何曉清，徐永清

·專家論壇·

超級(jí)顯微外科介紹

何曉清，徐永清

超級(jí)顯微外科是顯微外科的新發(fā)展，其將手術(shù)帶入更為微觀的世界。由此出現(xiàn)了很多新的手術(shù)方式和技術(shù)，也衍生出一些新理念，是顯微外科發(fā)展的新趨勢(shì)。本文從超級(jí)顯微外科的概念、近年來(lái)的進(jìn)展、優(yōu)缺點(diǎn)三個(gè)方面著重介紹該項(xiàng)技術(shù)，以期讀者能對(duì)超級(jí)顯微外科有較為清晰的認(rèn)識(shí)。

顯微外科； 血管； 皮瓣； 移植

20世紀(jì)60年代，Jacobson和Suarez在顯微鏡下成功完成小血管吻合，并提出了“顯微外科”的概念[1]。1963年陳中偉在世界上首次成功完成斷臂再植，讓顯微外科由實(shí)驗(yàn)室走向臨床，開(kāi)啟了顯微外科時(shí)代[2]。隨后顯微外科迅猛發(fā)展，出現(xiàn)了以斷指和斷肢再植、手指再造、各種組織瓣移植、神經(jīng)移植與轉(zhuǎn)位等為代表的很多手術(shù)方式和技術(shù)。與此同時(shí)，顯微解剖學(xué)也得到深入發(fā)展，為顯微外科發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[3]。至20世紀(jì)90年代顯微外科發(fā)展日臻成熟，成為較為完整的學(xué)科體系。

20世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的積累和顯微器械的改進(jìn)，顯微外科向縱深發(fā)展，出現(xiàn)了超級(jí)顯微外科(supermicrosurgery)。超級(jí)顯微外科不僅是更精細(xì)的手術(shù)技術(shù)，隨之也產(chǎn)生了很多新的理念和方法，成為目前顯微外科的熱點(diǎn)領(lǐng)域。

1 超級(jí)顯微外科的概念

1997年在比利時(shí)根特舉行的首屆國(guó)際穿支皮瓣會(huì)議上，Koshima等[4]首次提出了超級(jí)顯微外科的概念。其概念較為含糊，早期英文文獻(xiàn)中超級(jí)顯微外科的名字也較為混亂，如“supramicrosurgery”、“supermicrosurgery”、“ultramicrosurgery”等。2010年，Koshima等[4]將超級(jí)顯微外科定義為：一種吻合細(xì)小血管或單根神經(jīng)束的微血管神經(jīng)吻合與切取技術(shù)，血管口徑0.3～0.8mm。技術(shù)層面上，超級(jí)顯微外科操作更為精細(xì)，需要特殊的顯微外科器械。在吻合0.3mm直徑的血管時(shí)，通常需要的特殊手術(shù)器械有：能放大50倍的顯微鏡，尖端為0.06mm直徑的顯微鑷子，12-0的尼龍線，0.05mm直徑的針等[5]。2010年在巴塞羅那舉行的歐洲首屆超級(jí)穿支皮瓣會(huì)上，形成了《超級(jí)顯微外科巴塞羅那共識(shí)》，認(rèn)為“supermicrosurgery”更能體現(xiàn)技術(shù)本身的特點(diǎn)，建議采用“supermicrosurgery”[1]。

2 超級(jí)顯微外科的進(jìn)展

超級(jí)顯微外科將顯微外科帶入更為微觀的世界，由此帶動(dòng)很多技術(shù)的進(jìn)步，也呈現(xiàn)了不少新的手術(shù)方式，進(jìn)一步拓寬了顯微外科的應(yīng)用范圍。

2.1 穿支皮瓣 超級(jí)顯微外科的提出源于穿支皮瓣的發(fā)展，反過(guò)來(lái)其對(duì)皮瓣影響也最為深遠(yuǎn)。1987年Taylor和Palmer[6]提出了血管體區(qū)的概念，為穿支皮瓣的發(fā)展奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。1989年Koshima和Soeda[7]首次報(bào)道了腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣，并提出了穿支皮瓣的概念。隨后各種穿支皮瓣在臨床上得到推廣應(yīng)用，極大地提高了皮瓣選擇的自由度。隨著穿支皮瓣的發(fā)展，Koshima提出超級(jí)顯微外科的概念，并在穿支皮瓣領(lǐng)域衍生出free-style技術(shù)和perforator-to-perforator技術(shù)。

