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸方向由右指向左，Ⅱ?qū)?lián)導(dǎo)聯(lián)軸方向指向左下；加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)中aVR的指向右上……其中可發(fā)現(xiàn)Ⅱ?qū)?lián)軸方向與心房除極綜合心電向量在額面電軸投影的方向一致，所以心電圖描記出的是一個(gè)直立的P波，而aVR與心電向量投影到額面電軸方向完全相反，故描記出的為倒置的P波。同時(shí)Ⅰ、aVF導(dǎo)聯(lián)軸方向與心電向量投影方向呈銳角，可認(rèn)為二者大致在一個(gè)方向，故心電圖描記為直立的P波，胸導(dǎo)聯(lián)同理可得。因此用心電向量來(lái)推導(dǎo)，便記住了P波方向在 Ⅰ、Ⅱ、 aVF、Ⅴ4～Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。又如QRS波在各導(dǎo)聯(lián)的變化規(guī)律上也可利用心電向量來(lái)解釋?zhuān)盒氖壹〖?xì)胞除極也會(huì)產(chǎn)生一個(gè)綜合心電向量，其方向指向左下后，同樣用光線照射教鞭示意的方法，學(xué)生們自己就可以論證心室心電向量一次投影的方向，即額面電軸為左下，橫面電軸為左后。加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)中aVR導(dǎo)聯(lián)軸方向與心電向量投影方向相反，描記出QRS的主波向下；標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)中Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸與其大致在一個(gè)方向上，描記出主波向上的波。在橫面電軸上，心電向量方向與V6導(dǎo)聯(lián)軸方向最接近，QRS波主波向上；而V1導(dǎo)聯(lián)軸方向與其為相反方向則QRS主波向下，其余胸導(dǎo)聯(lián)同理可得。

3.2 利用心電向量通過(guò)心電圖反向推導(dǎo)心肌電活動(dòng) 以上通過(guò)心電向量讓學(xué)生理解了正常心電圖的形成過(guò)程，以后就可以用心電向量知識(shí)來(lái)解讀異常心電圖，可通過(guò)心電向量揭示心電圖所反映的心電現(xiàn)象。例如現(xiàn)已知正常P波方向Ⅰ、Ⅱ、 aVF、Ⅴ4～Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)直立aVR導(dǎo)聯(lián)倒置是由心房除極產(chǎn)生的綜合心電向量與心電導(dǎo)聯(lián)軸方向是否一致決定的。在房室交界性期前收縮心電圖中其逆行P′波的方向與正常心電圖相反，即Ⅱ、Ⅲ、 aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立。由心電向量與心電圖關(guān)系得知逆行P′波的心電向量應(yīng)指向右上，說(shuō)明電信號(hào)沖動(dòng)的發(fā)放點(diǎn)不再位于上腔靜脈與右心房交界處，而在這以下，即新的發(fā)放點(diǎn)先除極左心房后除極右心房產(chǎn)生了新的心電向量，方向?yàn)橛疑显斐蒔′波方向改變，且沖動(dòng)發(fā)放時(shí)間早于竇房結(jié)故提前出現(xiàn)了QRS波群及逆行P′波的心電圖特點(diǎn)，同時(shí)因其發(fā)放沖動(dòng)的位置距離竇房結(jié)較遠(yuǎn)，不容易影響竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率，故為完全代償間歇；以此類(lèi)推可解讀房性期前收縮心電圖特點(diǎn)：因房性期前收縮沖動(dòng)的發(fā)放點(diǎn)與竇房結(jié)十分接近，故提前出現(xiàn)的QRS波群前的P波形態(tài)方向與正常P波十分相似，因距離近所以容易影響竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率故為不完全代償間歇；用心電向量的思想學(xué)生很容易就記住了心房纖顫、心房撲動(dòng)的心電圖特點(diǎn)：由于心房纖顫、心房撲動(dòng)的多發(fā)微折返及環(huán)形激動(dòng)電生理機(jī)制決定了其眾多心電向量不能產(chǎn)生完整惟一的綜合心電向量故造成P波消失代之以f或F出現(xiàn)。用心電向量思想推導(dǎo)認(rèn)識(shí)正常心電圖，再通過(guò)心電圖反向推導(dǎo)心肌電活動(dòng)，正面推導(dǎo)反向論證師生互動(dòng)看圖學(xué)習(xí)，在推導(dǎo)中理解，理解中加強(qiáng)記憶，避免了單純只記診斷數(shù)據(jù)的枯燥乏味，學(xué)習(xí)變得生動(dòng)有趣，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)主動(dòng)性和自覺(jué)性，用心電向量導(dǎo)入式教學(xué)提高了學(xué)生分析總結(jié)問(wèn)題的能力，啟發(fā)了學(xué)生創(chuàng)造性思維[9]，讀圖的技能得以提高。

