陳雪松

·專家論壇·

Gustilo-Anderson ⅢB、ⅢC型脛骨開(kāi)放骨折的一期修復(fù)重建策略

陳雪松

筆者回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)探討Gustilo-Anderson ⅢB、ⅢC型脛骨開(kāi)放骨折的治療流程和方案選擇。遵循高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)原則，盡早預(yù)防性使用廣譜抗生素，高質(zhì)量的清創(chuàng)，在損害控制外科理念指導(dǎo)下應(yīng)用當(dāng)代顯微外科及標(biāo)準(zhǔn)的骨折固定技術(shù)，一期重建軟組織的同時(shí)盡可能確定性固定骨折能顯著減少嚴(yán)重脛骨開(kāi)放骨折的術(shù)后并發(fā)癥。

脛骨開(kāi)放骨折； 皮瓣； 修復(fù)； 一期

脛骨骨折占成人骨折的15%，其中近1/4是復(fù)雜骨折, 開(kāi)放性骨折率高達(dá)23.5%。隨著交通運(yùn)輸和工、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展，高能量損傷引起的Gustilo-Anderson (GA) Ⅲ型脛骨嚴(yán)重開(kāi)放骨折逐年增加，其感染和骨不連的發(fā)生率分別高達(dá)5%～50%和7%～60%，是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生經(jīng)常面臨的難題[1-7]。GAⅢB型骨折均合并皮膚軟組織缺損，大部分高能損傷導(dǎo)致的GAⅢC型骨折不僅需要重建循環(huán)，廣泛的軟組織損害可能比骨折更加棘手，甚至肢體已經(jīng)接近毀損[4]。現(xiàn)有文獻(xiàn)[1,3,8-9]均強(qiáng)調(diào)早期使用抗生素、徹底清創(chuàng)、盡早關(guān)閉傷口及分期手術(shù)策略，對(duì)骨折固定方法探討亦較多；但總體來(lái)說(shuō)，軟組織修復(fù)的時(shí)機(jī)、方法及對(duì)治療效果和預(yù)后產(chǎn)生的影響并未被足夠重視，這可能與完成首次急診手術(shù)的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生大都不掌握外科皮瓣技術(shù)有關(guān)。本文從預(yù)防性使用抗生素、清創(chuàng)、軟組織和骨重建等角度探討Gustilo-Anderson ⅢB、ⅢC型脛骨開(kāi)放骨折一期修復(fù)重建的意義和基本方法，供具備相關(guān)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生參考。

1 抗生素的使用

由于傷口污染、軟組織缺損、循環(huán)破壞等原因，開(kāi)放性骨折很容易并發(fā)感染，尤以脛骨最為突出，發(fā)生率與骨折的嚴(yán)重程度呈正比。深部感染是導(dǎo)致骨不連、骨缺損、功能障礙甚至截肢的重要原因。不同時(shí)期文獻(xiàn)資料[3,10-12]均表明，預(yù)防性使用抗生素能顯著降低感染率，最佳的用藥時(shí)機(jī)是傷后3h內(nèi)。Gustilo和Anderson[10]發(fā)表于1976年的大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，2/3的開(kāi)放性骨折創(chuàng)面可以培養(yǎng)出G+菌，并據(jù)此提出用藥建議，但此后更多的文獻(xiàn)[12-15]對(duì)傷口細(xì)菌培養(yǎng)的價(jià)值提出了質(zhì)疑，如嚴(yán)重的開(kāi)放骨折單純使用G+菌抗生素者容易發(fā)生G-菌感染。Patzakis等[12]發(fā)現(xiàn)，GAⅢ型開(kāi)放骨折單純使用環(huán)丙沙星治療感染率高達(dá)31%，而聯(lián)合使用頭孢孟多和慶大霉素組僅為7.7%。因此，對(duì)于GAⅢB、ⅢC型脛骨開(kāi)放骨折，應(yīng)常規(guī)盡早經(jīng)靜脈使用廣譜抗生素，持續(xù)時(shí)間視骨折嚴(yán)重程度而定，一般至傷后或術(shù)后24～72h[16]，更長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素并無(wú)益處。該結(jié)論僅針對(duì)無(wú)感染征象者的預(yù)防，對(duì)于術(shù)后已經(jīng)發(fā)生深部感染的開(kāi)放骨折，則需根據(jù)創(chuàng)面動(dòng)態(tài)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果和感染征象采取更為靈活的治療方案。