穿支皮瓣出現(xiàn)后，皮瓣來(lái)源不再是主要問(wèn)題。而皮瓣供區(qū)損傷受到更多關(guān)注，逐漸形成皮瓣供區(qū)損傷最小化的理念。Asko-Seljavaara首次提出free-style皮瓣的概念，但較為含糊。2004年有學(xué)者對(duì)free-style做了詳細(xì)定義[8-9]：free-style方式以手持多普勒儀完成術(shù)前穿支血管定位，術(shù)中采用逆行分離技術(shù)切取皮瓣，從遠(yuǎn)端向近端分離穿支，無(wú)需擔(dān)心解剖變異。free-style方式的核心是穿支皮瓣的切取與供區(qū)的保護(hù)，體現(xiàn)了超級(jí)顯微外科的理念。其手術(shù)特點(diǎn)是：切取穿支皮瓣可在深筋膜表面切取，保留深部的肌肉、神經(jīng)和主干血管，從而減少供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生。穿支皮瓣只需要切取穿支，無(wú)需分離冗長(zhǎng)的源血管，縮短皮瓣切取時(shí)間。對(duì)于受區(qū)血管，也只需要穿支血管，進(jìn)一步減少對(duì)受區(qū)的損害。

與皮瓣切取類似，在血管吻合中也出現(xiàn)了對(duì)應(yīng)的“perforator-to-perforator”吻合的概念[10-11]，即在穿支層面進(jìn)行穿支對(duì)穿支的皮瓣切取與吻合，該技術(shù)更強(qiáng)調(diào)血管吻合。目前超級(jí)顯微外科皮瓣常常同時(shí)應(yīng)用free-style技術(shù)和perforator-to-perforator技術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是：皮瓣切取與受區(qū)血管分離時(shí)間更短，更進(jìn)一步減少了損傷主要血管的風(fēng)險(xiǎn)，需要的皮瓣血管蒂長(zhǎng)度更短，且其成活率與常規(guī)方式相當(dāng)[12]。當(dāng)然，這需要更高超的手術(shù)技術(shù)，其學(xué)習(xí)過(guò)程也更為艱辛[13]。

超級(jí)顯微外科提出后，以前認(rèn)為因管徑太小不能吻合的血管，應(yīng)用超級(jí)顯微外科技術(shù)后可進(jìn)行吻合，因而增加了很多新的皮瓣供區(qū)。組織移植的供區(qū)可根據(jù)受區(qū)需要的組織類型、組織量、相似程度、色澤等進(jìn)行綜合匹配選擇，做到缺什么補(bǔ)什么，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)修復(fù)，達(dá)到更滿意的修復(fù)效果。近年來(lái)超級(jí)顯微外科技術(shù)成功用于股前外側(cè)穿支皮瓣、臍旁皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、脛后動(dòng)脈穿支皮瓣、足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣等的切取與移植[14]。

2.2 再植再造 顯微外科經(jīng)過(guò)幾十年發(fā)展，斷指再植、手指再造已成為顯微外科常規(guī)手術(shù)，超級(jí)顯微外科進(jìn)一步推動(dòng)這類手術(shù)的深入發(fā)展。應(yīng)用超級(jí)顯微外科技術(shù)后，提高了指尖再植、組織塊離斷再植的成功率[1,15]；促進(jìn)部分組織移植再造手術(shù)，如趾甲瓣移植、踇甲瓣移植、帶血運(yùn)的趾間關(guān)節(jié)移植等[16]。

既往外耳再植存在爭(zhēng)論，外耳的主要血供來(lái)源是耳后動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈，耳部血管非常細(xì)小，血管管徑在0.8mm以下；且絕大部分外耳離斷傷為撕脫傷，血管損傷節(jié)段較大，其血管吻合及術(shù)后護(hù)理均存在很大困難[17]。超級(jí)顯微外科出現(xiàn)后，外耳再植的成功率明顯提高[18- 20]。

超級(jí)顯微外科技術(shù)也帶動(dòng)了一些新的再造手術(shù)方式的出現(xiàn)。Chen等[21]應(yīng)用此技術(shù)移植闌尾修復(fù)尿道或聲帶，取得良好效果。作者認(rèn)為，闌尾移植后本身有管道，具有分泌能力，維持管道的自我更新及防止管腔內(nèi)感染；具有一定的運(yùn)動(dòng)能力，維持管道通暢。另外，闌尾切除對(duì)供區(qū)損傷很小。

