王翠玉， 陳穎欣

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 眼科，遼寧 沈陽 110016

·綜 述·

人工角膜研究進(jìn)展

王翠玉， 陳穎欣

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 眼科，遼寧 沈陽 110016

人工角膜； 角膜移植術(shù)； 并發(fā)癥

Artificial cornea; Keratoplasty; Complication

在眼科疾病中，因角膜疾病致盲的患者超過300萬例，其中，約80%患者可通過傳統(tǒng)的角膜移植術(shù)脫盲，并恢復(fù)視力[1]。一項(xiàng)對照研究表明，對感染導(dǎo)致角膜潰瘍但并未穿孔的患者進(jìn)行全層角膜移植術(shù)可達(dá)到較好的臨床效果和較少的并發(fā)癥[2]，可見傳統(tǒng)的角膜移植術(shù)在治療化膿性角膜潰瘍(細(xì)菌性、真菌性角膜炎)，圓錐角膜、單純皰疹病毒性角膜炎穩(wěn)定期、角膜白斑、陳舊性角膜爆炸傷、角膜內(nèi)皮功能失代償、角膜皮樣瘤及其他角膜表面腫瘤的治療已獲得較高的成功率，但對于嚴(yán)重化學(xué)傷、熱燒傷、爆炸傷以及一些患有自身免疫病等患者來說，行傳統(tǒng)的角膜移植術(shù)成功率并不高，且當(dāng)前國內(nèi)角膜供體缺乏，一些地區(qū)醫(yī)院無法完成角膜移植術(shù)，而人工角膜的發(fā)現(xiàn)給這類患者的復(fù)明帶來了希望。人工角膜采用異質(zhì)成形材料制成，用于替代混濁角膜以提高患者視力的特殊裝置。人工角膜根據(jù)材料的不同可分為軟性和硬性，軟性以AlphCor人工角膜為代表，這類人工角膜對患者的眼表要求較高，且價格昂貴，從而限制了其臨床應(yīng)用。目前，應(yīng)用最廣泛的硬性人工角膜有波士頓人工角膜(又稱Dohlman-duane)、骨-齒型人工角膜、俄羅斯Moroz人工角膜。骨-齒型人工角膜和俄羅斯Moroz人工角膜適用于嚴(yán)重化學(xué)傷和自身免疫疾病晚期眼表嚴(yán)重?fù)p傷者[3]。本文針對人工角膜的分類，人工角膜的外形設(shè)計(jì)、材料，手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行綜述?，F(xiàn)報道如下。

1 波士頓人工角膜

1.1 外形設(shè)計(jì)及材料 波士頓人工角膜由聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)制成，PMMA是一種惰性并且透明的生物性材料，其有較好的生物相容性[4]，在1974年，由Dohlman等[5]報道。波士頓人工角膜分為波士頓Ⅰ型人工角膜和波士頓Ⅱ型人工角膜。目前，較廣泛使用的是波士頓Ⅰ型人工角膜[6]。波士頓Ⅰ型人工角膜由前盤、光學(xué)柱鏡、后盤和鈦制固定環(huán)組成[7]。波士頓Ⅱ型人工角膜與波士頓Ⅰ型人工角膜的外形大致相同，其主要區(qū)別在于Ⅱ型人工角膜的中央圓柱鏡向前突出于前曲面1 mm或2 mm。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 在一項(xiàng)回顧性分析的研究中，2例(12眼)陳舊性眼部燒傷病(酸燒傷、堿燒傷、熱燒傷各4眼)進(jìn)行了波士頓Ⅰ型人工角膜移植術(shù)，隨訪時間為平均2.2年，所有患者的人工角膜均與植床對合良好，無滲漏和脫離，術(shù)后最佳矯正視力4眼0.25，1眼0.4，4眼0.6，2眼0.8，1眼1.0，術(shù)后高眼壓等均可通過相應(yīng)的處理方法，使患者恢復(fù)到術(shù)后最佳矯正視力。此項(xiàng)研究表明，波士頓Ⅰ型人工角膜移植術(shù)治療眼部陳舊性化學(xué)傷和熱燒傷有顯著的療效[8]。另一項(xiàng)回顧性研究中，接受波士頓Ⅰ型人工角膜移植術(shù)的患者57例(61眼)，其中化學(xué)傷19例，熱燒傷17例，爆炸傷6例，角膜炎8例，自身免疫病2例，角膜內(nèi)皮功能失代償9例，術(shù)后并發(fā)癥均可通過相應(yīng)的處理方法使患者的視力恢復(fù)至最佳的矯正視力[7]。波士頓Ⅰ型人工角膜對陳舊性眼部燒傷病(酸燒傷、堿燒傷、熱燒傷)、爆炸傷、角膜炎等引起的角膜嚴(yán)重瘢痕血管化及角膜內(nèi)皮功能失代償均有較高的矯正成功率。目前，波士頓Ⅰ型人工角膜的手術(shù)適應(yīng)證已經(jīng)擴(kuò)大[9]。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥 鏡后膜形成是波士頓Ⅰ型人工角膜移植術(shù)后最常見的術(shù)后并發(fā)癥，用Nd∶YAG激光切除鏡后膜是最常見的外科手術(shù)。第2個常見的并發(fā)癥是眼內(nèi)壓升高。一項(xiàng)回顧性病例系列研究結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)青光眼的患者術(shù)前常有青光眼病史，而且堿燒傷是高危因素[10]，多以青光眼閥治療。一項(xiàng)Meta分析中，Ahmad等[11]研究發(fā)現(xiàn)，行波士頓Ⅰ型人工角膜移植術(shù)患者的視力可維持2年或5年，與行傳統(tǒng)穿透性角膜移植術(shù)的患者比較有更多優(yōu)勢。其他不常見的并發(fā)癥有玻璃體出血，視網(wǎng)膜脫離，脈絡(luò)膜脫離、出血、后囊混濁及角膜組織溶解。早期進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性臨床研究，對16眼進(jìn)行波士頓Ⅰ型人工角膜移植術(shù)，6眼(37.5%)術(shù)后出現(xiàn)了角膜組織溶解[6]。另一項(xiàng)研究比較了原始波士頓Ⅰ型設(shè)計(jì)的78眼和改進(jìn)后設(shè)計(jì)的79眼的術(shù)后并發(fā)癥，共有48眼出現(xiàn)了角膜溶解(31%)，其中原始設(shè)計(jì)40眼(51%)，改進(jìn)后8眼(10%)[3]，通過此項(xiàng)研究可以看出，正常淚膜的保護(hù)及房水循環(huán)的營養(yǎng)供應(yīng)可降低角膜植片溶解的發(fā)生概率。