對(duì)于GAⅢ型開(kāi)放骨折或污染嚴(yán)重者，輔以局部緩釋抗生素可以進(jìn)一步降低深部感染率。只要確保持續(xù)釋放的藥物達(dá)到殺菌濃度，并不會(huì)增加耐藥的風(fēng)險(xiǎn)[17]。相較于聚甲基丙烯酸甲酯鏈珠、骨水泥，以硫酸鈣為載藥基可以減少二次手術(shù)機(jī)會(huì)，可能是更好的選擇，但成品尚未獲得美國(guó)FDA認(rèn)可，臨床上常與萬(wàn)古霉素臨時(shí)配制使用。

2 清創(chuàng)時(shí)機(jī)和技術(shù)要點(diǎn)

經(jīng)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持原則評(píng)估和急救處理后，全身狀況穩(wěn)定的患者方可進(jìn)入?？浦委熈鞒蹋罩吾t(yī)院應(yīng)當(dāng)具備較高的顯微外科和創(chuàng)傷骨科技術(shù)水平[3]。

以往強(qiáng)調(diào)6h內(nèi)清創(chuàng)[18]，事實(shí)上，清創(chuàng)技術(shù)遠(yuǎn)比清創(chuàng)時(shí)間重要[7]。英國(guó)骨科學(xué)會(huì)(British Orthopaedic Association )和修復(fù)重建美容外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(the British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons)于2009年提出的指南中已經(jīng)將清創(chuàng)時(shí)間延長(zhǎng)至傷后24h內(nèi)[19]。臨床實(shí)際工作中，由于氣溫、污染程度、急救技術(shù)和抗生素的使用均會(huì)影響入院時(shí)的創(chuàng)面狀況，不必過(guò)于拘泥于受傷時(shí)間，只要無(wú)明顯感染征象，均可急診徹底清創(chuàng)；反之，被致病菌嚴(yán)重污染的傷口可能很早就發(fā)生感染。創(chuàng)面評(píng)估應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，盡可能減少暴露和二次污染機(jī)會(huì)，注意排查骨筋膜室綜合征和神經(jīng)血管損傷。

首次清創(chuàng)是預(yù)防感染的最重要時(shí)機(jī)[1]，必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。系統(tǒng)的手術(shù)室清創(chuàng)程序包括以下基本步驟：(1)肥皂水刷洗和消毒鋪單，可以使用過(guò)氧化氫、碘伏等，但要避免含乙醇消毒液直接接觸創(chuàng)面；(2)擴(kuò)創(chuàng)，大量生理鹽水脈沖沖洗；(3)由淺入深逐層探查，徹底切除污染層及失活組織，切不可為追求骨質(zhì)覆蓋而勉強(qiáng)保留失活的軟組織，污染的血管、神經(jīng)外膜須在手術(shù)放大鏡下徹底剪除；(4)再次徹底沖洗創(chuàng)面，加鋪無(wú)菌單，更換手術(shù)衣、手套和器械。

準(zhǔn)確的傷情判斷和骨折類型信息在清創(chuàng)結(jié)束后方可獲得。由于脛前缺乏肌肉保護(hù)，直接暴力很容易造成開(kāi)放創(chuàng)面，骨折的嚴(yán)重程度則取決于暴力大小和持續(xù)時(shí)間。GAⅢB型骨折均存在皮膚軟組織缺損，但創(chuàng)面面積與骨折嚴(yán)重性可能并不一致。骨折評(píng)估內(nèi)容包括：碎裂、移位、骨膜剝離、污染和骨缺損程度，必要時(shí)可放松止血帶檢視骨折塊循環(huán)。較小的游離皮質(zhì)骨片原則上均可拋棄。皮膚擴(kuò)創(chuàng)切口應(yīng)避開(kāi)潛在的皮瓣供區(qū)，有時(shí)在自然剝離的筋膜深面會(huì)發(fā)現(xiàn)裸露的完整皮穿支，可用作穿支皮瓣供血血管，切不可損傷；有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生甚至能在清創(chuàng)過(guò)程中有意識(shí)發(fā)現(xiàn)和探查供血皮穿支。GAⅢC型骨折強(qiáng)調(diào)存在需要修復(fù)的主干血管損傷，判定上有一定的主觀性，但從顯微外科角度，所有的主干血管損傷均必須修復(fù)。雖然大多數(shù)是高能量暴力導(dǎo)致的嚴(yán)重開(kāi)放骨折，但在脛骨，也可能是軟組織損傷相對(duì)局限，并不復(fù)雜的骨折。喪失循環(huán)者要優(yōu)先盡快重建血管，如果完全熱缺血>6h，或脛神經(jīng)不可修復(fù)則有截肢指征。

