張夢娜， 裴紅紅

西安市交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 急診科，陜西 西安 710004

·綜 述·

降鈣素原臨床研究進(jìn)展

張夢娜， 裴紅紅

西安市交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 急診科，陜西 西安 710004

降鈣素原； 膿毒血癥； 感染

Procalcitonin; Sepsis; Infection

降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素的前肽物質(zhì)，其在血漿中的水平可反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，具有重要的臨床價值。PCT濃度與炎癥的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，可以作為膿毒血癥早期診斷的特異性指標(biāo)，監(jiān)測病情變化并協(xié)助判斷預(yù)后。此外，PCT在感染性與非感染性疾病中有鑒別價值，與其他炎癥介質(zhì)聯(lián)合應(yīng)用具有更大的臨床診斷價值。本文對PCT的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 PCT的生物學(xué)特性

PCT是一種由116個氨基酸組成，相對分子質(zhì)量約為13×103kD的糖蛋白，是降鈣素的前肽物質(zhì)，無降鈣素的激素活性，其分子由降鈣素、下鈣素及一個含57個氨基酸的N-末端碎片組成[1]。在生理條件下，無激素活性的PCT由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生并分泌，并由細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶將其分解為具有生物活性的降鈣素。健康人血中僅有少量(濃度<0.15 ng/ml)[2-3]；而在病理條件下，其主要由肝臟、腎臟、肺臟及睪丸產(chǎn)生[4]。20世紀(jì)80年代，研究腫瘤標(biāo)志物時偶然發(fā)現(xiàn)PCT，并發(fā)現(xiàn)血清PCT明顯升高者多伴有膿毒血癥及感染性休克[5]。

2 PCT的臨床應(yīng)用

2.1 PCT在膿毒血癥的早期診斷、病情監(jiān)測及預(yù)后評估中的應(yīng)用 膿毒血癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)。機(jī)體對感染做出反應(yīng)導(dǎo)致全身炎癥介質(zhì)大量釋放，從而引起體內(nèi)抗炎及促炎因子不平衡、免疫功能障礙、凝血系統(tǒng)異常等[6]。膿毒血癥病死率極高，在世界上每天約1.4萬例死于膿毒血癥的并發(fā)癥[7]。血清PCT是一種與膿毒血癥關(guān)系密切的蛋白[6]，并與膿毒血癥的嚴(yán)重程度成正比[8]。因此，PCT是一種可以早期診斷、判斷病情嚴(yán)重程度的合適指標(biāo)。有研究表明，PCT可作為膿毒血癥的早期診斷指標(biāo)[9]。該研究指出，雖然白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)性蛋白(C-reactive protein，CRP)也可反應(yīng)感染情況，但在患者應(yīng)激、創(chuàng)傷等情況敏感性雖高但缺乏特異性,并不是可靠指標(biāo)[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)，觀察組(膿毒癥患者)體內(nèi)PCT水平敏感性、特異性及陽性似然比均高于CRP水平，且陰性似然比低于CRP水平[6]，說明PCT水平對膿毒血癥的診斷較CRP有更高的效能，與國外學(xué)者[11-12]研究一致。王江平等[13]報道PCT與患者病情的關(guān)系中顯示，PCT在膿毒癥休克組、嚴(yán)重膿毒癥組與早期膿毒癥組組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；嚴(yán)重膿毒癥組血清PCT值明顯高于早期膿毒癥組，膿毒癥休克組明顯高于嚴(yán)重膿毒癥組，且血清PCT值水平隨著膿毒血癥嚴(yán)重程度的升高而升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；生存組血清PCT水平顯著低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明，PCT水平不僅能區(qū)分膿毒血癥與非膿毒血癥，且與膿毒血癥嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性，與Suarez等[14]研究結(jié)果一致。伍方紅等[15]對術(shù)后重度膿毒血癥患者第1、2、3、5、7、10天血清PCT、CRP及APACHEⅡ評分進(jìn)行序貫性監(jiān)測，APACHEⅡ評分與PCT變化趨勢相似，數(shù)據(jù)確證后第7天的監(jiān)測指標(biāo)對預(yù)后評估的可靠性比確診后1～3 d單次檢測值效果好。國外有研究發(fā)現(xiàn)，PCT可抑制前炎性因子對誘生型NO合成酶的誘生作用，抵抗NO的大量合成，避免感染時低血壓的發(fā)生[16]。熊明潔等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，血清PCT值在感染性休克時顯著高于膿毒血癥合并器官衰竭及輕度膿毒血癥，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示機(jī)體可能為了抵抗休克而產(chǎn)生大量PCT并釋放入血，是感染性休克時血清PCT值顯著升高的病理生理機(jī)制。感染性休克發(fā)生時，血清中NO水平升高，其可引起小血管舒張，使感染性休克患者血壓水平更低，減少體內(nèi)NO的生成，有利于糾正感染性休克[17]。因此,血清PCT水平與膿毒血癥嚴(yán)重程度分級、病情發(fā)展趨勢密切相關(guān)，可用于危重患者的病情監(jiān)測，值得推廣。

