韓龍飛， 金紅旭

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部，遼寧 沈陽 110016

·論 著·

血液灌流聯(lián)合持續(xù)腎替代療法治療急性百草枯中毒療效分析

韓龍飛， 金紅旭

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部，遼寧 沈陽 110016

目的 探討血液灌流聯(lián)合持續(xù)腎替代療法(CRRT)治療急性百草枯中毒的臨床效果。方法 選取沈陽軍區(qū)總醫(yī)院自2010年11月至2016年11月收治的急性百草枯中毒患者49例，根據(jù)治療情況分為A組(n=13)、B組(n=25)和C組(n=11)。A組給予血液灌流聯(lián)合CRRT治療，B組給予血液灌流治療，C組單純進行藥物治療。所有患者定期監(jiān)測肝、腎功能，血氣分析，并行肺部CT檢查，了解肺纖維化情況，分析臟器受損程度、肺纖維化及氧合指數(shù)等與治療方式的關(guān)系。結(jié)果 A組、B組、C組肺纖維化的發(fā)生概率分別為84.7%、96.0%和100.0%，3組患者肺纖維化的發(fā)生概率，兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組患者血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮及肌酐等指標(biāo)明顯優(yōu)于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，A組患者氧合指數(shù)的改善情況明顯優(yōu)于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 血液灌流聯(lián)合CRRT治療可改善患者的肺纖維化范圍、氧合指數(shù)，早期進行綜合治療，可提高中毒患者的存活率。

百草枯； 血液灌流； 腎替代療法

百草枯又名對草快、克蕪蹤，是有機雜環(huán)類接觸性脫葉劑及除草劑，因其良好的除草效果而被廣泛使用。但其對人畜卻具有較強的毒性，目前尚無特效解毒劑。百草枯有較強的毒性，早期可導(dǎo)致消化道、肝、腎等器官損害，后期出現(xiàn)不可逆性肺纖維化[1]、頑固性低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征。1991—2008年，我國因百草枯中毒死亡人數(shù)達4 000例，病死率高達47.8%[2]，國外報道病死率達53.2%[3]。目前，急性百草枯中毒無特效解毒劑，也缺乏有效的治療方法。因此，本研究對急性百草枯中毒患者采取血液灌流聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)進行治療，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取沈陽軍區(qū)總醫(yī)院自2010年11月至2016年11月收治的急性百草枯中毒患者49例。其中，男性27例，女性22例；年齡16～55歲，平均年齡34.2歲；所有患者均為口服中毒，服用藥量20～100 ml，在口服中毒后1 h內(nèi)于我院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，并行常規(guī)處置(洗胃、催吐及對癥治療)。本組49例患者既往均身體健康，無心、腎及肺部疾病。根據(jù)患者的治療情況分為A組(n=13)、B組(n=25)和C組(n=11)。3組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 研究方法 A組患者給予血液灌流聯(lián)合CRRT進行治療，患者入院后行24 h血液灌流，灌流后行持續(xù)72 h CRRT。B組患者入院后僅行24 h血液灌流。C組患者未行血液灌流及CRRT治療，僅單純進行藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組患者的肝、腎功能，氧合指數(shù)，肺部纖維化的發(fā)生情況及最終治療結(jié)果。

氧合指數(shù)=動脈氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療后肺部纖維化的發(fā)生情況比較 肺部CT顯示，3組患者均發(fā)生雙肺纖維化。A組、B組、C組肺纖維化的發(fā)生概率分別為84.7%(11/13)、96.0%(24/25)和100.0%(11/11)。3組患者肺纖維化的發(fā)生概率，兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者治療后肺部纖維化的發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

注：與A組比較，①P<0.05

2.2 3組患者治療后肝、腎功能的改變情況比較 3組患者治療后復(fù)查肝、腎功能，A組患者血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮及肌酐等指標(biāo)明顯優(yōu)于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療后肝、腎功能的改變情況比較

注：與A組比較，①P<0.05

2.3 3組患者的氧合指數(shù)變化情況比較 治療后，A組患者氧合指數(shù)的改善情況明顯優(yōu)于B組和C組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者的氧合指數(shù)變化情況比較/例(百分率/%)

注：與A組比較，①P<0.05

3 討論

百草枯毒性強，可經(jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收。對于口服中毒時間較短者，應(yīng)積極進行洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚殘留毒液，避免出現(xiàn)經(jīng)皮膚、黏膜等再次中毒[4]。有研究表明，使用百草枯除草的農(nóng)民長期吸入小劑量百草枯，易導(dǎo)致肺纖維化[5]。皮膚如果長時間接觸百草枯，或短時間接觸高濃度百草枯，特別是破損的皮膚或陰囊、會陰部被污染均可導(dǎo)致全身中毒。有研究發(fā)現(xiàn)，急性暴發(fā)性百草枯中毒(攝入量>40 ml)患者很快發(fā)生多器官衰竭，于中毒數(shù)小時內(nèi)死于循環(huán)衰竭，一般≤3 d，病死率高達100%[6]。百草枯中毒機制之一為作用于細胞的氧化還原反應(yīng)，產(chǎn)生大量氧自由基，對組織器官造成損傷?；诖藱C制，患者在入院后給予抗氧化藥物，如還原型谷胱甘肽、維生素C、維生素E等，減輕氧自由基對組織細胞的損傷。肺泡細胞對百草枯具有主動攝取和蓄積能力，容易造成急性呼吸窘迫綜合征及不可逆的肺纖維化[7]。Lee等[8]的研究中納入了602例攝入百草枯的急性中毒患者,經(jīng)病史和尿中的半定量檢查證實為較大量的中毒。其中，55.5%的患者存活,通過皮膚和吸入方式中毒的患者均存活，多元回歸分析表明,年輕、皮膚及吸入中毒、攝入量較少均是預(yù)后較好的因素。Minakata等[9]使用大鼠百草枯中毒模型，并限制其飲食中的鎂攝入量，通過比較研究發(fā)現(xiàn),低鎂使百草枯的毒性增加，這提示電解質(zhì)對百草枯的毒性有影響。此外,患者年齡、服用劑量、血白細胞數(shù)量均與病死率呈正相關(guān)。Zhi等[10]對其收治的154例中毒患者進行多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，其預(yù)后與2個因素有關(guān)：(1)攝入百草枯的量和尿液中百草枯的含量;(2)攝入后洗胃的時間。