3 軟組織的修復(fù)與重建

雖然用外科方法令新鮮創(chuàng)面的細(xì)菌負(fù)荷無(wú)限接近于清潔傷口在技術(shù)上是可能的，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[12-15]：感染的開(kāi)放性骨折中僅8%培養(yǎng)出與清創(chuàng)期一致的細(xì)菌，而清創(chuàng)期培養(yǎng)陰性的患者仍然會(huì)發(fā)生感染；治療過(guò)程中，細(xì)菌譜會(huì)發(fā)生變化，金黃色葡萄球菌引起的感染中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)可占到1/3。顯然，這種感染大多是由院內(nèi)獲得的，與骨外露創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間暴露、患者間交叉感染和不當(dāng)使用抗生素有重要關(guān)系。一期應(yīng)用外科皮瓣修復(fù)可使徹底清創(chuàng)后的裸露骨面即刻獲得循環(huán)豐富的軟組織屏障，減少換藥操作，縮短住院時(shí)間，從而有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

軟組織缺損和骨折的治療是不可分割的整體，二期尋求整形外科醫(yī)生幫助或被迫在骨折復(fù)位、固定上過(guò)度妥協(xié)均難免失之偏頗。一期滿意的無(wú)張力軟組織覆蓋則為選擇標(biāo)準(zhǔn)的骨折固定技術(shù)創(chuàng)造了條件，通過(guò)初次手術(shù)使骨折端獲得穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境及豐富的血液循環(huán)，可以減少二次手術(shù)機(jī)會(huì)或降低后期治療難度。以下情況除外：患者無(wú)法耐受手術(shù)；創(chuàng)面已有急性感染征象；高風(fēng)險(xiǎn)傷口(如戰(zhàn)傷、動(dòng)物咬傷導(dǎo)致)。某些開(kāi)放性骨折雖然創(chuàng)面較大，但其中僅無(wú)法植皮，或?qū)κ中g(shù)方案選擇、療效產(chǎn)生顯著影響的部分需應(yīng)用皮瓣或其他組織瓣修復(fù)，筆者稱之為關(guān)鍵創(chuàng)面[6]。僅修復(fù)關(guān)鍵創(chuàng)面具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)減小切取面積及供區(qū)犧牲；(2)絕大部分創(chuàng)面可用穿支皮瓣、皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、肌瓣、局部皮瓣修復(fù)；(3)避免外形過(guò)度臃腫；(4)有利于液化組織及炎性滲出自然引流；(5)提供感染信息及肌肉活力的直接觀察窗口?；?4)、(5)條，殘留軟組織創(chuàng)面不建議用負(fù)壓封閉引流(VSD)。