2.2 PCT在細(xì)菌性感染和非細(xì)菌性感染中的臨床應(yīng)用 PCT作為新的炎性指標(biāo)，可對細(xì)菌感染、真菌感染和寄生蟲感染起反應(yīng)，而對無菌性炎癥反應(yīng)、局部感染、病毒感染、腫瘤或自身免疫性疾病無反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)，這有助于鑒別細(xì)菌性感染和非細(xì)菌性感染，并指導(dǎo)臨床用藥[18]。肖勇一等[19]在研究中發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染組59例中PCT陽性檢出率為83.1%(49/59),明顯高于非細(xì)菌感染組12.8%(6/47)及對照組10.0%(3/30)。胡可等[20]采用VIDAS全自動酶聯(lián)熒光分析儀對全身細(xì)菌感染進(jìn)行PCT全定量檢測，并與全身細(xì)菌感染患者治療前高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C reactive protein，hs-CRP)及白細(xì)胞計數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，血清PCT敏感性為95.2%(PCT>0.05 ng/ml為陽性界面)，hs-CRP敏感性為88.1%，白細(xì)胞計數(shù)敏感性為80.9%；PCT特異性為100.0%，hs-CRP特異性為83.3%，白細(xì)胞計數(shù)特異性為73.8%。這說明血清PCT對全身細(xì)菌感染患者具有良好的敏感性和特異性，可作為全身細(xì)菌感染早期診斷的合適指標(biāo)。吳光遠(yuǎn)[21]在胰腺炎并發(fā)感染的研究中，檢測PCT水平，并與患者體征、血漿、血清檢測進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明PCT水平判斷并發(fā)感染效果優(yōu)于其他檢測指標(biāo)。在失代償肝硬化的診斷時，IL-6、腫瘤壞死因子及CRP敏感性及特異性均不如PCT[22]。血清及腦脊液PCT也可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染的可靠指標(biāo)[23]。PCT檢測可用于鑒別革蘭氏陰性菌(G-)和革蘭氏陽性菌(G+)。李佳等[24]在研究細(xì)菌性膿毒血癥患者的PCT水平時發(fā)現(xiàn)，PCT值在2.0～10.0 ng/ml時G+陽性率為68.63%，G-陽性率為20.29%；PCT>10.0 ng/ml時，G-陽性率為75.4%明顯高于G+陽性率23.5%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PCT水平界值可鑒別革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌，這可能與病例選取、數(shù)量及實驗方法等因素有關(guān)，需要進(jìn)一步研究，但在一定程度上能夠鑒別革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌。

2.3 動態(tài)監(jiān)測PCT水平指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用 感染性疾病常因?qū)嶒炇壹?xì)菌培養(yǎng)耗時長且陽性率低，常預(yù)先經(jīng)驗性地使用抗生素，甚至導(dǎo)致濫用抗生素。血清PCT有很高的陰性預(yù)測值，可以防止不必要抗菌藥物的使用，減少抗菌藥物耐藥性、毒性及高消費[20]。PCT<0.1 ng/ml時一般不建議使用抗生素；PCT>0.5 ng/ml時提示存在細(xì)菌感染或膿毒血癥，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀，排除其他原因引起PCT升高時開始使用抗生素治療，并動態(tài)監(jiān)測PCT水平，如果無明顯療效應(yīng)及時更換抗生素[25]。如果治療開始前3 d，PCT值每日下降>30%，則認(rèn)為治療有效，繼續(xù)原有抗生素治療；如果PCT不降反而升高，應(yīng)及時更換抗生素[26]。

3 小結(jié)

PCT對膿毒血癥具有早期診斷價值，并可評價療效及評估預(yù)后；對細(xì)菌感染有早期診斷價值，可鑒別細(xì)菌性感染和非細(xì)菌性感染；對革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌也有一定的鑒別作用；動態(tài)監(jiān)測PCT水平可指導(dǎo)臨床抗生素使用，并及時做出調(diào)整，避免濫用抗生素及耐藥菌的產(chǎn)生。PCT與其他炎性因子聯(lián)合應(yīng)用具有更重要的臨床意義。但還需要對PCT做進(jìn)一步進(jìn)行研究，為臨床應(yīng)用提供更多的證據(jù)。

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西安市科技計劃項目[2016045SF/YX01(2)]

張夢娜(1992-)，女，陜西咸陽人，碩士，醫(yī)師

裴紅紅，E-mail：imax110@163.com

2095-5561(2017)03-0181-03 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.03.15

2017-03-27