血液凈化是清除體內(nèi)毒物的有效方法，已廣泛應(yīng)用于百草枯中毒的治療中，其治療方式有CRRT、血液灌流等。血液透析通過彌散原理快速清除小分子物質(zhì)(<500 D)，因百草枯屬于小分子物質(zhì)，進入人體后幾乎不與蛋白結(jié)合，因此，CRRT適用于百草枯中毒的治療。Satar等[11]的研究表明，百草枯可通過CRRT清除。血液灌流是通過吸附原理清除體內(nèi)毒物，是目前臨床上治療急性中毒的有效方法。Kang等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，血液灌流對百草枯的清除率較高。邰春等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)，早期(中毒后4 h內(nèi))給予血液灌流是一種有效的治療方法。目前，臨床大量應(yīng)用血液凈化療法包括持續(xù)動靜脈過濾、CRRT、血液灌注、血漿置換術(shù)治療百草枯中毒。已有多個研究表明，血液凈化雖能對血液中的百草枯起到一定的清除作用，但并不能有效改善患者預(yù)后。Botella等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，如果患者血液中的百草枯濃度>30 mg/L，服毒時間的長短，行CRRT或血液灌流的時間，單次或重復(fù)CRRT或血液灌流，均不能改變患者的預(yù)后。Koo等[15-16]已證實，早期進行血液灌注后予以CRRT可以延長患者生命,降低早期病死率，但仍不能改善最終結(jié)果，多數(shù)患者仍死于晚期肺纖維化所致的呼吸衰竭并發(fā)多臟器衰竭。

本研究中選取的百草枯中毒患者入院后第一時間行洗胃、催吐及對癥治療，在最短時間內(nèi)進行24 h持續(xù)血液灌流治療以清除體內(nèi)百草枯毒物，灌流結(jié)束后給予患者72 h的CRRT，以改善患者肝、腎功能。治療后，A組患者雙肺纖維化程度，肝、腎功能指標(biāo)均明顯好于B組和C組。行血液灌流聯(lián)合CRRT治療能較好改善患者的相關(guān)檢查指標(biāo)，提高臨床治療效果。

綜上所述，對百草枯中毒要提倡積極預(yù)防和盡早救治，及時清除皮膚、胃腸道殘留毒物，減少進入器官組織的毒物，給予抗氧化劑、免疫抑制劑等治療，同時盡早行血液灌流聯(lián)合持續(xù)CRRT治療，以爭取時間，延緩患者生命，進一步降低病死率。

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Hemoperfusion combined with continuous renal replacement therapy in the treatment of acute paraquat poisoning

HAN Long-fei,JIN Hong-xu

(Department of Emergency Medicine,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of hemoperfusion combined with continuous renal replacement therapy(CRRT)in the treatment of acute paraquat poisoning.Methods A retrospective study was performed on 49 cases of patients with acute paraquat poisoning who were admitted from November 2010 to November 2016.According to different treatments,patients were divided into Group A(n=13),Group B(n=25)and Group C(n=11).Patients in Group A were given hemoperfusion combined with CRRT treatment,patients in Group B were given hemoperfusion treatment,and patients in Group C were only treated with medicine.All the patients were regularly monitored for liver and kidney function,blood gas analysis,parallel lung CT examination to understand the pulmonary fibrosis,and the relationship between the degree of organ damage,pulmonary fibrosis and oxygenation index and the treatment methods were analyzed.Results The occurrence probablility of pulmonary fibrosis in Group A,Group B and Group C was 84.7%,96.0% and 100.0%,the difference in 3 groups was statistically significant(P<0.05);the indicators such as aspertate aminotransferase,urea nitrogen and serum creatinine in Group A was significantly better than those in Group B and Group C(P<0.05);after treatment,the oxygenation index improved situation in Group A was significantly better than that in Group B and Group C,and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Hemoperfusion combined with CRRT can improve the range of pulmonary fibrosis and oxygenation index,the early comprehensive treatment can improve the survival rate of patients with poisoning.

Paraquat; hemoperfusion; CRRT

韓龍飛(1986-)，男，遼寧沈陽人，醫(yī)師，碩士

金紅旭，E-mail：hongxuj@126.com

2095-5561(2017)04-0224-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.04.07

2017-04-13