周才勝，王 華，劉新宗，尚崢輝，茹 能，李 寧，李 云，謝輝晉，嚴(yán) 超，吳詠德

·經(jīng)驗(yàn)交流·

非牽引床側(cè)臥位PFNA手術(shù)治療股骨粗隆間骨折

Treatment of intertrochanteric femur fractures using proximal femoral nail antirotation (PFNA) in lateral decubitus position without a traction table

周才勝，王 華，劉新宗，尚崢輝，茹 能，李 寧，李 云，謝輝晉，嚴(yán) 超，吳詠德

對(duì)22例老年股骨粗隆間骨折采用非牽引床側(cè)臥位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)手術(shù)治療。術(shù)中掌握側(cè)臥位透視技術(shù)，結(jié)合多種骨折閉合及有限切開復(fù)位技巧，可完成術(shù)中良好復(fù)位固定。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，X線片示骨折均完全愈合，無內(nèi)固定失敗。療效根據(jù)Sanders評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)良率為93%。非牽引床側(cè)臥位下微創(chuàng)PFNA手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折療效滿意，適合在無骨科牽引床的基層醫(yī)院應(yīng)用推廣。

股骨粗隆間骨折； 側(cè)臥位； PFNA； 微創(chuàng)

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.019

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是治療不穩(wěn)定型及骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折良好的內(nèi)固定器械，它能提供角度穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，允許患者早期下床負(fù)重[1]。筆者科室近2年來探索在非牽引床下側(cè)臥位行老年股骨粗隆間骨折微創(chuàng)PFNA手術(shù)，效果良好，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 2012年6月～2014年6月收治22例老年股骨粗隆間骨折患者，其中男性16例，女性6例；年齡52～86歲，平均82.5歲。按照AO分型：A1型2例，A2型16例，A3型4例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～10d，平均5.6d。

2 手術(shù)方法 患者麻醉后側(cè)臥于普通骨科透視床上，患側(cè)在上。身體垂直于手術(shù)床，骨突部放置軟墊，通過恥骨聯(lián)合和骶骨處的腰擋保持體位，健側(cè)髖、膝盡量屈曲，以利獲得患髖側(cè)位影像。正側(cè)位透視下徒手牽引、腋下對(duì)抗復(fù)位、透視下確認(rèn)復(fù)位效果。置入導(dǎo)針時(shí)選點(diǎn)盡量位于大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)，方向盡量貼近軀干并順股骨縱軸偏前，進(jìn)針時(shí)髓腔內(nèi)走行澀感以避免穿破疏松骨質(zhì)，防止穿透內(nèi)側(cè)損傷血管。導(dǎo)針順利置入后繼續(xù)手法維持復(fù)位，正側(cè)位透視下確定骨折復(fù)位滿意后，保持復(fù)位插入導(dǎo)針，內(nèi)收牽引下引導(dǎo)PFNA主釘插入，全程需透視監(jiān)測(cè)。對(duì)移位骨折，術(shù)中還需采取多種手法復(fù)位方法，如旋轉(zhuǎn)復(fù)位、扣夾復(fù)位、頂按復(fù)位等。手法牽引后復(fù)位不良者，必要時(shí)采用輔助小切口切開復(fù)位。本組中有4例復(fù)位不良者輔助采用了小切口，清除嵌插軟組織，借助器械撬撥，從而達(dá)到了較好復(fù)位。

3 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間45～90min，平均70min。出血30～120mL,平均50mL。術(shù)中透視及術(shù)后X線片均見骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定穩(wěn)定，無髖內(nèi)翻及下肢短縮。手術(shù)切口均一期愈合，無心血管并發(fā)癥，患者痊愈出院。22例均獲得隨訪，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，X線片示骨折均完全愈合，無內(nèi)固定切割及松動(dòng)。22例均能去拐行走，去拐行走時(shí)間為術(shù)后13～20周，療效根據(jù)Sanders評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)良率為93%。

討 論

羅勤瑜等[2]認(rèn)為采用側(cè)臥位在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度較牽引床仰臥位有優(yōu)勢(shì)。筆者的體會(huì)是雖然仰臥位牽引床上手術(shù)省力、較易透視、復(fù)位可維持，但其缺點(diǎn)是術(shù)中調(diào)床繁瑣，復(fù)位不良時(shí)不易改變復(fù)位位置，過度牽引易導(dǎo)致分離移位，另因價(jià)格較貴，基層醫(yī)院缺乏牽引床設(shè)備。鑒于此，筆者科室采用了非牽引床下側(cè)臥位手術(shù)，簡(jiǎn)化了手術(shù)程序和設(shè)備，術(shù)中可反復(fù)手法復(fù)位至滿意為止，但其也有一定缺點(diǎn)：透視下牽引復(fù)位放射暴露稍多；青壯年患者或肥胖者嚴(yán)重移位骨折難以手法牽引復(fù)位，且復(fù)位后不易維持；透視觀察要求術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，善于鑒別重疊影像。多種手法復(fù)位結(jié)合必要時(shí)采用輔助小切口切開復(fù)位技術(shù)的使用，對(duì)移位骨折可以達(dá)到較為滿意的術(shù)中復(fù)位效果。

側(cè)臥位手術(shù)時(shí)髖部正位透視無困難，術(shù)中C型臂中軸線水平與患肢成90°，即可獲得髖部正位影像。側(cè)位影像：C型臂側(cè)位中軸線垂直患者和地面，然后再向頭側(cè)傾斜40°～50°，患者身體可略微前傾[3]。通過筆者的實(shí)踐，側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)透視方法簡(jiǎn)便可行，能夠方便地獲得正側(cè)位影像，清晰顯示內(nèi)固定物在股骨頸及股骨頭中的位置、深度及導(dǎo)針前傾角。

微創(chuàng)PFNA手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折療效滿意，掌握側(cè)臥位透視技術(shù)，結(jié)合多種骨折閉合及有限切開復(fù)位技巧，配合熟練的置釘技術(shù)，可完成術(shù)中良好復(fù)位固定。非牽引床側(cè)臥位下PFNA手術(shù)治療操作并不復(fù)雜，既可在大中型綜合醫(yī)院普及，更適合在無骨科牽引床的基層醫(yī)院應(yīng)用。

[1] Kristek D,Lovr? I,Kristek J,et al.The proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of proximal femoral fractures[J].Coll Antropol,2010,34(3):937-940.

[2] 羅勤瑜,胡奕山,陳春雷,等.兩種體位行PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的對(duì)比研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,2012,20(8):681-684.

[3] 楊博，史保明，竇曉文，等.在側(cè)臥位下行股骨粗隆間骨折固定手術(shù)的透視方法[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011,14(11)：1644.

(本文編輯： 黃小英)

1009-4237(2017)01-0067-01

443000 湖北，宜昌市第一人民醫(yī)院骨科，三峽大學(xué)人民醫(yī)院骨科

R 687.3

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2016-01-29；

2016-05-11)