Gaggl和Shimizu等[22-23]學(xué)者應(yīng)用超級(jí)顯微外科技術(shù)游離移植部分耳廓重建、重建鼻翼缺損，同時(shí)修復(fù)鼻軟骨和皮膚，且外形相似度極高，達(dá)到非常滿意的療效。

超級(jí)顯微外科同樣促進(jìn)周圍神經(jīng)修復(fù)技術(shù)的發(fā)展。有血供的神經(jīng)對(duì)雪旺氏細(xì)胞成活非常重要，而后者是神經(jīng)愈合的重要因素。Koshima等[24]成功采用帶血管的神經(jīng)移植修復(fù)大段神經(jīng)缺損。而對(duì)于末梢周圍缺損，Koshima等[25]則應(yīng)用神經(jīng)束翻轉(zhuǎn)術(shù)(fascicular turnover method)進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)，既恢復(fù)了感覺(jué)，又無(wú)需神經(jīng)移植。

2.3 淋巴回流障礙 淋巴水腫是各種原因?qū)е碌牧馨凸軘嗔鸦颡M窄，淋巴液回流受阻引起肢體的腫脹，常見(jiàn)于腫瘤清掃術(shù)、放療、創(chuàng)傷等術(shù)后。既往常用的治療方法是抽吸引流、加壓包扎、局部結(jié)扎及局部注射硬化劑等。然而這些方法均是補(bǔ)救措施，沒(méi)有從根本上再通淋巴回流，因此效果不理想。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為淋巴管過(guò)于細(xì)小，管腔內(nèi)張力不足，很難進(jìn)行吻合，術(shù)后容易再次堵塞。

隨著超級(jí)顯微外科的出現(xiàn)，0.3mm管徑的淋巴管吻合已經(jīng)不再是難題，通過(guò)淋巴管與靜脈吻合，可以達(dá)到更好的療效，并衍生了不少新的手術(shù)方式[26]。淋巴管-靜脈吻合分流術(shù)(lymphaticovenularanastomosis，LVA)基本方法是將傳出淋巴管與靜脈吻合，使淋巴通過(guò)靜脈回流[27]。對(duì)于淋巴水腫嚴(yán)重的病例，需要行數(shù)個(gè)淋巴管-靜脈吻合分流術(shù)，幫助淋巴分段引流[28]。而對(duì)于惡性腫瘤行清掃的病例，F(xiàn)eldman等[29]采用淋巴顯微預(yù)防治療方法(lymphatic microsurgical preventive healing approach，LYMPHA)，將多根回流淋巴管與一根靜脈端側(cè)吻合，一期預(yù)防腫瘤擴(kuò)大切除后淋巴水腫的發(fā)生。淋巴回流量較小，淋巴管-靜脈吻合分流后容易出現(xiàn)堵塞。為此，Yamamoto等[30]提出了multiple-in-one(MIO)的概念，即將多根淋巴管與一根靜脈的不同分支吻合；既增加回流量，減少靜脈栓塞，又能更充分引流淋巴液。對(duì)于慢性淋巴水腫，F(xiàn)elmerer等[31]則通過(guò)自體淋巴管旁路移植治療難治性阻塞性淋巴水腫，效果良好。

超級(jí)顯微外科在淋巴管疾病的初步應(yīng)用顯示了良好的效果和非常誘人的前景，但目前仍存在問(wèn)題：(1)術(shù)中分離解剖淋巴管需要豐富的經(jīng)驗(yàn)和顯微外科技術(shù)；(2)淋巴管管徑很小，管壁較血管薄，淋巴液回流少、容易堵塞等；(3)術(shù)前、術(shù)中均缺乏非常有效的淋巴管定位輔助手段，對(duì)此近年來(lái)出現(xiàn)了淋巴管吲哚青綠造影技術(shù)[32]。

