吳慶云，祝艷華

·經(jīng)驗交流·

應(yīng)用“TIME”原則指導(dǎo)深度壓瘡創(chuàng)面的修復(fù)

The application of “TIME” in the treatment of deep pressure sore wounds

吳慶云，祝艷華

回顧性分析部分因深度壓瘡住院患者的臨床資料，患者行全身綜合治療；清除創(chuàng)面壞死組織；控制感染；保持創(chuàng)面濕潤；去除創(chuàng)緣遷移受損的表皮；手術(shù)。應(yīng)用“TIME”原則能使慢性創(chuàng)面管理流程化、科學(xué)化和規(guī)范化，利于其更快、更好地修復(fù)。

壓瘡； “TIME”原則； 創(chuàng)面； 清創(chuàng)； 感染

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.022

壓瘡是一種慢性創(chuàng)面，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施促進組織再生、修復(fù)、重建是其治療目標(biāo)。Schultz等[1-3]于2003年提出了慢性創(chuàng)面修復(fù)的“TIME”原則并已得到了應(yīng)用和推廣。T指清除創(chuàng)面壞死組織(tissue)；I指控制感染、減輕炎癥(infection/inflammation)；M指保持創(chuàng)面正常的濕度為肉芽組織生長和創(chuàng)面上皮化創(chuàng)造條件(moisture)；E指去除創(chuàng)緣遷移受損的表皮(epidermis，nonmigrating)。“TIME”原則是一個為促進傷口內(nèi)源性愈合，提高治療效果的傷口優(yōu)化管理方案和創(chuàng)面處理指導(dǎo)原則[2-3]。筆者近年來應(yīng)用該原則指導(dǎo)部分深度壓瘡創(chuàng)面的修復(fù)，取得了較好的效果。

臨床資料

1 一般資料 本組32例，男性22例，女性10例；年齡27～81歲。均為長期臥床患者。共78個累及肌肉、骨骼等深部組織的Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面。面積最大者約4%總體表面積，最小4cm2。15例(37個創(chuàng)面)經(jīng)83次手術(shù)后修復(fù)，10例(25個創(chuàng)面)經(jīng)換藥后愈合，5例(9個創(chuàng)面)好轉(zhuǎn)后出院，2例(7個創(chuàng)面)死亡。

2 治療方法

2.1 病情評估和全身綜合治療 患者入院后，先對其病情作綜合評估；加強護理，定時翻身；如條件允許，睡懸浮床或翻身床，避免創(chuàng)面長時間受壓；治療原發(fā)?。豢刂蒲?；抗感染；輸入血液制品，糾正貧血和低蛋白血癥；加強營養(yǎng)攝入；改善微循環(huán)；5例經(jīng)高壓氧治療后，創(chuàng)面感染程度明顯減輕[4]。

2.2 清除創(chuàng)面壞死組織 壞死組織是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，既影響分泌物引流，又阻礙創(chuàng)周上皮細(xì)胞分裂和移行，妨礙創(chuàng)面自行愈合。為此，筆者采取以下措施清創(chuàng)：(1)換藥時用刀、剪分次清除壞死組織，用超聲清創(chuàng)機噴出霧狀生理鹽水沖洗創(chuàng)面，然后用雙氧水和生理鹽水清洗，敷料包扎。(2)12個小創(chuàng)面外用愛療素(德國基諾藥廠生產(chǎn)的一種梭狀芽孢桿菌性膠原酶制劑)包扎，壞死組織脫落和肉芽組織形成加快。(3)18個位于骶尾和股骨大轉(zhuǎn)子的大面積創(chuàng)面在機械清創(chuàng)后行創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流，使壞死組織分離脫落加快，分泌物引流充分，創(chuàng)面感染減輕。另外，據(jù)文獻報道，麗蠅科絲光綠蠅活體幼蟲能生物清創(chuàng)和促進組織再生[5]，但本組病例暫未采用。