以穿支皮瓣和皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣為代表的當(dāng)代皮瓣外科技術(shù)令小腿創(chuàng)面修復(fù)變得更加快捷、靈活，利用不同節(jié)段腓動(dòng)脈穿支切取的小腿后外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支蒂皮瓣幾乎能覆蓋各平面。不同面積的脛骨開(kāi)放骨折創(chuàng)面[5-6,20-21]，供區(qū)破壞者可以選擇脛后或脛前動(dòng)脈穿支皮瓣，操作均在止血帶下完成，并不會(huì)明顯增加創(chuàng)傷、失血和手術(shù)時(shí)間。傳統(tǒng)的遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)效能較低，但技術(shù)簡(jiǎn)單實(shí)用。少數(shù)骨折碎裂、污染嚴(yán)重、骨膜廣泛剝離的巨大創(chuàng)面，首選傳統(tǒng)軸型血供游離皮瓣或肌皮瓣修復(fù)；由于可攜帶大量軟組織，且循環(huán)相當(dāng)豐富，在填塞死腔的同時(shí)能主動(dòng)改善局部血供，降低感染機(jī)會(huì)，促進(jìn)骨折愈合[4]。建議皮瓣選擇順序?yàn)椋壕植科ぐ辍┲У倨ぐ辍ど窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣→游離穿支皮瓣→傳統(tǒng)軸型血供游離皮瓣。實(shí)際情況中則要結(jié)合創(chuàng)面位置、面積、軟組織損傷范圍及骨折碎裂程度進(jìn)行個(gè)體化選擇應(yīng)用。對(duì)于嚴(yán)重的GAⅢC型脛骨開(kāi)放性骨折，僅僅修復(fù)血管是不夠的，術(shù)者應(yīng)在掌握清晰、完整的創(chuàng)面及毗鄰解剖信息的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)最優(yōu)方案重建肢體結(jié)構(gòu)及功能，最終有望獲得優(yōu)于假肢的負(fù)重行走功能[4,6]，但要遵循損害控制外科理念，嚴(yán)格評(píng)估患者的手術(shù)耐受能力。

盡管目前并無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明延期閉合創(chuàng)面可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)[22]，而且盡早修復(fù)軟組織也已經(jīng)成為開(kāi)放骨折治療的原則性共識(shí)[1]，但臨床上仍然普遍選擇分期治療策略[4,6]，這可能與一期確定性治療GAⅢB、ⅢC骨折要求急診醫(yī)生兼?zhèn)涫炀毜娘@微外科和創(chuàng)傷骨科技術(shù)，而且手術(shù)效果高度依賴術(shù)者能力有關(guān)。事實(shí)上，即使僅應(yīng)用簡(jiǎn)單的局部皮瓣技術(shù)亦可修復(fù)相當(dāng)比例的創(chuàng)面，包括戰(zhàn)傷導(dǎo)致的GAⅢB型脛骨開(kāi)放骨折創(chuàng)面[23-24]。Tropet等[25]對(duì)5例合并骨缺損的GAⅢB型脛骨干開(kāi)放骨折急診行髓內(nèi)釘固定、自體髂骨植骨和游離肌瓣移植術(shù)，結(jié)果僅1例發(fā)生淺表感染，全部骨折按期愈合，肢體康復(fù)速度及療效均遠(yuǎn)超傳統(tǒng)方法。

4 骨折的固定方法

原則上權(quán)衡以下幾個(gè)要素選擇骨折的固定方式：(1)感染風(fēng)險(xiǎn)；(2)骨折復(fù)位質(zhì)量及穩(wěn)定性；(3)骨折部位；(4)后續(xù)治療；(5)循環(huán)保護(hù)。

皮瓣覆蓋并不等同于徹底關(guān)閉創(chuàng)面，致病菌仍可能經(jīng)創(chuàng)緣及受損開(kāi)放的解剖間隙污染內(nèi)置物。此外，殘留污染及進(jìn)行性壞死組織液化滲出引流不暢均會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，必要的軟組織剝離可能影響骨折愈合，甚至骨折塊缺血壞死。因此，鋼板僅適用于軟組織損傷范圍相對(duì)有限、骨折碎裂及污染程度較輕的患者，微創(chuàng)鋼板接骨(MIPO)和鎖定板橋接固定技術(shù)有助于減少并發(fā)癥。小腿下段肌肉較少，有限的直接暴力即可引起GAⅢB型開(kāi)放骨折，由于能量大部分被骨性結(jié)構(gòu)吸收，徹底清創(chuàng)后通常形成損傷界限清楚的皮膚缺損創(chuàng)面，急診修復(fù)后可一期愈合，此為選擇鋼板確定性固定干骺端及Pilon骨折創(chuàng)造了條件。近年來(lái)，鋼板在開(kāi)放性脛骨骨折治療中的使用價(jià)值開(kāi)始被重新評(píng)估[26]。