2.4 血管性疾病 糖尿病常常累及足部的主要?jiǎng)用}，導(dǎo)致血管狹窄或堵塞，引起局部免疫力下降和末梢神經(jīng)炎。在輕微創(chuàng)傷、過(guò)度負(fù)重或行走后出現(xiàn)慢性潰瘍，導(dǎo)致肌腱、骨骼外露甚至骨髓炎等，治療非常棘手。常規(guī)的帶蒂皮瓣或游離皮瓣成活率不高、常出現(xiàn)皮瓣部分壞死[33]。而近期發(fā)現(xiàn)，糖尿病足的主要血管雖然明顯受累，但足部的一些分支血管及穿支常常無(wú)明顯受累，顯微鏡下可見(jiàn)分支血管搏動(dòng)和出血良好[34]。Suh等[35]應(yīng)用超級(jí)顯微外科技術(shù)，進(jìn)行perforator-to-perforator吻合，極大提高了糖尿病足修復(fù)成功率。作者認(rèn)為，對(duì)于存在明顯缺血的糖尿病足，如果局部有供血良好的側(cè)支血管，仍可用超級(jí)顯微外科技術(shù)進(jìn)行穿支對(duì)穿支的吻合。作者報(bào)道皮瓣成活率為92%，而隨訪中肢體保肢率達(dá)88%。這一技術(shù)也適用于部分動(dòng)脈硬化性疾病。

3 超級(jí)顯微外科的優(yōu)缺點(diǎn)

超級(jí)顯微外科是顯微外科向縱深發(fā)展的結(jié)果，與常規(guī)顯微外科比較，有其非常鮮明的特點(diǎn)，存在明顯的優(yōu)點(diǎn)與不足。其優(yōu)點(diǎn)有：(1)在皮瓣或組織移植時(shí)，無(wú)需切取周圍的肌肉、神經(jīng)和主干血管，供區(qū)損傷更小，恢復(fù)更快；(2)無(wú)需暴露受區(qū)主干血管，進(jìn)一步減少受區(qū)損害和對(duì)受區(qū)血供的影響；(3)基于free-style技術(shù)、perforator-to-perforator吻合技術(shù)的組織移植手術(shù)時(shí)間更短、出血更少，且組織利用更高更合理；(4)進(jìn)一步深化了普通顯微外科，推動(dòng)指尖再植、部分組織離斷再植、部分足趾移植再造等技術(shù)的發(fā)展；(5)發(fā)展了很多新的手術(shù)方式，如淋巴管-靜脈吻合分流、闌尾移植、部分耳廓移植等，為顯微外科提供了更為廣闊的舞臺(tái)。

超級(jí)顯微外科的不足有：(1)吻合的血管或神經(jīng)細(xì)小，技術(shù)要求高，需要花費(fèi)更長(zhǎng)時(shí)間練習(xí)才能掌握；(2)超級(jí)顯微外科需要更為精密的顯微鏡、顯微外科手術(shù)器械及更細(xì)的針線，較以往設(shè)備更容易損壞；(3)目前所有的輔助手段均很難完全準(zhǔn)確定位穿支、淋巴管等；(4)沒(méi)有條件下盲目開(kāi)展超級(jí)顯微外科手術(shù)，可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和組織移植壞死率。

4 結(jié)語(yǔ)

超級(jí)顯微外科從更為微觀的角度促進(jìn)顯微外科的延伸和發(fā)展，拓展了顯微外科的適應(yīng)證和應(yīng)用范圍。在其引領(lǐng)下不僅出現(xiàn)了很多新的手術(shù)方式，更衍生出“供區(qū)受區(qū)最小損害、組織最大利用及精準(zhǔn)修復(fù)”的新理念。誠(chéng)然，超級(jí)顯微外科還在發(fā)展的初期，仍有很多問(wèn)題需要深入研究，目前普及率還很低。但是超級(jí)顯微外科是新趨勢(shì)，在不久的未來(lái)將引領(lǐng)顯微外科的發(fā)展。

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(本文編輯： 黃利萍)

An introduction to supermicrosurgery

HEXiao-qing,XUYong-qing

(Department of Orthopedic Surgery,Kunming General Hospital of Chengdu Military Command,Kunming 650032,China)

Supermicrosurgery is the new development of microsurgery,which may lead to a more microscopic world. Hence it gives rise to many new surgical methods and techniques,develops several new concepts,and is new trends of microsurgery. This article will mainly focus on supermicrosurgery in three aspects: concept,advances,and advantages and disadvantages,hoping to provide readers a clear knowledge of supermicrosurgery.

microsurgery； vessel； flap； transplantation

1009-4237(2017)01-0001-04

全軍后勤科研計(jì)劃重大專項(xiàng)(AWS14C003)；全軍后勤科研計(jì)劃面上項(xiàng)目(CCD14J003)

650032 昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所

徐永清，E-mail:xuyongqingkm@163.net

R 616.2

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.001

2016-08-16)