畢大鵬， 胡 漢， 張 浩， 田 競

1.大連醫(yī)科大學(xué) 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 全軍重癥創(chuàng)傷治療中心，遼寧 沈陽 110016

·骨科專題·

下脛腓聯(lián)合損傷治療研究進(jìn)展

畢大鵬1， 胡 漢2， 張 浩2， 田 競2

1.大連醫(yī)科大學(xué) 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 全軍重癥創(chuàng)傷治療中心，遼寧 沈陽 110016

下脛腓聯(lián)合； 踝關(guān)節(jié)； 損傷； 解剖

Tibiofibular syndesmosis; Ankle joint; Injury; Anatomy

近年來，下脛腓聯(lián)合損傷在足踝外科的發(fā)病率逐年升高，約占急性踝關(guān)節(jié)損傷的1%～11%[1]。下脛腓聯(lián)合對維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性尤為重要，分離時常合并踝關(guān)節(jié)骨折，漏診或治療不當(dāng)易出現(xiàn)踝部長期慢性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。下脛腓聯(lián)合損傷的治療方法較多。因此，本文對目前下脛腓聯(lián)合損傷的治療方法進(jìn)行綜述。

1 生理解剖及生物力學(xué)

下脛腓聯(lián)合復(fù)合體由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶、骨間韌帶及骨間膜的遠(yuǎn)端部分構(gòu)成[2]。Jan[3]通過解剖30具成人尸體的下脛腓聯(lián)合發(fā)現(xiàn)，大部分成人的下脛腓連接不僅僅是簡單的纖維連接，而是包括下脛腓滑膜關(guān)節(jié)在內(nèi)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。Mroz等[4]認(rèn)為，下脛腓關(guān)節(jié)是一個微動關(guān)節(jié)，尤其在背曲時，只有輕微的橫向偏移，其彈性結(jié)合及與上脛腓關(guān)節(jié)相聯(lián)系的微動性能夠減少骨折的發(fā)生。下脛腓踝穴的穩(wěn)定性由下脛腓前韌帶、脛腓后韌帶及骨間韌帶保證[3-4]。下脛腓聯(lián)合是構(gòu)成踝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，能夠維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、支持踝關(guān)節(jié)的活動、對抗軸向或前后的應(yīng)力及踝部的旋轉(zhuǎn)力量。另外，下脛腓聯(lián)合的微動性可以在一定范圍內(nèi)調(diào)節(jié)脛腓骨的承重比例，維持踝關(guān)節(jié)的力學(xué)特點。

2 損傷機(jī)制

絕大多數(shù)下脛腓聯(lián)合損傷的機(jī)制是由于在踝關(guān)節(jié)活動時受到一個強(qiáng)大的旋轉(zhuǎn)力量[5]。大部分下脛腓聯(lián)合損傷合并踝關(guān)節(jié)骨折，有時也可單獨(dú)發(fā)生。外旋力是造成下脛腓聯(lián)合損傷的主要因素，當(dāng)外旋力作用于踝關(guān)節(jié)時，腓骨外旋，下脛腓前韌帶張力逐漸增大至超過其承受能力時發(fā)生斷裂；而外展暴力過大時容易引起三角韌帶斷裂、內(nèi)踝撕脫骨折；當(dāng)外旋暴力合并有足外展并累及骨間膜時，則容易造成多韌帶斷裂下脛腓分離。另外，當(dāng)突發(fā)的外旋力合并踝關(guān)節(jié)背曲時，踝關(guān)節(jié)的損傷更容易合并腓骨下段骨折[6]。

3 治療

3.1 非手術(shù)治療 下脛腓聯(lián)合損傷的治療原則是復(fù)位和固定。目前，對于內(nèi)外踝均能達(dá)到解剖復(fù)位并牢固固定的急性單純性下脛腓聯(lián)合損傷可保守治療。但保守治療與手術(shù)治療比較，恢復(fù)時間更長，易發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、踝部慢性疼痛及踝關(guān)節(jié)功能不良或喪失等并發(fā)癥。治療方法主要包括確切復(fù)位后石膏、夾板等外固定6～8周，加強(qiáng)營養(yǎng)、避免負(fù)重以及消腫等對癥治療并早期進(jìn)行功能鍛煉。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 下脛腓聯(lián)合損傷的手術(shù)指征 下脛腓聯(lián)合損傷影響到踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定時應(yīng)積極手術(shù)治療，確保下脛腓聯(lián)合達(dá)到解剖復(fù)位[7]，盡可能地避免后期踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Rammelt等[8]認(rèn)為下脛腓聯(lián)合達(dá)到解剖復(fù)位是決定下脛腓聯(lián)合損傷預(yù)后最重要的因素。Miller等[6]研究認(rèn)為，對于不合并骨折的下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性損傷，短期內(nèi)進(jìn)行固定和功能鍛煉是很必要的，但不穩(wěn)定的Ⅱ度或Ⅲ度韌帶損傷，應(yīng)該積極手術(shù)治療。易志堅等[9]通過對8例單純性下脛腓聯(lián)合損傷采用帶袢紐扣鋼板內(nèi)固定治療后得出，早期解剖復(fù)位及堅強(qiáng)內(nèi)固定治療急性單純性下脛腓聯(lián)合損傷能夠使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，對踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)至關(guān)重要。