有文獻(xiàn)[17]報(bào)道，髓內(nèi)釘固定脛骨開(kāi)放骨折的感染率低于鋼板或外固定系統(tǒng)，這與金屬內(nèi)置物局限于相對(duì)封閉的髓內(nèi)，并且在提供優(yōu)越生物力學(xué)特性的同時(shí)完整保留了骨折塊原有軟組織附著有關(guān)。但用于GAⅢB及C型骨折時(shí)，其深部感染率仍可達(dá)31%，雖然輔予局部緩釋抗生素可以很大程度減少生物膜形成機(jī)會(huì)，將感染率降低至9%，但這種感染很可能是難以控制的髓腔感染，因此，對(duì)于污染嚴(yán)重、清創(chuàng)不滿意的患者，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。不擴(kuò)髓技術(shù)對(duì)髓內(nèi)血供干擾較小，有可能減少感染機(jī)會(huì)，但增加了內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)[27-28]。

外固定支架具有微創(chuàng)、安裝靈活、對(duì)軟組織干擾小等優(yōu)點(diǎn)，因此被廣泛用于嚴(yán)重脛骨干開(kāi)放性骨折的首次固定，但是否需要常規(guī)更換內(nèi)固定則值得商榷。Wani等[29]用Ilizarov環(huán)形架確定性治療60例嚴(yán)重的脛骨開(kāi)放性骨折(其中36例為GAⅢB型)均獲得成功。筆者認(rèn)為，采用正確的多平面固定技術(shù)完全可以獲得足夠的穩(wěn)定性，只要患者能夠耐受長(zhǎng)時(shí)間生活不便，并無(wú)常規(guī)更換內(nèi)固定的必要。即使后期存在局限性骨缺損、骨延遲愈合，大多數(shù)仍然可通過(guò)植骨、調(diào)整支架治愈，除非發(fā)生難以控制的釘孔感染或?qū)е鹿钦垡莆坏乃蓜?dòng)。對(duì)于較長(zhǎng)節(jié)段的負(fù)重骨缺損，目前尚缺乏理想的骨瓣修復(fù)供區(qū)，選擇半環(huán)槽或Ilizarov支架牽張成骨技術(shù)是相對(duì)高效的方法[30]，雖然該法能同時(shí)輸送軟組織消滅創(chuàng)面，但為縮短住院時(shí)間，降低治療成本及感染風(fēng)險(xiǎn)，筆者更傾向于皮瓣修復(fù)；碾壓傷導(dǎo)致的節(jié)段性小腿毀損可以嘗試縮短延長(zhǎng)技術(shù)。

脛骨平臺(tái)和遠(yuǎn)端開(kāi)放骨折相對(duì)復(fù)雜[31-32]，螺釘、小型鋼板、克氏針及張力帶等主要用于增加局部穩(wěn)定性、固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等，通常需要輔以外固定支架，可以有效減少二次手術(shù)機(jī)會(huì)及難度。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

One-stage emergency reconstruction of open Gustilo-Anderson Grade ⅢB and ⅢC tibial fractures

CHENXue-song

(Microsurgery and Trauma Center of Chengdu Military Area Command,59thHospital of Chinese PLA, Kaiyuan，Yunnan 661600,China)

With his own operative treatment experience and literature review,the author suggested a treatment protocol for Gustilo-Anderson ⅢB and ⅢC tibial fractures. Following Advanced Trauma Life Support guidelines as well as the concept of damage control surgery,combined with the guidance of early intravenous broad-spectrum antibiotics administration and meticulous wound debridement,complications of severe tibial open fractures can be materially reduced if both bone fractures and soft tissue defects are reconstructed primarily with senior microsurgical and standard osteosynthesis techniques.

tibial open fractures; flaps; repair; one-stage

1009-4237(2017)01-0005-04

661600 云南 開(kāi)遠(yuǎn)，解放軍第五十九醫(yī)院成都軍區(qū)戰(zhàn)創(chuàng)傷顯微外科中心

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.002

2016-08-16；

2016-09-26)