4 以心電向量為主線正常心電圖與異常相結(jié)合教學(xué)，學(xué)習(xí)效率高

本校心電圖見(jiàn)習(xí)課為一次正常、一次異常心電圖，但作者經(jīng)教學(xué)實(shí)際工作后發(fā)現(xiàn)以心電向量為主線正常與異常心電圖相結(jié)合的教學(xué)，同學(xué)更樂(lè)于接受，學(xué)習(xí)更高效。原因：(1)見(jiàn)習(xí)課一般在理論課之后學(xué)生已具備一定基礎(chǔ)；(2)正常心電圖見(jiàn)習(xí)時(shí)要求學(xué)生掌握各波段的特點(diǎn)及意義，因其內(nèi)容較多學(xué)生往往學(xué)習(xí)了后面內(nèi)容就把前面的忘了，學(xué)習(xí)效率較低，等到學(xué)習(xí)異常心電圖時(shí)由于前面的基礎(chǔ)打得不扎實(shí)，這部分就更覺(jué)難懂難學(xué)了。但如果在進(jìn)行正常心電圖各波段讀圖時(shí)把一些異常心電圖加以比較，則可加深學(xué)生記憶，起到事半功倍的效果。例如在學(xué)生實(shí)踐、了解完P(guān)波的方向后，就可以正常與房室交界性期前收縮相對(duì)比看圖。正常P波方向Ⅰ、Ⅱ、 aVF、Ⅴ4～Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)直立aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，而交界性期前收縮逆行P′波的方向與其相反，這樣一看圖對(duì)比學(xué)生很容易就能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的異常心電圖？帶著這個(gè)問(wèn)題教師就可以利用心電向量和學(xué)生一起分析發(fā)現(xiàn)心電圖所表達(dá)出的心電活動(dòng)現(xiàn)象。以此類(lèi)推，學(xué)生很輕松就能讀懂識(shí)別房性早搏、房顫、房撲心電圖；又如在學(xué)習(xí)了QRS在各導(dǎo)聯(lián)的變化規(guī)律后，正常心電圖的QRS波與束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥大等異常心電圖比較分析就不難理解心電圖電軸的偏移等問(wèn)題了。

總之，讀懂心電圖、學(xué)好心電圖不是兩三次課就能解決的，知識(shí)的積累深化是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，課時(shí)是有限的，知識(shí)拓展卻是無(wú)限的，不能在短短8學(xué)時(shí)的時(shí)間里把所有心電圖知識(shí)傳遞給學(xué)生，但教會(huì)一種學(xué)習(xí)的方法讓學(xué)生主動(dòng)去探索洞察問(wèn)題則更為重要。在見(jiàn)習(xí)課中以心電向量為導(dǎo)向式的教學(xué)，不僅可讓學(xué)生通過(guò)心電向量理解心電圖的形成，并且學(xué)生還學(xué)會(huì)怎樣利用心電向量推導(dǎo)心電圖所傳達(dá)的心電現(xiàn)象[10]，這不但增加了教師與學(xué)生的互動(dòng)，還大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。以心電向量原理來(lái)解釋分析心電圖，讓學(xué)生學(xué)會(huì)分析問(wèn)題的方法，結(jié)合心電向量分析心電圖不失為見(jiàn)習(xí)課教學(xué)的一種思路。

[1]陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:1-6.

[2]李莉.不斷改進(jìn)心電圖教學(xué)方法，提高臨床醫(yī)學(xué)生的心電圖閱讀技能[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(12)：985-986.

[3]任春霖,高學(xué)霞.心電向量在心電圖教學(xué)中的作用及應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志,2012,29(4)：3586-3588.

[4]張芳,何濤,羅園柳,等.心電圖教學(xué)的探索與實(shí)踐[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2012，7(4):438-440.

[5]高敏.心電圖臨床教學(xué)的幾點(diǎn)思考[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(10)：1390-1391.

[6]李改.第八版《診斷學(xué)》心電圖教學(xué)的體會(huì)與展望[J].課程教育研究,2015,25(9)：237-238.

[7]許振華.心電圖產(chǎn)生原理的教學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2012,11(3):309-312.

[8]孫英賢.心電向量學(xué)導(dǎo)讀及圖譜[M].沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2012:4-9.

[9]李祖彬.心電圖教學(xué)體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(11)：1788-1789.

[10]楊曉偉,程何祥,陶凌,等.重視并提高心電向量理論在心電圖教學(xué)中的地位[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(21)：72-75.

?學(xué)教育·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.044

李康妮(1981-)，住院醫(yī)師，碩士研究生，主要從事心血管疾病的診治研究。

R540.4

B

1671-8348(2017)07-0997-02

2016-08-07

2016-11-05)