2 骨-齒型人工角膜

2.1 外形設(shè)計(jì)及材料 骨-齒型人工角膜是用自體牙齒做周邊支架材料，中央為光學(xué)柱鏡。1963年，Strampelli[12]對其進(jìn)行了報道。

2.2 手術(shù)適應(yīng)證 嚴(yán)重晚期Stevens-Johnson綜合征，眼瘢痕性類天皰瘡,大皰性表皮松解癥、沙眼、化學(xué)性或機(jī)械性損傷、眼瞼缺失、干眼癥、多次角膜移植失敗的患者，其視力不能低于光感[13]。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后或繼發(fā)性青光眼是骨-齒型人工角膜手術(shù)是常見的并發(fā)癥。眼內(nèi)炎是手術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，但比較罕見。其他包括視網(wǎng)膜脫離、青光眼等。

3 AlphaCor人工角膜

3.1 外形設(shè)計(jì)及材料 AlphaCor人工角膜由光學(xué)中心和周邊材料兩部分組成，光學(xué)中心類似于軟性角膜接觸鏡，周邊部材料類似于海綿狀結(jié)構(gòu)，其材料是聚乙烯醇共聚體水凝膠(PHEMA)。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證 AlphaCor人工角膜的手術(shù)適應(yīng)證為堿燒傷。有研究表明，AlphaCor人工角膜移植術(shù)治療兔角膜堿燒傷，用NaOH燒傷兔左眼角膜，建立堿燒傷模型，選擇角膜白斑、角膜緣新生血管>2個象限的5只兔眼行人工角膜移植術(shù)，術(shù)后5眼人工角膜均在位[14]。由此得出結(jié)論，AlphaCor人工角膜移植術(shù)治療兔角膜堿燒傷，具有良好的生物相容性，效果較好。但其在人角膜上的應(yīng)用較少，是否適合堿燒傷還有待于進(jìn)一步的研究。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥 角膜基質(zhì)溶解是AlphaCor人工角膜移植術(shù)后較常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥包括角膜后層開口纖維化閉口及光學(xué)區(qū)白色物質(zhì)沉積等。

人工角膜的種類不同，其適應(yīng)證也有所差別。目前，對手術(shù)適應(yīng)證的選擇無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及患者患眼的條件選擇合適的人工角膜。目前，使用人工角膜公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證如下：(1)雙眼盲。視力為手動或者更差。(2)角膜移植無成功希望，或角膜移植手術(shù)能夠進(jìn)行但無法保持角膜透明者，如Stevens-Johnson綜合征、瘢痕性類天皰瘡等嚴(yán)重干眼癥、堿燒傷等引起嚴(yán)重角結(jié)膜瘢痕血管化、眼瞼閉鎖、多次穿透性角膜移植手術(shù)失敗等。(3)能配合治療的成人，如經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)失敗，角膜血管化將更嚴(yán)重，人工角膜會比再次行PKP視力預(yù)后好，可提高患者的生活質(zhì)量。(4)視功能、色覺、電生理及B超等檢查顯示視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)和功能尚好者。(5)眼壓正?；蚯喙庋?，經(jīng)藥物控制病情穩(wěn)定。如果人工角膜鏡柱經(jīng)眼瞼穿出，眼壓必須在不用任何藥物的情況下保持正常。(6)原發(fā)病穩(wěn)定，無活動性炎癥和感染。(7)能定期進(jìn)行隨訪[15]。

綜上所述，角膜病是較常見，但也較嚴(yán)重的致盲性眼病。雖然人工角膜在各中心醫(yī)院應(yīng)用較少、手術(shù)過程復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥多，但隨著研究的不斷深入，人工角膜的材料、外形設(shè)計(jì)及手術(shù)適應(yīng)證均取得了較大進(jìn)步，設(shè)計(jì)上的缺陷不斷改進(jìn)及材料的生物形容性不斷提高，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，降低了術(shù)后并發(fā)癥。骨-齒型人工角膜具有獨(dú)特的生物學(xué)結(jié)構(gòu)[16]，主要針對嚴(yán)重干眼及眼瞼缺陷的患者，是人工角膜中應(yīng)用較久的裝置，特別適合Stevens-Johnson綜合征、瘢痕性類天皰瘡患者[17]。而波士頓Ⅰ型人工角膜的適應(yīng)范圍較廣泛，但一般不包括Stevens-Johnson綜合征、瘢痕性類天皰瘡患者。期待未來人工角膜能夠緩解捐獻(xiàn)角膜短缺的現(xiàn)狀，使角膜盲患者重獲光明。

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王翠玉(1993-)，女，遼寧丹東人，碩士

陳穎欣，E-mail:Cyx156@163.com

2095-5561(2017)04-0254-03 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.04.15

2017-01-12