3.2.2 內(nèi)固定物的選擇 下脛腓聯(lián)合損傷使用何種內(nèi)固定物能夠達(dá)到最佳的治療效果目前尚無定論。皮質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘、彈性固定、韌帶重建、Endobutton鋼板固定等均是治療下脛腓聯(lián)合損傷的方法，但皮質(zhì)骨螺釘固定仍然是目前最常用的方法。Xie等[10]研究結(jié)果提示，可吸收螺釘二次手術(shù)的概率更低，并發(fā)癥更少，與金屬螺釘比較，可吸收螺釘是重建下脛腓聯(lián)合損傷更好的選擇。孫輝等[11]認(rèn)為使用可吸收螺釘可能會發(fā)生多種不必要的并發(fā)癥，如無菌性炎癥、排異反應(yīng)及異位骨化等。但Schepers等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，使用可吸收螺釘和金屬螺釘?shù)牟l(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，功能預(yù)后也無明顯區(qū)別。目前，最常用的彈性固定是帶袢紐扣鋼板固定，其優(yōu)點是能夠保持下脛腓聯(lián)合的微動性，更符合正常人的生理特點，對踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也更有利。Seyhan等[13]認(rèn)為，彈性固定與螺釘固定的治療效果是一致的，但彈性固定的優(yōu)點是無需進(jìn)行二次手術(shù)。Laflamme等[14]的研究表明，使用下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)幕颊咝卸问中g(shù)的概率顯著高于使用帶袢紐扣鋼板固定的患者，但這兩種治療方式在功能預(yù)后方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Schepers[15]認(rèn)為，目前，紐扣縫線技術(shù)越來越多地被應(yīng)用于治療急性下脛腓聯(lián)合損傷，與螺釘固定比較，治療效果基本相同，但縫合紐扣技術(shù)能使患者早期工作，且需要去除內(nèi)固定的比例也更低，但是目前并沒有有力的證據(jù)證明該技術(shù)的長期效果是否可靠。但Degroot等[16]對24例急性下脛腓聯(lián)合損傷患者行紐扣縫線治療,平均隨訪20個月，并進(jìn)行AOFAS評分，平均得分為94分，其中1/4的患者因局部刺激等因素需要去除縫合紐扣，4例發(fā)生骨質(zhì)溶解，3例韌帶內(nèi)出現(xiàn)了異位骨化，他們認(rèn)為縫合紐扣技術(shù)確實是一種治療下脛腓聯(lián)合損傷的有效方法，但由于并發(fā)癥所導(dǎo)致的二次手術(shù)概率比預(yù)期的更高。紐扣縫線固定的治療效果與螺釘固定比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其優(yōu)點是更符合下脛腓聯(lián)合微動的特性，而彈性固定在一定程度上也減少了螺釘固定易斷裂的缺點[17]。另外，人工韌帶重建術(shù)也是一種很好的選擇，聚對苯二甲酸乙二酯人工韌帶重建術(shù)能夠提供短時間恢復(fù)功能所需要的高韌性,早期恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動范圍，且采用單側(cè)懸吊加可吸收螺釘，擠壓螺釘固定技術(shù)可明顯縮短手術(shù)時間[18]。Schottel等[19]通過研究尸體的足踝骨折模型,認(rèn)為不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的患者韌帶的修復(fù)可能是一個可行的替代治療方法。許勇等[20]分析了47例下脛腓聯(lián)合損傷患者的臨床資料，其中24例采用雙Endobutton鋼板內(nèi)固定治療，23例采用螺釘內(nèi)固定治療，平均隨訪12.4個月，并進(jìn)行AOFAS評分，結(jié)果提示雙Endobutton鋼板固定更符合下脛腓聯(lián)合的生物力學(xué)特征,無須常規(guī)取出,避免內(nèi)固定物斷裂，允許早期功能鍛煉，且恢復(fù)快，其療效比螺釘固定更具有優(yōu)勢。