2.3 控制創(chuàng)面感染 深度壓瘡常為慢性創(chuàng)面，存在一定的抗感染屏障，不易導(dǎo)致感染擴散，創(chuàng)面感染以局部處理為主。18例在治療過程中出現(xiàn)了創(chuàng)周紅、腫、熱、痛和體溫及血象升高等癥狀，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇全身應(yīng)用的敏感抗生素至體溫下降，創(chuàng)周紅、腫基本消退。圍手術(shù)期用抗生素3d?？股厥褂米裱案矣酶彝！痹瓌t，避免因應(yīng)用時間過長導(dǎo)致耐藥和菌群失調(diào)。

2.4 保持創(chuàng)面濕潤 傷口干燥雖可減輕創(chuàng)面感染，但過度的干燥或脫水易使傷口疼痛或瘙癢，新生的上皮細(xì)胞不能在干燥的創(chuàng)面上移行，導(dǎo)致傷口愈合延遲。為此，創(chuàng)面采用包扎療法、負(fù)壓封閉引流和新型敷料覆蓋創(chuàng)面，能保持創(chuàng)面濕潤和減少滲液。5個小面積的肉芽創(chuàng)面在用新鮮雞蛋膜覆蓋后，保濕效果良好，最終自愈。

2.5 去除創(chuàng)緣遷移受損的表皮 深度壓瘡創(chuàng)面邊緣存在長期的慢性炎癥反應(yīng)，創(chuàng)緣細(xì)胞高度增殖，阻礙正常上皮細(xì)胞的移行，使創(chuàng)面不能上皮化。換藥時，去除創(chuàng)緣遷移受損的表皮及竇道的囊壁，外用成纖維細(xì)胞生長因子和表皮生長因子濕敷，能促進囊壁與基底部發(fā)生粘連，刺激創(chuàng)面邊緣上皮細(xì)胞生長遷移。

2.6 創(chuàng)面手術(shù) 10個大轉(zhuǎn)子區(qū)的創(chuàng)面，采取鑿除骨性突起，用大腿前側(cè)含闊筋膜張肌的肌皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)。3個骶尾部創(chuàng)面采用臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。5個骶尾部的大面積創(chuàng)面，因局部無可利用的皮瓣，故行刃厚皮片游離移植，但因肉芽組織老化，植皮成活率低，需多次手術(shù)，術(shù)后耐磨性差，易破潰。其他小創(chuàng)面采取清創(chuàng)縫合，局部皮瓣轉(zhuǎn)移或游離植皮等手術(shù)，均愈合良好。

討 論

創(chuàng)面愈合包括血液凝固、炎癥反應(yīng)、血管發(fā)生、纖維組織形成、上皮化、創(chuàng)面收縮、塑形等多個過程。慢性創(chuàng)面是正常的傷口愈合過程受到阻礙而形成的。在壓瘡的修復(fù)過程中，要首先去除不利于創(chuàng)面愈合的因素，如感染、低氧、再次損傷、壞死組織及糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫缺陷和使用不利于創(chuàng)面愈合的藥物等局部和全身因素。應(yīng)用“TIME”原則指導(dǎo)創(chuàng)面床的準(zhǔn)備，為其自行愈合或手術(shù)修復(fù)創(chuàng)造條件?！癟IME”原則能使慢性創(chuàng)面管理流程化、科學(xué)化和規(guī)范化，利于其更快、更好地修復(fù)[3]。

[1] Schultz GS,Sibbald RG,Falanga V,et al.Wound bed preparation:a systematic approach to wound management[J].Wound Repair Regen,2003,11(S1):S1-28.

[2] 徐媛，劉宏偉.創(chuàng)面修復(fù)“TIME”原則及其意義[J].中國組織工程研究,2012，16(11)：2059-2062.

[3] 仇鐵英，黃金.“TIME”原則在傷口床的應(yīng)用研究現(xiàn)狀[J].中華護理雜志,2013，48(9)：855-858.

[4] 陳保國，喬群，黃渭清，等.高壓氧治療促進供皮區(qū)創(chuàng)面愈合的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19(5)：627-629.

[5] 張振，王壽宇，刁云鵬，等.五谷蟲及活體蛆蟲治療慢性感染創(chuàng)面的研究進展[J].中國中藥雜志，2009，34(24)：3162-3164.

(本文編輯： 黃小英)

1009-4237(2017)01-0071-02

264000 山東，濟南軍區(qū)第107醫(yī)院門診部

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2016-05-20)