3.2.3 螺釘置入的位置、螺釘數(shù)量及固定皮質(zhì)骨的層數(shù) 螺釘置入的位置不合適可能會導(dǎo)致醫(yī)源性的下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良[21]。Verim等[22]通過計算機(jī)建立踝關(guān)節(jié)的三維模型，分別在踝關(guān)節(jié)上方不同水平行螺釘固定，并進(jìn)行螺釘?shù)膽?yīng)力檢測發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)上方30～40 mm行下脛腓聯(lián)合固定比踝關(guān)節(jié)上方其他水平固定更有優(yōu)勢。但Stuart等[23]對137例踝關(guān)節(jié)骨折的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在踝關(guān)節(jié)面上方不同水平行螺釘固定，平均隨訪5.4個月后，兩種方法在螺釘松動、復(fù)位丟失和螺釘斷裂上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對螺釘?shù)氖褂脭?shù)量，2枚螺釘比1枚螺釘固定更牢靠。H?iness等[24]將64例踝關(guān)節(jié)骨折合并下經(jīng)腓聯(lián)合損傷的患者分為兩組，其中30例用1枚螺釘固定，34例用2枚螺釘固定，3個月后2枚螺釘組的踝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于1枚螺釘組，但1年后兩者在功能、疼痛以及關(guān)節(jié)背伸范圍方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于螺釘固定皮質(zhì)骨的層數(shù)，Jr等[25]通過對120例下脛腓韌帶損傷的患者進(jìn)行研究，59例固定3層皮質(zhì)，62例固定4層皮質(zhì)，隨訪3個月后，固定3層皮質(zhì)的患者中，5例患者出現(xiàn)螺釘損壞；4層皮質(zhì)固定的患者中，4例患者出現(xiàn)釘損壞,但均沒有癥狀，不需要取出螺釘，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，他認(rèn)為固定3層皮質(zhì)或者4層皮質(zhì)均是可行的。但Karapinar等[26]將46例踝關(guān)節(jié)骨折的患者分為兩組，其中22例采用3層皮質(zhì)固定，24例采用4層皮質(zhì)固定，治療1年后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是3層皮質(zhì)固定不易發(fā)生關(guān)節(jié)間隙狹窄，因此，他推薦采用3層皮質(zhì)固定。

3.2.4 內(nèi)固定物的取留 下脛腓聯(lián)合損傷術(shù)后，內(nèi)固定物的取留與內(nèi)固定物的材料、是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥及患者的訴求等有關(guān)。Kaftandziev等[27]對82例后踝骨折合并聯(lián)合韌帶損傷的患者行切開復(fù)位內(nèi)固定，隨訪12個月，得出的結(jié)論是螺釘是否取出對治療效果并沒有統(tǒng)計學(xué)意義，螺釘取出后，下脛腓聯(lián)合寬度的變化并不明顯，因此，不主張常規(guī)進(jìn)行下脛腓螺釘?shù)娜〕觥５玀anjoo等[28]對106例行螺釘固定的患者進(jìn)行隨訪，其中，76例患者完成了正式功能測試，將完整、斷裂、松動及取出的螺釘進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)斷裂、松動、取出的螺釘比完整的踝關(guān)節(jié)的功能更好；但斷裂、松動和取出的螺釘并沒有造成對踝關(guān)節(jié)功能上的差異，因此，他們認(rèn)為斷裂、松動的螺釘沒有取出的必要。Song等[29]研究認(rèn)為，使用螺釘固定后，大部分患者出現(xiàn)復(fù)位不良，89%患者在螺釘取出后復(fù)位不良自然減輕。因此，他們認(rèn)為，下脛腓螺釘?shù)娜〕鍪怯欣?，能夠最終實現(xiàn)下脛腓聯(lián)合，達(dá)到解剖復(fù)位。Liu等[30]認(rèn)為，螺釘固定能夠有效地保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但是減少了踝關(guān)節(jié)的活動范圍，下脛腓聯(lián)合損傷愈合且踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常后，應(yīng)盡快取出螺釘。

4 小結(jié)

目前，臨床上治療下脛腓聯(lián)合損傷仍然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，臨床醫(yī)師選擇合理、有效、安全的治療方法顯得至關(guān)重要。下脛腓聯(lián)合損傷行韌帶修復(fù)的安全性、有效性有待進(jìn)一步探討。另外，下脛腓聯(lián)合損傷在保證治療效果的基礎(chǔ)上，避免或降低了二次手術(shù)的概率，微創(chuàng)以及減少術(shù)后并發(fā)癥將是未來治療下脛腓聯(lián)合損傷的趨勢。

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畢大鵬(1992-)，男，安徽黃山人，醫(yī)師，碩士

田 競，E-mail:bone@medmail.com.cn

2095-5561(2017)03-0148-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.03.06

2017-03-03